刍议针刺补泻之要点
针刺补泻的描述, 可溯源至《黄帝内经》对上古经典《大要》“徐而疾则实, 疾而徐则虚”一句的解释[1]。《灵枢·小针解》释为“徐而疾则实者, 言徐内而疾出也。疾而徐则虚者, 言疾内而徐出也”。而《素问·针解篇》则言“徐而疾则实者, 徐出针而疾按之;疾而徐则虚者, 疾出针而徐按之”。仅此一句在同一经典中便有不同的观点, 后世对针刺补泻的争议更是百家争鸣。尽管随着针刺现代化的发展, 针刺补泻有了一定的量学规范, 但因操作的诸多不可控因素, 补泻量化仍面临许多问题, 临床工作者往往求其形而略其神, 致临床补泻疗效模糊, 补泻意识薄弱, 更有浅薄者认为针刺补泻不具临床差异, 笔者以为, 针刺补泻疗效客观存在, 但并不仅局限于术式操作, 要做到针刺补泻, 需全面把握患者体质强弱、病情虚实、穴位特性, 再加之适当手法, 并可根据患者脉象、医者手下针感及患者自觉感受评价补泻是否到位。
针刺补泻要点
1. 辨病情虚实
《灵枢·邪客》言:“先知虚实, 而行疾徐”, 中医治病讲求辨证而论治, 施以补泻前首先当对疾病的性质, 即病情的虚实有初步判断, 方可确定“虚者实之, 满者泻之”, 否则易犯“虚虚实实”之戒。临床通过望闻问切四诊收集疾病信息, 从而知病在何经何脏, 属虚属实, 若临床病情复杂, 也当通过疾病的幽微之处辨明虚实, 如舌脉征象。另可从医者手下针感及患者自觉针感辨别虚实, 如《针灸大成》言:“穴下有牢濡, 皆虚实之诊也”。虚证患者针下多空松如插败絮, 患者得气较慢针感不强, 实证患者一般针下紧实, 针感较强得气快。故临床需将四诊与针感相结合, 全面考虑, 辨明虚实, 以定补泻。
2. 辨体质强弱
《灵枢·官能》云:“用针之理, 必知形气之所在”, 形气即体质。体质不仅包括体型胖瘦, 还应包括经络气血的盛衰滑涩[2]。相同手法作用于肥胖与瘦弱者收效必不相同, 同样的补泻法作用于肥胖者当加量, 而作用于瘦弱者当适当减量, 就如给药量也当根据不同体表面积计算。当然从体型判断患者体质的强弱是片面的, 体质是一个综合概念, 而评价体质较客观的因素还当结合气血, 气血的盛衰当根据医者的望闻问切而来, 体现在舌脉、面色、皮肤、症状等处, 与既往病史、家庭环境、职业等各方面关系密切, 当综合考虑。总的来说, 体质强者, 当加大刺激量, 而体质弱者当减小刺激量或加用艾灸等温补之法, 否则难达疗效甚至可能起到相反的作用。正如《素问·至真要大论篇》所言“法无定体, 应变而施。药不执方, 合宜而用”。
3. 辨脉
辨脉属辨病情虚实的标准之一, 单独提出, 以示其要。《黄帝内经》中多处强调辨脉对针刺补泻的指导作用, 并认为脉象是针刺补泻的主要依据[3]。“凡用针者, 必先查经脉之, 切而循之, 按而弹之, 视其动者, 乃后取而下之”, 说明了针前辨脉的重要意义;而“所谓虚则实之者, 气口虚而当补之也, 满则泄之者, 气口盛而当泻之也”, “脉实者, 深刺之, 以泄其气;脉虚者, 浅刺之, 使精气无得出, 以养其脉”, 都是辨脉对于针刺补泻的指导。而《灵枢·终始》言:“泻则益虚, 虚者脉大如其故而不坚也……补则益实, 实者脉大如其故而益坚也”, 是言针刺补泻可通过辨脉以验其手法到位与否。若针刺泻法时, 患者脉象由初始的动疾有余变得软而和缓, 是邪退正复;若施补法, 脉象由初始的虚软无力变得和缓有力, 表示正气渐充[4]。故临床当做到针前辨脉以明虚实、定补泻, 针后辨脉, 以评疗效。
4. 辨穴性
腧穴隶属于经络, 经络反应脏腑, 腧穴可体现脏腑气血的盛衰, 故而每个穴位都有其各自的穴性, 不同穴位具有不同的治疗效果[5], 如同中药的四气五味, 各有其补泻的偏性, 且有的偏性重, 有的偏性轻[6], 如四肢末端穴位偏泻, 腹募穴偏补, 另有如关元、气海、足三里、养老、膏肓等偏补的穴位等, 现代研究表明穴位的偏性可能与不同穴位下神经分布及相关物质分布密度、作用功能不同有关[7]。近现代针灸学家李文宪据腧穴的穴性首将穴位分成气、血、虚、实、寒、热、风、湿八类, 而适当的操作手法可不同程度地激发穴位的相关偏性, 以起到治疗作用。所以医者下针之前当了解穴位的穴性, 临证选穴时当根据病情需要选取相应偏性相符合的穴位, 对于补泻偏性不明显的穴位, 可通过腧穴的配伍, 再加以适当的手法, 以增其疗效。
5. 补泻手法
手法需与以上诸多因素结合方可成其“补泻”, 但医者得当的术式操作确是补泻起效的必要条件。现代较主流的观点认为补泻手法的实质归根结底是刺激量的大小, 近现代医家如承淡安先生、石学敏院士等都对针刺手法做了一定的量学规范[8,9]。现代研究亦证明, 刺激量小的手法能兴奋交感神经, 使皮温升高、促进血液循环、加快机体代谢, 发挥“补法”作用[10,11,12]。而刺激量大的手法则能抑制交感神经, 当刺激量增加, 由于相关神经递质的蓄积作用, 可降低皮温、减轻疼痛、减慢心率、降低血压等[10,11,12,13], 发挥“泻法”作用。
补法进针慢使刺激量渐增, 浅刺疾出, 速闭针孔是以限制刺激量;泻法进针快以保证足量刺激, 深刺久留, 出针慢, 摇大针孔都是为了增加刺激量。提插与捻转手法临床应用较多, 提插手法结合深度、频率以定补泻, 提插幅度<0.3cm, 频率<60次/min时, 为轻刺激;幅度在0.3～0.5cm, 频率60～90次/min为中刺激;幅度>0.5cm, 频率>90次/min, 为重刺激;而捻转手法一般结合幅度、频率及方向以定其补泻, 捻转角度<90°, 捻转频率<60次/min时, 为轻刺激;而捻转角度在90～180°, 频率60～90次/min, 为中刺激;而捻转角度>180°, 频率>90次/min时, 为重刺激[14,15]。故临床可在针前思辨明确的基础上考虑将刺激量作为补泻的客观标准, 掌握捻转、提插、徐疾、开阖等补泻手法的要义, 把握留针时间, 施以针刺补泻。
针刺补泻有效性体现
针刺补泻疗效的评价难以客观, 但仍可从如下几个方面考虑。 (1) 针感:包括自觉针感和他觉针感, 自觉施术后针下温热舒适为补法, 针下凉感松快是泻法[16];操作者亦可通过手下针感判断补泻是否到位, 若施术后濡虚松软的针感变为缓而有力, 沉紧滞涩的针感变为松快流畅, 都可视为补泻有效。 (2) 脉象:临床可比较施术前后的脉象判定补泻是否到位, 脉象的改善是较为客观的征象, 大多数患者在操作即刻即有脉象改善[17], 脉象由急促到平缓可视为泻法有效;由缓滞到流畅, 细弱到有力可视为补法有效, 临床病理脉象多, 补泻前后变化细微, 需医者细心体会。 (3) 症状:患者症状好转是针刺补泻的目的所在, 也是评价诊治思路是否正确的较客观条件, 若患者症状好转说明辨证思路正确, 补泻得当, 反之则当及时反思, 归于正轨。
小结
综合来看, 针刺补泻应是多种因素结合的结果, 无论对患者体质的把握, 虚实的判断, 亦或是选穴、操作手法都是达到补泻效果的必要不充分条件, 缺一不可, 针前思辨过程是针刺补泻的基础, 而得当的针刺操作如同菜品的佐料, 能起到引导作用, 激发人体正气, 引导正气调整机体, 达到阴阳平衡。而正气的激发需达到某种度更需有度, 即《灵枢·五禁》所说“补泻无过其度”。“度”在针刺补泻之于人体来说可以理解为刺激量, 刺激量有其相对性, 刺激量的峰值因人而异[18], 刺激量的大小不等同于针刺补泻, 人是一个有机整体, 相同手法及客观刺激量作用于不同机体起到的疗效自不相同, 故要想做到针刺补泻, 医者需辨明虚实, 适其体质, 谙熟穴性, 细察舌脉象, 熟练补泻操作, 做到心中有数, 手下有“度”, 中病即止, 如《灵枢·终始》所言:“凡刺之道, 气调而止”。
针刺补泻客观存在, 但又具相对特异性, 因施术者的操作与受术者条件的双向不可控性造成针刺补泻量化及临床规范难度大, 目前已有相关研究构想采用人工智能代替操作者施术[19], 以量化针刺手法。但单纯量化术式操作难免片面, 仍不符合中医因人因病、辨证施治的原则, 故是否可结合中医辨病辨证论治原则, 因人制宜思想, 对不同体质、不同辨证的患者进行归类, 并进行大样本的研究来确定不同患者群的适宜补泻量, 以使补泻量化更合理, 值得进一步探讨研究。
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来源：中华中医药杂志 作者：方依依 武明霞 鲁海 张春红