针灸歌赋指导下针刺联合逍遥蒌贝散治疗囊性乳腺增生的临床研究
乳腺囊性增生症是临床常见的乳腺疾病, 其主要发病机制是由于乳腺小叶导管不断扩张形成囊肿从而引发的病变[1]。其表现为乳房肿块并发反复疼痛, 且有一定的癌变倾向, 严重影响女性健康[2]。针灸歌赋既有针灸基础部分, 又有针灸临床部分。其中针灸临床歌赋多半是临床实践经验的总结, 反映了针灸临床发展水平, 有较强的针对性。本研究旨在探讨以针灸歌赋为指导的针刺结合中药治疗囊性乳腺增生症的临床疗效, 分析其临床应用价值, 笔者现将2016年9月—2017年6月期间接受治疗的46例患者的相关研究报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
按照纳入标准选取46例, 年龄在25～50岁, 于我院 (山西中药大学第三中医院国医堂门诊) 就诊的乳腺囊性增生患者, 按随机数字表法随机分为两组 (治疗组和对照组) 。治疗组23例, 25～30岁6例, 30～40岁12例, 40～50岁5例;病程最短者2年, 最长者8年。对照组23例, 25～30岁4例, 30～40岁13例, 40～50岁6例;病程最短者2年, 最长者6年。两组患者一般资料比较均无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 诊断标准
参照中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]。主要表现为:双侧或单侧乳房有不同程度的疼痛, 疼痛性质表现为胀痛、刺痛、隐痛等, 严重者可有放射感 (腋下、肩背部) , 连续疼痛3个月或间断半年不缓解;单侧或双侧乳房有单发或多发肿块 (大小不一、形态多样) , 肿块可分散于整个乳房, 与皮肤或深部组织不粘连, 与周围组织界限不清, 推之可动, 触痛明显;疼痛与肿块可随月经及情绪变化消长, 少数患者可有乳头溢液或瘙痒。
1.3 纳入标准
(1) 符合以上诊断标准; (2) 年龄在25～50岁的女性。
1.4 排除标准
(1) 乳腺炎, 单纯性乳痛及乳腺癌患者; (2) 严重疾患或精神病患者; (3) 妊娠期、哺乳期、严重月经期紊乱及功能性子宫出血妇女; (4) 不积极配合者; (5) 近期服用激素者。
1.5 治疗方法
1.5.1 治疗组
1.5.1. 1 针刺治疗
选穴:会阴、列缺、太渊、足三里、肩井;操作:先针会阴穴, 嘱患者侧卧位, 屈膝, 使会阴部位充分暴露, 术者坐于患者右侧, 消毒双手及会阴穴, 取0.35 mm×75 mm毫针直刺50～75 mm, 平补平泻, 患者感酸胀或针感行致小腹部后嘱其带针平躺, 而后针列缺、太渊、足三里、肩井, 采用0.30 mm×40 mm毫针常规针刺。会阴穴1次/周, 余穴3次/周, 连续治疗3个月经周期。
1.5.1. 2 逍遥蒌贝散
柴胡、贝母、白术各9 g, 生牡蛎15 g, 白芍、茯苓、当归各9 g, 瓜蒌15 g, 半夏、南星、山慈姑各9 g[4], 水煎服, 取汁200 m L, 日1剂, 早晚分服, 连续治疗3个月经周期。
1.5.2 对照组
口服乳癖消片 (辽宁好护士药业有限责任公司, 国药准字号:Z210218323) , 每日3次, 每次6片, 连续服用3个月经周期。
1.6 观察指标及评价标准
1.6.1 观察指标
两组患者的临床疗效, 治疗前后乳房胀痛评分及乳腺彩超观察乳房肿块直径大小。
1.6.2 评价标准
1.6.2. 1 疗效评价标准
治愈:无触及肿块且疼痛感, 影像学检查为阴性;有效:触及疼痛感有明显缓解且肿块有明显缩小, 影像学检查提示肿块缩小程度减小为原肿块的1/2;无效:肿块及疼痛未有变化[5]。对两组患者进行至少3个月的随访。
1.6.2. 2 乳房胀痛评价标准
9分:无自发性或触碰性疼痛;6分:无自发性疼痛, 但触压疼痛;3分:自发性疼痛, 经期加剧, 但不影响正常生活;0分:自发性连续疼痛, 影响正常生活[6]。
1.6.2. 3 通过乳房肿块直径评价标准
(以最大直径d为标准) :9分:肿块d>5 cm;6分:肿块d 2.1～5 cm;3分:肿块d≤2 cm[6]。
1.7 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件, 计量资料用表示, 用t检验, 计数资料用率表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效比较
两组方案疗效比较, 治疗组总有效率为91.3%, 对照组总有效率为73.9%, 治疗组明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
表1 两组患者的临床疗效对比
注:与对照组比较, *P<0.05。
2.2 治疗前后乳房疼痛评分比较
两组患者在治疗前乳房疼痛评分无明显差别, 经不同方案治疗后, 治疗组的乳房疼痛评分明显高于对照组 (P<0.05) 。见表2。
表2 两组患者治疗前后乳房疼痛评分比较
注:与对照组比较, *P<0.05。
2.3 治疗前后肿块直径评分比较
两组患者在治疗后1、3个月的肿块直径较治疗前均下降程度明显 (P<0.05) , 组间比较治疗组的乳房肿块直径较对照组有明显下降 (P<0.05) 。见表3。
表3 两组患者治疗前后肿块直径评分比较
注:与治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05。
3 经典案例
常某, 女, 45岁。2016年9月20日就诊。双侧乳腺结节2年余, 右侧肿胀、压痛2月, 加重半月余。最初仅经期前肿胀疼痛, 经后缓解, 后疼痛逐渐加重, 有肿块。乳腺彩超示:右乳多发结节 (BI-RADS3) , 较大位于9点距乳头约0.6 cm处, 为实性高回声, 大小约1.9 cm×1.0 cm, 边界清, 形态规则。右乳10点可见一囊性小结节, 大小约0.5 cm×0.5 cm。查其触痛明显, 质韧, 边界清, 推之可移。经期紊乱, 经血量多, 持续时间长, 色正常, 纳呆, 畏寒。舌淡苔白, 脉数。
根据患者病史及症状, 结合舌脉, 证属脾肾阳虚、冲任失调。予以主穴会阴、列缺、太渊、足三里、肩井;因其经期紊乱、量多、时长配以血海、三阴交、地机;再配以太白、公孙;口服中药逍遥蒌贝散治疗。二诊时, 右侧结节疼痛有减, 触摸觉小。1个疗程后症状缓解, 2个疗程后彩超报告示:右乳8～10点位乳晕处腺体深层可见0.73 cm×1.78 cm低回声结节, 边界清, 形态规则。肿块明显缩小, 嘱患者中药继续服用, 3个疗程后痊愈, 随访3个月未复发。
4 讨论
乳腺囊性增生是乳腺增生病的一种, 而乳腺增生病又被称为乳腺结构不良症, 以乳房疼痛 (周期性) 及界限不清楚的片状或条索状肿块为主症[7]。乳腺增生病包括乳腺单纯性增生和病理性增生, 前者属生理变化的范围, 通常在没有治疗的情况下是可以自行消退的, 不会影响生活;后者属病理变化, 若没有及时治疗则有癌前病变可能。
现代医学认为, 乳腺囊性增生的发生与内分泌紊乱有直接关系, 特别是雌激素分泌异常。雌激素失去孕激素的节制作用而增加, 从而导致雌孕激素水平失衡, 过度刺激乳腺导管及周围纤维组织, 引发乳腺实质的增生和复旧不完全, 乳腺导管上皮细胞和纤维组织过度增生而形成囊肿[8]。中医学则把囊性乳腺增生归属于“乳癖”“乳中结核”的范畴。根据《外科活人定本》和《疡科心得集》可以发现, 乳腺囊性增生的基本病机为肝失疏泄、脾失健运, 气滞痰凝血瘀为发病之标, 肾精亏损、冲任失调为发病之本。
与临床相关的针灸歌赋是历代针灸临床大家宝贵经验的高度概括和总结, 用穴精简, 尤其是其中显示的对腧穴特异性的精确认识更值得后人学习。针刺治疗的主要作用在于疏通经络、调畅气血。《席弘赋》中记载:“气刺两乳求太渊, 未应之时泻列缺”, 清代佚名《凌门传授铜人指穴·八法八穴歌》记载:“心胸股疼饮噎……列缺乳痈多散”, 太渊亦为治疗乳腺疾病的要穴。会阴穴是任脉的第一穴, 任、督、冲三脉皆起于胞中而出于会阴, 为“一源三岐”之处, 针刺会阴可一穴贯三经, 主治作用广泛。任脉为“阴脉之海”, 督脉为“阳脉之海”, 冲脉为“十二经之海”, 又为“血海”。《会元针灸学》进一步解释为:“三阴之气会于阴窍而至胞中, 生一阳而行督脉。三阴之气并而任脉生。督任合而化冲脉。督脉督诸阳气强精益肾, 助三焦而补脑;任脉绕诸阴之血而为经;冲脉贯营而通卫, 皆从阴窍出入, 又系任脉之络, 故名会阴。”由此可见, 会阴穴具有独有的燮理阴阳、调和气血的卓效, 非他穴可比。在《针灸大成》中主要治疗前后二阴多汗, 甚至延及两股;龟头痛;男子尿道灼热;肛瘘长期不愈而至的前后阴相同;女子经水不通, 阴门肿痛。《针灸甲乙经》记载:“实则腹皮疼痛, 虚则瘙痒”, 又对该穴的治疗进行了补充。但临床上, 因为其特殊的定位 (位居前后二阴之间) , 使用较少。临床过程中, 笔者发现有些患者针刺一次即痛止且肿块变软变小之效;足三里穴为调理气血之要穴, 为胃经之合穴, 胃腑之下合穴, 而女性乳房属胃, 冲任脉过两乳之间, 其络散于两乳, 其下极连于“命门”为“血海”, 亦为“十二经之海”。乳房的正常生理功能需脾胃吸收水谷精微和肝藏之血, 通过肝之疏泄, 冲任之血的渗灌和元气的温煦, 泌乳正常[9]。肩井穴具有疏导肝胆郁结之气的作用。诸穴同用, 可达疏通气机、调理气血之功, 气血通则肿消结散。
逍遥蒌贝散乃赵尚华教授在《太平惠民和剂局方》一书卷九当中首载的逍遥散基础上与其多年的临床经验相结合自拟而成[4]。方中柴胡疏肝解郁;当归、白芍养血柔肝, 肝得条达, 气顺则痰消;白术、茯苓健脾祛湿, 使运化有权, 则杜绝生痰之源;瓜蒌、贝母、半夏、南星散结化痰;牡蛎、慈菇软坚散结, 共奏疏肝理气、化痰散结之功。导师王荣临床上将针刺与中药治疗相结合治疗乳腺囊性增生症, 效果显著。
本研究通过对治疗组采用针灸联合逍遥蒌贝散治疗, 与采用乳癖消片治疗相比。两组患者治疗第1、3个月时在乳房肿块直径对比中均明显下降 (P<0.05) ;压痛对比中, 治疗组评分显著好于对照组 (P<0.05) , 对照组和治疗组临床疗效对比中的有效率分别为73.9%和91.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上, 针灸联合逍遥蒌贝散治疗乳腺增生临床疗效确切, 可有效改善患者症状, 缓解病痛, 值得推广和研究。
来源：针灸临床杂志 作者：张月月 王荣