针药并用治疗原发性干燥综合征临床观察
干燥综合征是一种机制不明的全身免疫性疾病, 主要以外分泌腺功能的损害而导致口干、眼干及全身症状为临床特点, 除唾液腺、泪腺受累外, 还可因累及肾脏、肝脏、肺、关节、皮肤等多系统而出现相应的症状[1,2,3]。临床上分为原发和继发, 继发多有明确的继发因素, 如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等[4,5]。然而目前对于此病国内外尚无一个肯定有效的全身治疗药物, 常为局部对症治疗, 硫酸羟氯喹等免疫抑制剂虽能起到一定效果, 但在临床上治疗效果仍不满意且不良反应无法避免。该病属于中医学“燥痹”范畴, 近年来中医药治疗干燥综合征取得了较好的疗效[6,7,8], 现同时结合针刺治疗, 报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
研究对象来自2016年6月至2017年6月深圳市中医院风湿科及针灸科就诊的符合纳入条件的原发性干燥综合征患者共100例, 用随机数字表法将患者随机分为针灸组、中药组、针药组、西药组, 每组25例。4组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。详见表1。
表1 4组一般资料比较
1.2 诊断标准
西医诊断标准参照2010年中华中医药学会的诊断 (分类) 标准[9]。中医诊断参照国家卫生部2002年组织编写的《中药新药临床研究指导原则》[10]。符合阴虚内热、肝肾阴虚的辨证标准:临床表现为头晕目眩, 目干, 容易疲劳, 肢体麻木, 失眠多梦, 腰膝酸痛, 形体消瘦, 潮热盗汗, 五心烦热, 夜热早凉, 口燥咽干, 舌红少苔, 脉细数。
1.3 纳入标准
(1) 年龄25~65岁, 男女不限; (2) 西医诊断符合上述干燥综合征诊断标准; (3) 中医辨证符合肝肾阴虚证型; (4) 根据干燥综合征疾病活动指数评价患者为非活动期; (5) 对本研究知情且同意。
1.4 排除标准
(1) 继发性干燥综合征; (2) 合并内脏损害者; (3) 过敏体质及对针灸不能耐受者; (4) 妊娠及哺乳期妇女; (5) 患者1个月前参加其他药物试验者; (6) 接受入组前3个月内未停用激素或使用其他免疫抑制剂者; (7) 干燥综合征病情活动期者。
2 治疗方法
2.1 针灸组
取攒竹、丝竹空、颊车、承浆、廉泉、肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪穴。患者体位为先仰卧, 后俯卧。采用长40 mm一次性针具, 常规消毒后针刺, 均采用平补平泻法, 留针30 min。肝俞、肾俞穴采用温针灸。针灸每周3次。
2.2 中药组
予以祛斑养阴颗粒剂 (深圳市中医院院内制剂) , 主要由生地黄30 g, 山茱萸15 g, 茯苓20 g, 山药20 g, 牡丹皮15 g, 柴胡10 g, 黄芩10 g, 泽泻10 g, 益母草30 g, 僵蚕10 g, 女贞子15 g, 八月札10 g等药物组成 (由江阴天江药业有限公司生产, 产品批号201003020) , 每日1剂, 分两次冲服。
2.3 针药组
采用针刺和中药联用, 方法及疗程同针灸组及中药组。
2.4 西药组
口服硫酸羟基氯喹 (上海中西制药有限公司, 国药准字H19990263) , 每次100 mg, 每日2次。
4组均4周为1个疗程, 共治疗3个疗程。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 中医证候积分
参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[10]制定症状评定表;根据表中包括干燥综合征阴虚内热证的中医症状及体征分别记录前后得分, 采用尼莫地平法计算疗效指数。疗效指数=[ (治疗前总评分-治疗后总评分) /治疗前总评分]×100%。
控制:疗效指数≥80%。
显效:疗效指数为51%~80%。
有效:疗效指数为30%~50%。
无效:疗效指数<30%。
3.1.2 疾病活动指标
干燥综合征患者报告指数 (ESSPRI) , ESSPRI包括3个大类:干燥、疲劳和疼痛 (包括关节和/或肌肉疼痛) , 分别应用0到10的数字量表, 以视觉模拟评分法 (visual analogue score, VAS) 方式来计量。干燥综合征疾病活动指数 (ESSDAI) , ESSDAI是描述疾病活动程度的指数, 涵盖了全身12个方面, 包括全身情况、淋巴结病变、腺体、皮肤、关节、肺、肾、肌肉、外周神经系统、中枢神经系统、血液和生化, 每个方面按照其活动程度分为3~4个水平, 每个方面的权重由多元线性回归模型得到。
3.1.3 客观指标
未刺激状态唾液流率, Schirmer’s试验。用于检测泪腺分泌功能。用5 mm×35 mm的滤纸两条, 置于睑裂内1/3和中1/3交界处, 闭眼夹持5 min后检查滤纸湿润长度, 低于5 mm则表明泪液分泌减少。
3.1.4 实验室指标
包括血沉 (ESR) 、C反应蛋白 (CRP) 、血清Ig G。
3.1.5 安全性指标
血常规、肝肾功能的检查, 每4周监测1次。
3.2 统计学方法
采用SPSS13.0进行统计分析, 符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验, 组间比较采用两个独立样本的t检验, 同组治疗前后比较采用配对t检验;4组间差异性比较用方差分析。计数资料以率 (%) 表示, 采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 4组中医证候疗效比较
针灸组中医证候疗效总有效率为68.0%, 中药组为76.0%, 针药组为92.0%, 西药组为56.0%, 针药组与其他3组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
表2 4组中医证候疗效比较
注:与针药组比较1) P<0.05
3.3.2 4组治疗前后ESSPRI评分比较
4组治疗前后ESSPRI评分比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 均较治疗前有改善;治疗后针药组与其他组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表3。
表3 4组治疗前后ESSPRI评分比较 (?±s, 分)
注:与同组治疗前比较1) P<0.05;与针药组比较2) P<0.05
3.3.3 4组治疗前后ESSDAI评分比较
4组治疗后ESSDAI评分均低于治疗前, 但差异无统计学意义 (P>0.05) ;各组间比较差异也无统计学意义 (P>0.05) 。详见表4。
表4 4组治疗前后ESSDAI评分比较
3.3.4 4组治疗前后客观指标比较
4组治疗后Schirmer’s试验及唾液流率与治疗前比较均有改善 (P<0.05) ;针药组治疗后Schirmer’s试验与其他组比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 针药组治疗后唾液流率与其他组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表5。
3.3.5 4组治疗前后实验室指标比较
4组治疗后各项实验室指标均较治疗前有改善 (P<0.05) 。针药组血沉与其他组比较无明显差异 (P>0.05) , C反应蛋白及Ig G指标与其他组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表6。
表5 4组治疗前后Schirmer’s试验与唾液流量比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05;与针药组比较2) P<0.05, 3) P<0.01
表6 4组治疗前后实验室指标比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05;与针药组比较2) P<0.05
3.4 不良反应
4 组治疗前后血常规、肝肾功能等均未出现异常。
4 讨论
本研究旨在观察针药并用治疗干燥综合征临床疗效, 研究表明针刺联合祛斑养颜颗粒治疗效果较佳, 单用祛斑养阴颗粒及单用针刺均不如联用疗效佳, 西药组更次之, 针药组实验室指标及ESSPRI评分与其他组相比也具有统计学差异, 且针药组的不良反应亦不会因联用而增加。这与以往针刺治疗干燥综合征的临床观察[11,12,13,14]结论一致, 且同时完善了之前临床观察中仅以西药作为对照组的研究, 这更能证明针药合用的价值。干燥综合征是一种淋巴细胞介导的自身免疫系统紊乱, 其特征是破坏外分泌腺, 导致分泌功能紊乱[15]。西医因无特效药且无法避免的不良反应而限制了其使用。因中国传统医学博大精深, 临床上越来越多的学者关注到中医治疗干燥综合征疗效可观、不良反应小的优势。
此研究中对干燥综合征疾病的评估, 主要从主观症状、疾病活动情况来了解病情改善情况。ESSPRI是根据不同文化背景的全球的患者填表格汇编整理而成, 因此文化相融性较强, 其因仅包含3个问题, 便于临床应用[16]。ESSDAI是描述疾病活动程度的指数, 包括全身12个方面, 涉及脏腑关节中枢症状及血清学等变化, 通过多重回归模型而得到, ESSDAI与ESSPRI二者互补, 将二者联用能更加全面地对疾病进行评估。
干燥综合征属中医学“燥痹”范畴[17,18]。《素问·阴阳应象大论》首次提出“燥盛则干”病机理论, 冯兴华认为阴液不足、多脏腑失其濡养为主要病机[19], 本病以阴虚为本, 燥热为标[20,21], 阎小萍提出补肾清热育阴法治疗[22]。马宝东认为干燥综合征初期多为阴虚津伤, 阴伤越重则加重燥热的症状[23]。治疗上提倡滋阴降火为大法, 补益肝肾、活血通络贯穿始终。在大量中药治疗干燥综合征的用药规律分析中的中药类别分析中, 补阴药排第一[24]。以上研究均表明, 干燥综合征病机总体为阴虚为本, 燥热为标。故本研究针对阴虚内热而组的方即祛斑养阴颗粒由六味地黄丸加柴胡、黄芩、益母草、女贞子、僵蚕、八月札而成。六味地黄丸滋肝肾阴[25,26], 且补而不燥, 清内热虚火, 尤适于阴虚内热型干燥综合征患者。干燥综合征是慢性病, 研究表明干燥综合征与抑郁症的流行率有关[27], 且久病必瘀[28,29], 加柴胡配黄芩调肝胆之气机, 八月札、僵蚕行气活血, 女贞子补益肝肾。诸药合用, 共奏滋肝肾阴、清热滋阴之功效。且符合“治燥必用甘寒”的理论。祛斑养阴颗粒在临床已用良久, 之前研究已证明其能改善系统性红斑狼疮患者肾功能, 提高患者生存质量[30,31], 虽病不同, 但中医证型一致, 均属肝肾阴虚内热型, 用于干燥综合征, 达到了异病同治的目的, 发挥了中医特色, 且疗效满意。针刺穴位中, 攒竹和丝竹空相配, 可疏风通络, 调和气血;颊车为大迎穴传来的五谷精微气血, 针刺本穴可滋阴泻火;主穴中合谷属手阳明大肠经, 与肺相表里, 具有清热作用, 可抗炎, 增强免疫功能[32];背俞穴是脏腑经气输注于背腰部的腧穴, 取肝俞、肾俞穴, 可滋肝肾阴, 调节肝肾功能;足阳明胃经之合穴足三里具有调节免疫[33], 健脾益气生津之效;三阴交穴是脾、肝、肾三条经络交汇的穴位, 可滋阴降火, 疏肝理气[34];太溪为肾经之原穴, 滋肾水以涵木;廉泉是任脉之主穴, 《灵枢·口问》:“廉泉开, 故涎下。”刺之可使津液上承, 滋润口舌;诸穴合用, 可改善患者口干眼干症状。现代医学研究表明, 针药并用具有调节免疫、改善血液流变学和自由基等作用机制[35]。针刺可以调节性激素水平[36], 特别适用于干燥综合征多发于绝经期妇女的临床特点。且肝俞和肾俞穴位以温针灸进行治疗, 艾灸有抗炎、免疫调节、调节性激素、延缓卵巢衰老的作用[37,38], 这些均为本研究奠定了理论和实践基础。刘永进等根据针刺治疗干燥综合征RCT进行Meta分析, 发现针刺治疗干燥综合征在改善临床症状及Schirmer试验、唾液流率、降低Ig G水平方面优于常规治疗[39]。针刺以经络气血的理论为核心, 通于外, 达于内, 对机体有着双向、整体性的调节且安全经济的优势[40]。通过近15年的针刺治疗干燥综合征的研究发现针灸可以通过神经-内分泌调节免疫功能, 降低血沉、免疫球蛋白、增加泪液及唾液分泌等[41]。因此在中医学理论指导下, 祛斑养阴颗粒与经验穴位同用, 达到气阴复、燥热清、脉络通的目的, 可有效改善临床症状。
总之, 本研究结果证实针刺联合祛斑养阴颗粒治疗原发性干燥综合征, 针药联用, 内通外达, 可有效改善患者的症状, 总体疗效明显高于其他组, 且能降低血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等指标, 缓解疾病活动, 给干燥综合征患者带来福音, 安全有效, 值得临床应用。但此研究仍有不足之处, 一方面由于时间限制, 未能进行随访关注患者症状持续性变化及纳入更多的患者, 另一方面此研究观察到针药并用治疗原发性干燥综合征比单用中药或针刺有效, 其合用及单用对干燥综合征患者作用的机制仍不详。治疗后, 患者口眼干燥、关节痛和肌痛等症状明显改善, 血沉和Ig G水平显著下降, 未见明显的不良反应。
来源：上海针灸杂志 作者：张金焕 张剑勇 谢静静