《伤寒杂病论》癥瘕积聚的辨治特色探析
癥瘕积聚是中医学的主要病证之一， 是指腹内 结块， 伴有或胀、 或痛、 或满、 或异常出血的一类病 证的统称 [1] 。 中医有关癥瘕积聚的记载最早见于《黄 帝内经》 ， 如《灵枢·五变》曰： “皮肤薄而不泽， 肉 不坚而淖泽， 如此则肠胃恶， 恶则邪气留止， 积聚乃 伤。 脾胃之间， 寒温不次， 邪气稍至， 蓄积留止， 大 聚乃起” 。 《难经》亦有对癥瘕积聚的论述， 如《难 经· 五十五难》 曰： “积者， 阴气也， 其始发有常处， 其 痛不离其部， 上下有所终始， 左右有所穷处； 聚者， 阳气也， 其始发无根本， 上下无所留止， 其痛无常处， 谓之聚” ， “癥者有形可征， 固定不移， 痛有定处； 瘕 者假聚成形， 聚散无常， 痛无定处” 。 而对于癥瘕积 聚的治疗方法， 《素问· 至真要大论》 则提出了 “坚者 削之” 、 “结者散之， 留者攻之” 的治疗原则。
张仲景在继承 《黄帝内经》 《难经》有关癥瘕积 聚论述的基础上， 对癥瘕积聚的具体证治有了进一 步的认识， 在 《伤寒杂病论》 中对癥瘕积聚的病因病 机、 临床表现、 辨治思路等方面都提出来自己独到的 见解， 对后世产生了深远的影响， 至今在临床上仍有 积极的指导作用。 笔者旨在对《伤寒杂病论》辨治癥 瘕积聚的学术思想进行进一步的探析， 以期为临床 辨治癥瘕积聚提供可行的思路和方法。
《伤寒杂病论》中有关癥瘕积聚的论述
《伤寒杂病论》中有关癥瘕积聚的内容散见于 《伤寒论》 《金匮要略》 相关条文中， 《伤寒论》 《金 匮要略》中提到的与癥瘕积聚相关的病证有称之为 “脏 （藏）结” 的， 有称之为 “癥瘕” 或 “癥” 的， 有称 之为 “积” 和 “聚” 的。 如， “脏（藏）结” 可见于《伤 寒论》第129条： “何谓藏结？ 答曰： 如结胸状， 饮食如 故， 时时下利， 寸脉浮， 关脉小细沉紧， 名曰藏结。 舌 上白胎滑者， 难治” [2] 。 《伤寒论》第130条： “藏结无 阳证， 不往来寒热， 其人反静， 舌上胎滑者， 不可攻 也” [2] 。 《伤寒论》第167条： “病胁下素有痞， 连在脐 旁， 痛引少腹入阴筋者， 此名藏结， 死” [2] 。 由此可知， 脏（藏）结以胁下或腹部出现肿块、 疼痛为主症， 可 伴有神疲乏力、 恶寒下利、 苔白滑、 寸脉浮、 关脉细 小沉紧等症， 证属本虚标实 [3] 。
“癥瘕” 可见于《金匮要略· 妇人妊娠病脉证并 治》中 “妇人宿有癥病， 经断末及三月， 而得漏下不 止， 胎动在脐上者， 为癥痼害。 妊娠六月动者， 前三月 经水利时， 胎也。 下血者， 后断三月衃也。 所以血不止 者， 其癥不去故也， 当下其癥， 桂枝茯苓丸主之” [4] 。
《金匮要略·疟病脉证并治》 言： “病疟以月一日发， 当以十五日愈。 设不差， 当月尽解。 如其不差， 当云 何？ 师曰： 此结为癥瘕， 名曰疟母， 急治之， 宜鳖甲煎 丸” [4] 。 从文中可见， 此处癥瘕指肝脾肿大或妇科腹 部盆腔肿瘤一类疾病， 其病机与瘀血痰浊、 气机阻滞 密切相关。
“积聚”可见于《金匮要略·五脏风寒积聚病 脉证并治第十一》 中 “积者， 脏病也， 终不移； 聚者， 腑病也， 发作有时， 展转痛移， 为可治” [4] 。这一条 张仲景提出了积聚的辨证要点及预后， 此说与《难 经· 五十五难》 之论颇有异曲同工之妙， 即积病属阴， 病在脏， 肿块固定不移， 痛有定处， 预后差； 聚病属 阳， 病在腑， 肿块或聚或散， 痛无定处， 预后较好。 总之， 张仲景在 《伤寒杂病论》 中对癥瘕积聚的 论述主要体现在两个方面： 一是论述了癥瘕积聚的 病因病机， 为正虚邪实、 气滞血瘀； 二是总结了癥瘕 积聚的临床特征， 是腹部可触及肿块， 伴有疼痛症 状， 并进一步阐明了积与聚的临床鉴别要点， 前者肿 块疼痛固定不移， 后者肿块疼痛或聚或散。
《伤寒杂病论》中癥瘕积聚的辨治思想
1. 本虚标实， 辨证施治 张仲景认为， 脏结多由 脏虚阳衰， 阴寒深结于脏发展而成。 证属正虚邪实之 候， 正虚涉及五脏六腑、 阴阳气血， 而以脏气虚衰为 主； 邪实则为寒邪凝聚、 气血郁滞、 瘀血阻滞。 其病 位以下焦肝肾为主， 涉及心、 肺、 脾、 胃等多个脏腑， 从而导致病情加剧复杂多变。 体征为胸胁硬满疼 痛， 尚能饮食， 或食欲不振， 时时下利， 甚则胁下有痞 块， 连在脐旁， 痛引少腹及阴部， 舌苔白滑、 寸脉浮而 无力， 关脉小细沉紧等 [3] 。
“癥属血病， 瘕属气病” ， 张仲景认为癥瘕的主 要病因病机为正气不足、 瘀血内结、 气血衰少。 中医 认为， 气为血之帅， 血为气之母， 气行则血行， 气滞则 血行不畅而成瘀。 气滞血瘀， 瘀滞不通， 不通则痛， 日 久而成癥积。 气聚血凝， 积而成块。 癥瘕积聚日久， 损伤正气。 总之， 癥瘕积聚的基本病机以正气亏虚为 本， 瘀血内结为标， 临床须明辨虚实， 辨证施治 [5] 。
2. 痰瘀并治， 扶正祛邪 张仲景认为癥瘕积聚 多为痰瘀互结所致， 故治疗时常痰瘀并治 [5] 。 常用的 化痰中药在鳖甲煎丸中应用的有半夏、 厚朴、 石韦、 瞿麦、 桂枝、 射干等； 桂枝茯苓丸中应用的有茯苓、 桂枝等。 尤其是桂枝一药在鳖甲煎丸、 桂枝茯苓丸两 方中都有应用， 桂枝虽然没有直接化痰的功效， 但中 医认为： “痰为阴邪， 非温不化” [6] 。 张仲景治疗癥瘕 积聚常用的活血化瘀中药有牡丹皮、 桃仁、 芍药、 大 黄等。 化痰中药与活血化瘀中药配伍同用， 是张仲景 治疗癥瘕积聚的常用方法。
张仲景认为， 癥瘕积聚病理特点为虚实夹杂、 虚多于实， 故在治疗时扶正祛邪并举， 扶正时兼以祛 邪， 攻邪之时不忘扶正， 始终注重顾护正气 [5] 。 张仲 景治疗癥瘕积聚应用活血化瘀化痰中药祛邪时， 常 常配伍扶助正气之中药， 以 “祛瘀不伤正， 扶正不留 瘀” 。 张仲景还指出， 癥病多为久病迁延， 且病情顽 固缠绵难治， 故临床治疗须从长计议； 久病多虚， 虚 则正气不足抗邪无力， 因此， 攻邪时顾护正气是非常 必要的。 张仲景治疗癥瘕积聚常用的扶正中药有人 参、 阿胶、 芍药、 茯苓、 鳖甲等。 旨在攻邪时不忘应用 益气健脾之品以扶正， 谨守病机， 照顾全局。
3. 攻补兼施， 中病即止 从张仲景治疗疟母 “急 治之下， 宜鳖甲煎丸” [4] 可知， 疟母一病未成之前本 以正虚为主， 疟母既成之后， 则正虚邪实、 瘀痰互结 成为其病机关键。 “急治之” 意在 “乘其未集而击之 也” ， 以雷霆手段截断病情。 鳖甲煎丸全方中药虽有 23味之多， 但组方严谨， 寒热并用， 攻补兼施， 共奏 行气化瘀、 除痰消癥之效， 也是临床治疗其它癥积之 有效良方。 又如张仲景治疗妇人素有癥病之 “妇人 宿有癥病……为癥痼害……其癥不去故也， 当下其 癥， 桂枝茯苓丸主之” ， 可知妇人之癥积内阻， 导致 阴血不能归经， 漏下不止， 须当机立断， 用桂枝茯苓 丸 “下其癥” 。
而对于脏（藏）结， 张仲景在描述时使用了 “难治、 不可攻、 死” 的语言， 而没有给予明确的治疗方 法和方药， 可知脏（藏）结为重症、 难治疗的急重证 候， 多由脏虚阳衰， 阴寒深结于脏发展而成。 证属正 虚邪实之候， 正虚涉及五脏六腑、 气血阴阳， 而以脏 气虚衰为主； 邪实则为寒邪凝聚、 气血郁滞、 脉络闭 阻。 其病位涉及一个或多个脏腑， 病情复杂， 临床症 状驳杂多变。 可知脏（藏）结一证正气大虚， 中阳衰 败， 虚寒尤甚， 攻补两难。 即便病情需要， 非攻不可， 在使用攻伐中药时也当审身形之强弱、 病情之轻重、 病势之缓急， 切不宜一味攻伐， 正所谓 “大积大聚， 衰其大半而止” 。
由此可见， 张仲景对癥瘕积聚的治疗有其独到 的思路和见解， 针对癥瘕初起， 邪实正未虚， 可用峻 药猛攻， 急下癥积， 以攻为主； 如癥瘕积聚迁延日久， 邪气未衰而正气已虚， 治疗当攻补兼施、 先补后攻、 中病即止。
4. 善用虫药， 缓中补虚 从《伤寒杂病论》中 张仲景对有关癥瘕积聚的描述， 如 “病胁下素有痞” （ 《伤寒论》第167条） ， “当以十五日愈……当月尽 解。 如其不瘥” （ 《金匮要略·疟病脉证并治》 ）以 及 “妇人宿有癥病， 经断末及三月……妊娠六月动 者……后断三月衃也” （ 《金匮要略·妇人妊娠病脉 证并治》 ） 等病证使用的 “素有、 十五日、 一月、 三月、 六月” 等时间概念可知， 癥瘕积聚病程较长， 不是 短期形成的。 久病必伤正， 虚实夹杂， 因此， 造成人 体正气渐虚， 在治疗时都加用了蜂房（炒） 、 鼠妇、 虫 （炒） 、 蜣螂等虫类药以行瘀， 有 “虫以动其瘀” 之意。 正如喻昌所言： “仲景施活人手眼， 以润剂润 其血之干， 以蠕动啖血之物行死血， 名之曰 ‘缓中 补虚’ ” [7] 。
5. 重视丸剂， 缓图消积 因癥瘕积聚病程迁延 日久， 虚实夹杂。 张仲景治疗癥瘕积聚在药物的剂 型选择上多用丸药， 如治疗疟母的鳖甲煎丸， 其方后 注云： 上二十三味为末， 取锻灶下灰一斗， 清酒一斛 五斗， 浸灰， 候酒尽一半， 着鳖甲于中， 煮令泛烂如 胶漆， 绞取汁， 纳诸药， 煎为丸， 如梧子大， 空心服七 丸， 日三服 [4] 。 治疗妇人癥瘕的桂枝茯苓丸， 其方后 注云： 上五味， 末之， 炼蜜为丸， 如兔屎大， 每日食前 服一丸， 不知， 加至三丸 [4] 。 尽管两方在药物组方配 伍方面药力峻猛， 但两方在剂型的选择上都用丸剂， 且丸药做成梧子大， 或兔屎大。 并且对服药方法也 有严格要求： 即从小剂量开始吞服， 并逐渐加大剂 量， 以知为度。 峻药丸服， 以达到缓图消积之目的。 针对脏（藏）结证正虚邪实， 阴寒之邪， 深伏于 里， 病入血脉， 胁下痞块连及脐旁， 痛引少腹入阴筋 等临床表现， 张仲景虽未给出具体治法及方药， 临床 可根据其病机特点， 以温里散寒、 破气散结之剂长期 坚持服用， 缓图消积， 或可转危为安。
“治之从缓， 不求速去” 是张仲景治疗癥瘕积 聚的主要方法。 所谓从缓， 包括两方面的含义： 其一 就是采用峻药丸服， “丸者， 缓也” ， 以缓其药物峻猛 之性， 如药用鳖甲煎丸、 桂枝茯苓丸； 其二就是在服 药方法上从小剂量开始， 逐渐加量， 以求缓效， 如桂 枝茯苓丸 “如兔屎大， 每日食前服一丸” 即是 [8] 。 然而 张仲景之所以治之从缓， 并非无意求速， 实乃癥瘕积 聚之病机虚实夹杂， 病情变化多端， 欲扶正与驱邪 兼顾， 治必从缓。 其次， 就补虚而言， 癥瘕积聚多因 久病迁延累及它脏， 致脏腑虚弱， 欲补有形脏腑之虚 损， 则又必从缓。 治之从缓， 实乃治病求本之意。
小结
张仲景在《伤寒杂病论》中对癥瘕积聚的相关 论述着墨虽然不多， 但是对癥瘕积聚的病因病机、 辨治思路、 立法方药均提出系统而较详细的论述， 立论精当有所创新， 提出了切合实际的辨证纲领和 治疗方法， 为临床辨治癥瘕积聚提供了可行的思路 和方法。 提示后学需学会 “管中窥豹” ， 举一反三， 提高临床施辨能力， 方能得心应手， 游刃有余。 正如 《伤寒杂病论》开篇自序云： “为《伤寒杂病论》 ， 合 十六卷。 虽未能尽愈诸病， 庶可以见病知源。 若能寻 余所集， 思过半矣” [2] 。 可见， 张仲景此书是提示后人 治病规矩的， 以此规矩应用于临床， 即可见微知著、 见病知源。 因此， 只要将张仲景辨治癥瘕积聚的思 想灵活运用于临床， 举一反三， 窥一斑而见全豹， 必 将取得良好的临床效果。
来源：中华中医药杂志 作者：阳国彬 刘松林 梅国强