针刺在乳腺疾病中的临床研究进展
乳腺疾病是育龄期女性最常见的疾病之一, 患病率为68.3%[1], 若不及时诊治对患者的心理和生活质量造成严重的影响[2]。对于乳腺疾病, 早发现、早诊断、早治疗能取得较好的治疗效果, 但有些疾病不能单靠西医治疗手段治愈, 需要中医治疗手段的干预。中医理论认为女性乳头属肝、乳房属胃, 乳腺疾病多郁多虚, 治法为疏肝解郁、疏通气血、调摄冲任。针刺疗法常被用作中医传统外治方法之一, 具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用。近年来大量临床研究发现, 针灸对于改善乳腺疾病症状方面具有较好的疗效。本文综述近5年针刺治疗乳腺疾病的文献, 以乳腺增生症、乳腺炎、乳腺癌术后并发症中的应用最为广泛, 从疾病现状、病因病机、临床疗效3个方面总结针刺在乳腺疾病临床中的应用, 为临床防治乳腺疾病提供更多的科学依据。
乳腺增生症
1.疾病现状及病因病机
乳腺增生症是乳腺正常发育和退化过程失常导致的一种良性乳腺疾病 (benign breast disease, BBD) [3], 乳腺增生症多发生于30～50岁女性[4], 本质上是由于乳腺主质和间质不同程度的增生及复旧不全所致的乳腺正常结构紊乱。在欧美等国家, 约30%以上的女性存在不同程度的乳腺增生症。近年来, 随着普查的不断深入, 我国城市妇女乳腺增生症的平均发病率为37.3%, 其中部分城市甚至高达50%[5]。2016年乳腺增生症诊治专家共识[6,7]认为, 内分泌功能紊乱是其主要致病原因。包括: (1) 雌、孕激素比例失调, 使乳腺实质增生过度和复旧不全; (2) 乳腺性激素受体的质和量异常, 使乳腺各部分增生程度参差不齐; (3) 催乳素升高, 影响乳腺生长、发育和泌乳功能, 同时影响下丘脑-垂体-性腺轴功能。
中医理论认为本病病机是冲任失调、气滞痰凝。宋代《圣济总录》论述“以冲任二经, 上为乳汁, 下为月水”。可见乳房与冲任的密切关系。王肯堂《证治准绳》:“忧怒郁遏, 时日积累, 脾气消阻, 肝气横逆, 遂成隐核”。阐明了该病多因忧思恼怒损伤肝脾, 郁结而成。李政[8]将本病分为四型: (1) 肝气郁结型:以清肝解郁为原则; (2) 肝郁脾虚型:以疏肝健脾, 养血化痰为原则; (3) 气血痰凝型:以理气化瘀, 活血散结为原则; (4) 冲任失调型:以养血活血为主兼顾滋补肝肾为原则。
2.临床疗效
魏凌波等[9]针对1911年1月至2012年11月与针刺治疗乳腺增生症相关的文献进行了统计分析, 总结了使用率排在前10位的穴位 (包括膻中、乳根、屋翳、期门、肝俞、天宗、肩井、合谷、足三里、太冲) 。其中胃肝经的穴位应用最多。而从西医的角度来看, 膻中、乳根、屋翳、肝俞、期门、天宗这几个穴位分布在乳腺或接近乳腺的神经节段支配区内, 为针刺疗法治疗乳腺增生症的取穴提供了解剖学基础[10]。
范晓露[11]报道, 临床治疗乳腺增生多采用肝、胆、脾、胃、肾经穴位, 用辨证取穴及局部取穴相结合的方式。王亚芳等[12]报道用下补上泻针刺法治疗乳腺增生症, 纳入患者62例, 随机分为两组, 均选用膻中、中脘、气海、关元、太溪 (双) 、太冲 (双) 。观察组:膻中、中脘, 开阖捻转泻法;气海、关元, 平补平泻法;太溪、太冲, 开阖捻转补法。对照组:各穴位均采用平补平泻法操作。参照石学敏院士针刺手法量学[13], 补法:捻转角度<90°、捻转频率>120次/min;平补平泻法:捻转角度90°～180°, 捻转频率60～120次/min;泻法:捻转角度在>180°, 捻转频率50～60次/min。治疗3个疗程后, 观察组治疗总有效率90.3%, 显著高于对照组的64.5% (P<0.05) 。王旭等[14]报道针刺腋下到肘窝区域反应点治疗乳腺增生病28例, 找到豆粒状反应点或者压痛点, 选2～5处进行针刺, 留针30min, 每10min进行提插捻转平补平泻手法1次。每日治疗1次, 连续治疗3d, 治疗后2个月随访, 结果表明治疗后以及随访时患者乳房疼痛评分、肿块硬度评分、肿块范围评分、肿块大小评分均显著低于治疗前 (P<0.01) 。孟丹等[15]检索2000年至2015年中国知网关于针灸治疗乳腺增生症的临床研究文献, 选择符合要求的21篇随机对照试验文献进行Meta分析, 结论表明针药结合、针灸治疗方式的总有效率均优于单纯药物治疗 (P<0.05) 。
乳腺炎
1.哺乳期乳腺炎
1.1疾病现状及病因病机 哺乳期乳腺炎是在产后乳房发生的急性炎症, 多见于产后3～4周妇女, 易反复发作。其发生的病因病机在于肝郁胃热, 乳汁郁滞;又因乳头皲裂、哺乳不当, 乳头不净等因素导致毒邪乘虚入侵, 乳络闭阻, 郁而化热, 积脓成痈。
1.2临床疗效 针灸治疗急性乳腺炎始见于20世纪50年代初。周友龙[16]报道针刺治疗急性乳腺炎88例, 治疗组取穴足三里、乳根 (患侧) 、少泽 (患侧) 、膈俞, 留针时间10～15min, 每日1次;对照组用5%葡萄糖注射液500mL加青霉素400万U, 每日上下午各静滴1次, 连续用药1周。两组痊愈率分别为95.4%、40.0%, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。郭铁砚等[17]采用毫针针刺尺泽穴治疗急性乳腺炎220例, 以50mm毫针缓缓刺入, 轻微捻转得气后, 行紧提慢按之泻法。即右手拇指持针, 吸气时拇指向前捻转, 同时将针缓慢插入;呼气时拇指向后捻转, 同时将针快速提起, 每次提插深度约30mm, 提插速度、方向、深度均要一致。每次行针10～20min, 1次/d, 连续治疗9d, 治愈率为87.3%。郭明明等[18]采用单纯针刺通乳穴 (循手厥阴心包经, 腕横纹至肘横纹之间, 分3等份, 上1/3与中1/3交界处中点) 、阿是穴 (循手厥阴心包经内关至肘横纹之间按压最痛点) 治疗哺乳期早期急性乳腺炎48例, 每日针刺2次, 留针30min/次, 7d后评定疗效, 总有效率为79.17%。
2.非哺乳期乳腺炎
2.1疾病现状及病因病机
非哺乳期乳腺炎又被称为慢性乳腺炎, 是一种有别于哺乳期急性乳腺炎的疾病, 由Ewing于1925年首先提出[19], 其病因不清, 临床症状不典型, 且种类繁多, 病程往往较长, 又容易复发, 治疗较为困难[20]。非哺乳期乳腺炎在婴儿、青年、老年均可发生, 约占所有良性乳腺疾病的5%, 发病率却逐年增高。中医理论认为其病因病机是: (1) 先天不足; (2) 营卫不通、气血失和; (3) 冲任失调; (4) 七情内伤; (5) 外感邪实; (6) 经络传导紊乱。
2.2临床疗效
张洲伟[21]报道, 针灸联合自拟清乳消痈汤治疗非哺乳期乳腺炎86例, 随机分为治疗组及对照组各43例, 治疗组采用针灸联合自拟清乳消痈汤治疗, 对照组采用自拟清乳消痈汤治疗。针刺采用施捻转泻法, 捻转角度为360°, 捻转频率为60次/min。治疗组和对照组有效率分别为86.0%、67.4%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。冯福盈等[22]研究非哺乳期乳腺炎60例, 随机分为温针组 (阿是穴、中脘穴、双侧天枢穴、关元穴、双侧足三里穴、双侧太冲) 及西药组, 每组各30例, 治疗3个疗程后, 总有效率分别为93.3%、83.3%, 两组之间有明显差异 (P<0.05) 。肖道梅等[23]研究针灸为主配合护理治疗浆细胞性乳腺炎35例, 采用温针针刺阿是穴 (即乳房肿块、硬结处, 视肿块大小决定针数, 针间距约1cm) 、中脘、天枢、气海及双侧足三里穴。针体与乳房弧面垂直并抵达肿块结节内部, 不提插捻转, 在针柄上插入长2～3cm艾条施灸。每次灸3壮, 每日治疗1次, 5次为1个疗程。治疗12个疗程后, 观察治愈率为71.4%。
乳腺癌术后并发症
1.乳腺癌术后化疗引起的并发症
1.1疾病现状及病因病机 骨髓抑制和胃肠道症状是乳腺癌化疗患者常见的不良反应, 是影响化疗能否顺利进行的关键因素。骨髓抑制分为Ⅰ～Ⅳ度, 目前常用的处理方法:Ⅰ度骨髓抑制, 常用利血生、鲨肝醇等口服药物治疗;Ⅱ度及以上的骨髓抑制则需皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 。G-CSF价格昂贵, 且在应用期间患者常伴有肌肉痛和骨痛等不良反应, 给患者带来一定影响。
胃肠道症状最常见的是恶心呕吐, 《肿瘤患者止吐药应用指南》指出蒽环类联合环磷酰胺方案化疗药物为高致吐风险药物, 推荐联合应用5-羟色胺 (5-hydroxytryptamine, 5-HT) 3受体括抗剂、地塞米松和神经激肽 (neurokinin1, NK1) 受体拮抗剂。而目前临床上主要通过5-HT3受体拮抗剂+地塞米松抑制呕吐, 对急性呕吐有一定的疗效, 但仍有约30%急性呕吐和50%延迟性呕吐尚未得到有效的控制。目前临床实践证明, 针刺在治疗上对以上症状有一定临床疗效。
化疗药物属于大毒之药, 性偏而药烈, 进入人体后会耗伤气血, 扰乱阴阳平衡, 主要导致脾肾阳虚、肺脾气虚及肝郁血瘀。中医理论认为, 肾为先天之本, 肾藏精, 精化气血;脾为后天之本, 气血生化之源。若脾肾亏损, 则精微不化, 气血不生, 表现为乏力、头晕, 这些均为白细胞减少的临床表现。
化疗引起的呕吐, 主要是由于药物直接损伤脾胃。化疗引起脾胃功能受损, 脾失健运, 易致肝失疏泄, 致精神抑郁、纳呆腹胀;脾肾亏虚, 生化乏源, 气血不足, 从而出现恶心呕吐的症状。
1.2临床疗效 胡高武等[24], 选择乳腺癌术后采用TAC化疗方案 (多西他赛+阿霉素+环磷酰胺) 并首次出现白细胞减少症患者60例, 随机分为对照组和观察组各30例。对照组予常规西医治疗, 观察组采用常规西医治疗+针刺治疗, 双侧取穴为足三里、三阴交、血海、肾俞, 采用捻转补法, 即捻转幅度<90°, 捻转频率为120～160次/min, 施术1min。治疗后两组白细胞及中性粒细胞计数比较和升白疗效比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。朱冬兰等[25]选取78例乳腺癌化疗后初发白细胞减少患者, 随机分为对照组 (39例) 和治疗组 (39例) , 对照组单用升白药, 治疗组采用针刺法联合升白药, 治疗组总有效率为95.0%, 对照组总有效率为89.5%, 治疗组疗效优于对照组 (P<0.05) , 并且治疗组在改善纳差、周身乏力、面色白或萎黄、少气懒言等方面优于对照组 (P<0.05) 。
何佩珊等[26]通过前瞻性随机对照的研究方法收集患者64例, 分为治疗组32例 (“老十针”+基础药物治疗) 和对照组32例 (假穴浅刺+基础药物治疗) , 评价第0、1、3天的恶心呕吐程度, 评价标准以美国国立癌症研究院通用毒性标准药物毒副作用评价标准为准。结果显示两组第0天差异无统计学意义, 治疗组化疗第1天和第3天缓解程度均优于对照组 (P<0.05) 。
2.乳腺癌术后淋巴水肿
2.1疾病现状及病因病机
乳腺癌术后上肢淋巴水肿属于中医学“溢饮”“水肿”范畴, 因术中创伤, 损伤脉络, 导致气血运行不畅, 脉络瘀阻;同时, 正气亏虚, 脾虚不能运化水湿, 水湿溢于肌肤, 引起肿胀。乳腺癌术后上肢淋巴水肿是一种不可治愈的病态, 目前西医对此尚无有效的治疗方法, 而中医外治的特点与优势越来越受到人们的重视。
2.2临床疗效
赵辉等[27]将92例患者随机分为针灸治疗组 (46例) 和常规手法按摩组 (46例) , 针灸治疗组选取阿是穴、肩髃、肩髎、合谷、足三里、太冲穴, 每次20min, 每周5次, 3周为1个疗程, 治疗3个疗程后评价疗效。以治疗后患侧与健侧肘关节周径差值较治疗前减少的程度为指标, 结果针灸治疗组有效率 (减少≥25%) 91.30%, 显效率 (减少≥50%) 60.90%, 均明显高于对照组 (P<0.05) 。陈军等[28]报道针刺疗法治疗乳腺癌术后上肢水肿28例, 随机分为治疗组与对照组。治疗组取穴为肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、曲池、外关、合谷、阴陵泉、三阴交、阿是穴, 行捻转泻法, 捻转角度为360°, 捻转频率为60次/min, 留针30min, 每日1次, 10次为1个疗程, 间歇2d后继续下个疗程, 2个疗程后评价其疗效。对照组口服利尿剂呋塞米片20mg, 螺内酯片40mg, 每日1次。有效指数 (%) = (治疗前患肢臂围-治疗后患肢臂围) / (治疗前患肢臂围-治疗前健肢臂围) ×100%。结果表明治疗组总有效率 (有效指数>10%) 为85.7%, 对照组总有效率 (有效指数>10%) 为35.7%, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。
小结
近5年来的临床研究发现, 在乳腺疾病综合治疗中, 针刺可改善乳腺疾病患者相关临床症状、提高生活质量。但其临床研究质量仍有不足, 比如样本量小、缺乏多中心临床试验、设计不合理、未形成规范统一的针刺手法等。本文创新点是首次从疾病现状、病因病机、临床疗效三大方面, 系统性总结针刺在乳腺疾病临床中的应用。
随着乳腺疾病防治研究工作的不断进展, 今后应该扩大样本量、开展多中心随机对照试验、探索合理试验设计, 为针刺治疗乳腺疾病提供更多的循证医学证据。针灸疗法将在乳腺疾病综合治疗中发挥重要作用, 展示出广阔的发展前景。
来源：中华中医药杂志 作者：范浩 王天琪 杨静雯 王雪蕊 邵佳凯 王宇 刘存志