针刺效力影响因素探讨
根据不同的病症, 对机体通过选用特定的经穴及针刺方法, 使其产生不同的作用, 在此过程中表现出不同的状态变化及调节指向效应, 属于针刺效力。而影响针刺效力的因素, 以经穴特异性为基础, 主要包括个体体质与病理状态, 即非针刺相关之特异性影响因素等机体状态的内因, 和针刺时间、针刺方法及刺激量、治神、得气等因素 (即针刺相关之特异性影响因素) 的外因。针刺效力是临床疗效的关键, 只有明确了所有的影响要素, 临证因病而有所选择, 方能更好地提高临床效果。鉴于此, 本文从针刺相关特异性及非针刺相关特异性影响因素角度分别对针刺效力进行探讨和总结, 现具体论述如下。
非针刺相关特异性影响因素
1. 生理基础之气血影响因素
1.1 外界季节气候环境
中医学强调“天人相应”整体观, 如四时八气更替、昼夜往复、日月运行等外界环境中的各种周期变化运动, 都是与人体的周期变化规律相对应的。故不同季节可成为特定的致病因素, 会出现不同的多发病, 以及影响发病进程, 进而在治疗上也应当做相应的调整。同理, 患者处于不同生活环境, 不仅影响病情发作、病程进展, 治疗效果也直接受影响。
根据不同季节的更替变化, 为达到一定治疗效应, 针刺治疗的时机应考虑患者的体质和季节因素[1]。同样的疾病, 因为发生在不同的季节, 治疗效果也会受到影响[2]。如临床常见病之痹证, 若属寒痹, 其发生在夏季的针刺疗效及预后, 较之发生在冬季则更好。此外, 四时变化也会影响到针刺时选取不同经穴及深浅, 如《难经·七十难》指出春夏刺浅, 秋冬刺深。通过历代针刺医家的临床实践和经验总结, 由此创造了与针刺时间密切相关的针法, 如子午流注针法、日运法、飞腾八法、灵龟八法和择时耳穴法等, 选择特定的时间结合针刺特定的经穴以获得最佳的疗效。现代医家商俊芳等[3]研究表明:子午流注纳甲法可使血液流变学指标得到改善, 并且脑神经功能受损也能得到改善和促进。姜美驰等[4]研究表明:针刺合谷时, 神经系统的变化表现出了时间特性。
由此可知, 顺应外界环境的周期变化, 按人体自然节律施治, 对提高针刺临床疗效有重要意义。而正是因为不同的时间对应人体不同的节律点, 所以, 据此选用不同的经穴才赋予了经穴时间的特异性。
1.2 个体差异
《灵枢·行针》曰:“百姓之血气, 各不同形, 或神动而气先针行, 或气与针相逢, 或针已出气独行, 或数刺乃知;发针而气逆, 或数刺病益剧”, “重阳之人, 其神易动, 其气易往也”。体质、年龄、性别、种族等不同, 不同个体之间对针刺的反应不同[5]。杨晓光[6]对不同中医体质人群“得气”现象进行观察, 并比较不同体质人群之间的针刺镇痛效应差异, 发现针刺足三里穴, 对各体质人群均有镇痛效果, 此外, 不同体质人群中的这种镇痛效果存在差异性, 研究者最后结论:体质是影响针刺效应的重要因素。
不同体质, 其气血盛衰也不同, 直接影响到治疗方法、针刺手法的选择, 如《灵枢·寿夭刚柔》载:“刺布衣者, 以火焠之。刺大人者, 以药熨之”。又如《灵枢·逆顺肥瘦》载:“年质壮大, 血气充盈……刺此者, 深而留之, 此肥人也”, “瘦人者……其血清气滑……刺此者, 浅而疾之”, “刺壮士真骨……此人重则气涩血浊, 刺此者, 深而留之, 多益其数;劲则气滑血清, 刺此者, 浅而疾之”, “婴儿者……血少气弱……浅刺而疾拔针”。
1.3 机能状态
机体状态不同, 生理和病理时, 以同等刺激量针刺同一个穴位, 其效应表现存在差异[5], 最著名的研究结果便是, 机体亢奋时, 针刺可起抑制效应, 而机能低下时, 则起兴奋效应。针刺中脘、梁丘、足三里组穴观察针刺效应的研究中发现, 在生理情况和胃运动功能障碍的病理情况下, 效应分别表现为增强胃的运动、促进胃排空及缓解疼痛, 解除胃痉挛。
近年来红外辐射检测技术常用于科学研究, 潘丽佳等[7]应用此项技术于经穴效应的研究中, 通过观察患者和正常人辐射光谱峰值和相位之表现, 发现二者红外辐射强度在特定波段的差异非常显著;同样应用红外辐射光谱于太冲穴观察研究中, 此项研究是观察冠心病患者和常人的红外辐射强度是否一致, 并将二者做出对比, 发现具体在太冲穴, 则是冠心病患者红外辐射强度显著强于正常人;并且太冲穴近红外区和中红外区二者的红外辐射强度不同, 前者降低, 后者升高;据此观察结果, 推论心肌缺血缺氧, 降低了能量代谢, 可能是其近红外辐射强度降低的原因, 而心肌细胞死亡前的可能表现之一则是中红外区强度升高。以上研究证实, 不同的个体体能机能状态, 经穴特异性也表现出相应的不同[5]。
2. 心理活动之情志影响因素
《文心雕龙》曰:“人察七情, 应物斯感”, 《素问·阴阳应象大论篇》载:“人有五脏化五气, 以生喜怒悲忧恐”。中医学认为情志变化是脏腑功能活动的表现形式, 七情又分属于五脏, 称为“五志”。情志致病, 中医早在两千多年前便已有丰富和深刻的认识。
《素问·举痛论篇》载:“百病生于气”。气机升降失调, 是情志致病主要的发病机制。“怒则气上, 喜则气缓, 悲则气消, 恐则气下……思则气结”, 五志应五脏, 故过度的情志变化, 必然影响五脏气机, 所谓“出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危”, 致使脏腑功能紊乱, 导致人体升降失调、阴阳失衡, 临床症状多端变化, 甚至“形体毁沮”, 如《素问·疏五过论篇》载:“凡欲诊病者, 必问……暴乐暴苦……皆伤精气, 精气竭绝, 形体毁沮”, 《素问·本神篇》载:“盛怒而不止则伤志, 志伤则喜忘其前言, 腰脊不可以俯仰屈伸”。
而针刺之理, 正在于调气, 即《灵枢·终始》所载:“凡刺之道, 气调而止”。一方面针刺可针对不同的情志失衡, 采用不同的针刺原则, 促使恢复气的功能活动[8]。另一方面, 患者的情志失常, 同样影响着对针刺的感应能力, 以及临床疗效, 正是“神不使”所致“形弊血尽而功不立者”。
3. 疾病相关之辨证施穴影响因素
辨证, 是一个系统而复杂的过程, 辨证是否准确, 极大程度影响着针刺疗效。“理不明则法不清, 法不清则里失之晦”。辨证过程, 决定了对疾病的诊断, 选穴、针刺等, 体现了医者技能的高下, 要求医者具备充分的中医理论知识。
针刺疗效的产生, 关键在于选择特定的经络和腧穴治疗疾病。对于经穴是否具有特异性, 国内学者普遍认可, 但国外不少学者对此存异议。
《灵枢·九针十二原》载:“五脏有疾也, 应出十二原。十二原各有所出。明知其原, 睹其应, 而知五脏之害矣”, 即当五脏患病, 诊察十二原穴的反应, 并以此治之。经穴与脏腑有特异性的联系, 故功能上也具备了治疗五脏疾病的特异性, 《难经·六十八难》载:“井主心下满, 荥主身热, 输主体重节痛, 经主喘咳寒热, 合主逆气而泄”, 此记录体现了经穴效应特异性规律, 并广泛应用于临床实践中。现代学者如梁繁荣等总结出经穴效应具有相对性、循经性、持续性、条件性的特点。此外, 在经穴之结构形态特异性、生物物理特性、病理反映特异性、脑功能相关特异性等多方面, 现代临床试验与实验均展开了广泛的研究。
此外, 不能忽视的是, 腧穴之间具有协同或拮抗作用, 其配伍是否合理, 影响着满意临床疗效的获得[9]。穴位配伍, 指按照一定的规律原则配合使用2个或以上的穴位, 以期达到一定的疗效。现代实验室研究证实, 同时电针曲池、丰隆的降压作用, 对比单穴效应, 有明显的优势。
针刺相关特异性影响因素
1.针刺时间
针刺效力是多因素影响的结果, 时间是其中不容忽视的一个因素, 除四季对针刺手法的影响外, 还包括针刺介入时间、间隔频率及留针时间等诸多方面。
《黄帝内经》关于留针的论述, 如留针的意义、时间、依据等, 也较为详尽。留针直接影响到临床疗效, 因为它可以起到调气、催气、候气的作用, 因此留针时间长短以得气为度, 即《灵枢·四时气》“灸刺之道, 何者为定……得气穴为定”所载。可以认为针刺留针时间长短的客观指标便是得气, 因其是取得疗效的关键。同时, 又受着患者病情的寒热虚实、病程的久暂、疾病性质, 患者体质, 季节, 部位及患者感觉诸多因素的影响。总体来说, 判断留针时间之长短, 其实质仍然不离辨证论治。
现代研究[10,11,12]观察不同留针时间对针刺疗效的影响, 发现不同疾病存在不同的最佳留针时间, 具体应根据疾病性质而确定。例如:中枢神经系统疾病, 留针时间越长, 疗效越好;面神经麻痹, 以20min疗效较好;急性肌肉软组织疼痛则提示长时留针疗效较短时留针疗效更优;在一项观察不同留针时间对中风后痉挛瘫痪的疗效对比的研究中, 发现在肌张力及运动功能改善方面, 不留针及留针30min较留针60min更优。
2.针刺方法及刺激量
针刺的量学研究, 随着中医的现代化发展的推进, 也越来越受到重视。犹如药物剂量之大小, 于疾病的治疗起着决定性作用一样, 针刺手法的刺激量也影响着治疗结果。
石学敏院士认为, 针刺量学, 是指根据病情, 确定相应的针刺手法及足够的刺激量, 以获得最佳疗效[13]。但杨继洲早已指出“刺有大小”, 即言针刺的刺激量。更有《灵枢·九针十二原》详尽从名称、形态和功用方面, 描述了九针, 大部分针具或沿用至今, 或改良。实则亦属于针刺量学范畴。
关于针刺刺激量的分类, 全国高等院校规划教材《针刺学》, 对刺激量的轻重规定, 以捻转角度、频率、时间的定量为准。一般临床上认为, 针具细、针数少、针刺浅、持针轻、留针时间短者, 其刺激量则小;反之, 刺激量则大。而因为皮肉脉筋骨等病位不同、各种针具的不同使用、刺激方式的不同、针刺深浅、腧穴的配伍等都影响着针刺激量及刺激效应, 其表现出的临床效应也是不同的, 所以也存在着因人制宜、因病制宜、因病程制宜、因穴位制宜、因状态制宜等不同的刺激量选择。
现代研究观察针刺量效多集中于中风疾病[14,15], 发现规范化的量学针刺手法应用, 相较于非定量法, 在血液流变学等指标的改善中, 具有非常显著的优势, 这也印证了针刺激量学的科学价值。包承东[15]在比较不同针刺刺激量对缺血性脑卒中后面瘫患者恢复效果的影响中发现, 不同进针方向会产生不同的临床效果。
在其他疾病领域, 例如原发性痛经、肩周炎、胃肠功能紊乱, 也同样展开刺激量的研究, 均发现强刺激组 (频率快、角度大) 在症状改善方面效果明显, 且捻转较提插强刺激更好。这也反映不同针刺手法于不同疾病间存在着不同的疗效。孙俊俊等[16]整理和分析针刺手法对不同疾病临床效应影响的文献研究, 从是否施手法、手法强弱刺激、不同手法等3个方面展开, 纳入的文献涵盖了运动系统、神经系统、妇科、传染病、精神性疾病, 结果发现施手法、强刺激、特殊补泻法, 均优于不施手法、弱刺激、平补平泻法, 认为针刺手法的适当应用, 可使机体的刺激度得以增强, 刺激面得以扩大, 从而疗效得以提高。此外, 对于同一种疾病, 例如胃肠病, 虚实辨证不同, 但中脘、天枢、足三里均用以主穴, 然实际操作时遵循虚补实泻, 最后收效却不同。这也是穴位的双向调节体现。同时说明, 即便针刺相同腧穴, 所应用的操作手法因不同病情需要也会产生不同的预期效果。
综上所述, 在针刺量学概念下, 不同疾病使用不同腧穴及刺激方式, 以及相同腧穴采用不同刺激手法, 收效均存在差异, 可以反映针刺量学同时影响着经穴特异性和针刺手法特异性的研究。这或许可以解释为什么中外针刺临床试验所得结论的差异。此外, 需要更进一步思考, 为什么刺激手法的不同能引起疗效差异?背后具体的影响因素又是什么?这一部分的研究是非常必要的。
反思目前针刺效力研究的不足及思考
如上所述, 针刺效力与诸多因素密切相关, 非针刺相关的主要包括个体生理状态差异和病理状态不同;针刺相关的影响因素主要包括针刺的时间、方法手法、刺激量等方面。
而每一因素方面, 都相互紧密联系着, 都存在更具体更细节的临床操作, 但无论从辨证、经络和腧穴性质、针刺手法、刺激量等哪一方面展开研究与分析, 无论从理论或是临床入手, 均不离“气血”二字为立足点;又因为“血气者, 人之神, 不可不谨养”, 故临床治疗将影响针刺效力的因素高度概括为“调气与调神”。而这一技术与医师的资格、对中医针灸的底蕴和素质、对针灸理论和手法操作的熟练程度和心得均息息相关, 未有深入这些方面的研究。
虽然近代对此已展开非常可观之文献及临床试验研究, 但未及深入分析其更深层更具体更实际之所指, 只是略有提及, 例如从人体不同部位气血分布不同, 经络、腧穴各自的主治特性, 各种手法操作与病理状态、医师技术资历的联系等方面, 展开论述他们对得气与治神的影响;然而具体到这些因素是如何对“气”“血”“神”发生作用, 对其中的机制尚未达到突破性或更符合传统中医本态的理解和认识, 故而直接影响着临床研究结果, 弱化了针刺效力最优化的发挥。
参考文献
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[16]孙俊俊, 王亚峰, 张壮, 等.毫针针刺手法对不同疾病效应影响的研究进展.针灸临床杂志, 2017, 33 (4) :65-69
来源：中国民间疗法 作者：项燕 黄邵洪 何锦园 李瑞