从《刺禁论》到《针灸禁忌》——早期针刺安全规范的形成
针刺安全是临床不可回避的问题。《内经》至《针灸甲乙经》时代的医家, 在实践中也遇到针刺安全性问题, 通过长期医疗实践, 历代医家总结了许多成败的经验[1], 并有针刺不良事件或意外事故的总结。其中, 《素问·刺禁论》是最早专述针刺安全的古代文献, 而《针灸甲乙经》中的《针灸禁忌》则是吸收了《内经》的精华, 对“刺禁”的内容重新编排。笔者拟通过对《素问·刺禁论》及《针灸禁忌》的剖析, 进一步讨论针刺安全性问题。
1“刺禁”阐释
《素问·刺禁论》是传世本《素问》的第五十二篇, 在皇甫谧所著《针灸甲乙经·卷五·针灸禁忌第一》中出现。
《刺禁论》以“愿闻禁数”引出全文, 通过岐伯的答语, 讨论了刺中内脏、刺中血脉、刺中组织结构、刺中五官等误刺造成的各种伤害和后果, 还通过“无刺……”讨论了禁止针刺的各种神志机能状态。《针灸禁忌》对《刺禁论》的大部分内容进行保留, 但编排顺序及有关“神志机能状态”部分的内容稍有不同。内容上概括起来, 主要有形、神两方面。
1.1 形之细剖, 状之详解
《刺禁论》开篇借岐伯之口阐述内脏的大致位置, 并利用“膏肓之上”“七节之傍”来帮助定位, 一定程度上反映了当时人们对于人体解剖的认识水平, 尤其是对脏腑解剖与针刺关系的重视和关注。
首先, 是关于内脏的误刺。《刺禁论》首先论述刺中“心”“肝”“肾”“肺”“脾”“胆”的后果, 都是为“死”, 后文还提及了刺中“膀胱”, 结果是“令人少腹满”, 提示了刺中内脏的后果很严重, 甚至直接危害生命。其中, 刺中不同内脏的“死亡”时间还有差别, 如:“刺中心, 一日死”“刺中肝, 五日死”“刺中肾, 六日死”“刺中肺, 三日死”“刺中脾, 十日死”“刺中胆, 一日半死”。后世皇甫谧在《针灸甲乙经·卷五·针灸禁忌第一》中把“刺中膈……不过一岁必死”的条文编排入此段。虽然无法确切知道这些时间的来源, 在后世流传中对时间的描述也有所出入, 但是至少提示古代医家通过对临床误刺病案的观察, 认识到刺中不同内脏的危害是不一样的。此外, 还认识到刺中不同脏器后的临床表现也不一样:“刺中心……噫”“刺中肝……语”“刺中肾……嚏”“刺中肺……咳”“刺中脾……吞”“刺中胆……呕”“中膀胱……少腹满”。这些临床表现, 即是对应内脏功能异常的表现, 皆系古人经验总结, 引以为戒。《素问·诊要经终论》中也说:“凡刺胸腹者, 必避五脏。”对于重要部位, 针刺时, 必当慎重, 不可草率从事, 以免引起不必要的伤害[2]641。
其次, 是关于血脉的误刺。《刺禁论》对于血脉的误刺主要是通过对人体各部位或者某穴位的误刺来体现的, 因而内容在文中呈分散状态, 在《针灸禁忌》中, 这些内容得以完全保留, 仅是在叙述的顺序上有所不同, 表现为前后条文相互参差的现象。笔者结合现代对这些部位或穴位的认识, 把涉及血脉的部位进行整理, 大致可归纳为刺中大血管及刺中中小血管两类。其中主要涉及的大血管包括:脑血管“刺头, 中脑户”, 肱动/静脉“刺臂太阴脉”, 股动/静脉“刺阴股中大脉”, 腘动/静脉“刺郄中大脉”及足背动脉“刺跗上, 中大脉”等;涉及中小血管的有:腹壁下动/静脉“刺气街中脉”、胫后动/静脉“刺腨肠”、拇主要动脉“刺手鱼腹”、足底动脉“刺足下布络中脉”。对刺破大小血管后果的严重程度也不一样, 刺破中小血管, 症状较轻, 大多会在局部“为肿”, 《灵枢·血络论》提到:“阴气积于阳, 其气因于络, 故刺之血未出而气先行, 故肿”;刺破人体较大的血管, 如果“出血多”“出血不止”, 则可引起出血性休克、昏迷, 甚或死亡。另外, 刺血脉还可造成“令人仆、脱色”的针刺效应, 《灵枢·血络论》对其论述到:“阴阳之气, 其新相得而未和合, 因而泻之, 则阴阳俱脱, 表里相离, 故脱色而苍苍然。”
第三, 是关于某些组织结构和五官的误刺。《刺禁论》中对刺伤组织结构“脑”“脊”“关节”“膝髌”“乳房”和五官“眼”“耳”“舌”等部位的误刺进行了描述, 可引起“立死”“为伛”“为跛”“跟蚀”“为盲”“为聋”“为喑”的不良后果。“入脑”“中髓”是对脑、髓组织的破坏, 而影响其功能, 造成严重后果;“中脉”“重虚出血”“出血不止”“血不出”可视为对五官血管的误刺, 出血的异常而导致相应的误刺结果;“出液”“液出”等, 是对关节囊的刺破, 引起滑液漏出, 或使关节肿胀导致功能障碍;“中乳房……跟蚀”是针刺乳中穴, 刺中乳腺及脂肪组织后发生感染引起溃破和流脓。
此外, “刺禁”中的内容不仅仅是指位置而言, “内陷”二字的多次出现, 如“刺肘中内陷”“刺膺中陷”“刺阴股下三寸内陷”“刺腋下胁间内陷”等, 提示误刺还与针刺深度有关, 针刺应有一定的深度, 不可太过[3], 否则会造成相应位置深部内脏或血管的损害。另外, 《针灸甲乙经》把有关“形”的全部内容编录在“刺浅深之分”内容中, 也提示着针刺的深浅不仅与临床疗效密切相关, 而且与临床安全也密切相关。
尽管文中对于“形”的部分描述呈分散状态, 但是我们依稀可以看出早期针刺临床对“人体形态学”已有了一定的分类认识, 如“内脏”“血脉”“组织结构”“五官”等, 并且在临床上强调把握形态学的重要性。《针灸禁忌》对《刺禁论》内容顺序重新排列:《刺禁论》里先说“形”后说“神”, 而《针灸甲乙经》转述《内经》原文时, 先说“神”后说“形”。
1.2 神之不常, 皆不可针
除了从形体解剖的角度来讨论“刺禁”, 先哲们同样重视患者的神志机能状态, 故有文曰:“无刺大醉, 令人气乱。无刺大怒, 令人气逆。无刺大劳人, 无刺新饱人, 无刺大饥人, 无刺大渴人, 无刺大惊人。”
大醉之人, 气血浮动, 甚或神志不清, 此时经络气血紊乱, 针刺则气更乱;大怒之人, 气血上逆, 刺之益其逆;劳累过度之人正气虚弱, 经络之气虚衰, 不宜针刺;新饱之人, 气血过满, 壅滞中焦, 停留胃肠, 而致经络气血不足, 不宜针刺;饥渴之人, 津液不足, 气血生化之源缺失, 经络气血空虚, 不宜针刺;大惊之人, 气血散乱下行, 神不在舍, 经络之气不得内守, 不宜针刺。
《针灸甲乙经》中有关“神”部分的禁刺, 不仅将其顺序调整至前, 且选用内容为《灵枢·终始》中的“十二个禁刺” (实际只有10个) :“新内无刺, 已刺勿内。大怒无刺, 已刺勿怒。大劳无刺, 已刺勿劳。大醉无刺, 已刺勿醉。大饱无刺, 已刺勿饱。大饥无刺, 已刺勿饥。大渴无刺, 已刺勿渴。乘车来者, 卧而休之, 如食顷, 乃刺之。步行来者, 坐而休之, 如行十里顷, 乃刺之。大惊大恐, 必定其气, 乃刺之”。相较《素问·刺禁论》的内容, 《针灸甲乙经》则是综合了《灵枢》中对针刺时患者神志机能状态的描述。
2“刺禁”与早期针刺安全规范
从《刺禁论》到《针灸禁忌》可以看出一个较为初步的针刺安全规范, 从“形—形态结构”“神—神志机能”两个角度对针刺禁忌和安全提出了要求。虽然内容简短, 描述了30个失治临床案例和7种“无刺……”的神志机能状态, 但其蕴含的有关针刺安全规范相关内容却很丰富, 结合早期针刺临床特点, 此与施针部位结构的认识、针具操作、施诊对象等密切相关。
2.1 以形态结构为基础, 重视定位与深浅
《刺禁论》开篇岐伯即强调:“藏有要害, 不可不察”, 紧接着“肝生于左, 肺藏于右, 心部于表, 肾治于里, 脾为之使, 胃为之市”叙述内脏的位置, 并用“膈肓之上”“七节之傍”提示内脏的定位规范, 可见在当时, 对人体形态结构的掌握是保证针刺安全的基础。
针刺前, 必须熟悉人体形态结构, 尤其是“内脏”, 是居于重要之位的人体结构, 临床对于刺中内脏的观察和研究相对其他部位更为全面, 涉及“死亡时间”“临床表现”等, 这是古人在针灸临床实践中, 不断遇到不良事件和针刺事故, 总结成经验记录下来的。因此在针刺前, 需要熟悉内脏在体表的位置, 甚至应对相应内脏进行扪诊, 当然还有当时临床对“相关组织”“五官”“特殊部位”等的重视。只有对该形态结构充分掌握, 熟悉局部解剖, 除了刺血络为目的的特殊刺法以外, 都应避开要害, 选择正确的体位与取穴姿势, 如《灵枢·本输》指出:“刺上关者, 呿不能欠;刺下关者, 欠不能呿;刺犊鼻者, 屈不能伸;刺两关者, 伸不能屈”, 才能有效地避免针刺不良事件的出现。
由此可见, 在针刺规范形成的早期, 首先突出了对不同组织和形态结构的重视[4], 亦是要求临床针刺时掌握人体形态结构和规避风险。
2.2 以操作规范为要求, 谨慎刺内脏和血脉
针刺操作亦是所阐述的针刺安全规范之一。“内脏”作为重中之重, 针刺操作中, 针具做工粗糙易生锈缺损、针具长短选择不恰当、针刺过深、留针时间过长等, 皆可导致“内脏”的误刺和不良后果。所以, 针刺时要慎重考虑针具的消毒更换、针刺的深浅、针刺的方向、手法的轻重以及避开筋脉脏器等, 以免引起医疗事故[5]。
条文中涉及刺血脉的比例很大, 《灵枢·九针十二原》更是将“鑱针”列为首位, 可见在当时临床上, 刺血脉是很常见的, 也是经常导致不良后果的针刺操作。王冰注《刺禁论》时, 将“刺血脉”与相应脏腑之脉、脏腑之功能相联系, 阐述刺血脉对脏腑之气血的影响, 严重者甚至能导致脏腑功能的衰竭, 威胁到临床针刺的安全性。因此, 当时临床刺络操作规范应当包括:刺络部位避开重要大动脉, 合理把握刺络深度, 控制出血量, 注重对刺络效应的观察等。只有对针具和操作进行规范, 特别是针刺“内脏”和“血脉”时需慎之又慎, 才可避免临床针刺不良后果的产生。
2.3 以安神定志为关键, 仔细探查脉气之变化
《刺禁论》中涉及针刺对象神志机能方面的论述并不多, 原文仅提出了7种不宜针刺的情况, 即“大醉”“大怒”“大劳”“新饱”“大饥”“大渴”“大惊”。《针灸禁忌》选用的内容在此基础上综合了《内经》中“新内”“乘车来”“步行来”3种机能状态, 这些针刺对象的共同点是针刺对象都处于气血不稳的状态。《针灸禁忌》接着阐述“凡禁者, 脉乱气散”, 神志、机能状态与脉气关系密切, 只有患者的神志和机能状态稳定, 脉气方可稳定, 医者才能继续针刺治疗。后世张介宾根据《内经》的论断, 认为在针刺时“不知所禁, 妄为刺之, 则阴阳错乱, 真气消亡”, 因而提出了当患者处于不宜针刺状态时, 不能针刺的原则。
因此在临床上, 应当仔细探查针刺对象的脉气是否稳定, 临病时应注意具体分析, 灵活掌握, 不可拘泥[2]635;对于步行、坐车等体感劳累的患者予以诊治前休息片刻的措施, 除去对治疗的干扰因素, 才能取得较好疗效, 同时也可避免对机体造成的损害[6]。
3 小结
《素问·刺禁论》作为针刺安全方面的最早文献, 从篇名“刺禁”到内容, 涵盖了“形”“神”两大部分, 强调以形态结构为基础, 以操作规范为要求, 以针刺对象神定为关键, 基本已将早期人们对临床针刺禁忌的认识条理清晰地反映出来, 有一定的科学性, 是长期实践经验的积累和总结[7], 提示当时临床对针刺安全问题密切关注, 形成当时一个较为初步的“针刺安全规范”。它的内容在《针灸禁忌》乃至后世的著作中继续被引用着, 对临床针刺安全起着重要的作用。
当代临床针刺发展迅速, “针刺安全”问题更值得关注。随着解剖学的深层次发展、针灸治疗病种的增加、新式针具的发明、新型医患关系的建立, 针刺安全的问题更加突出, 应当成为在针刺诊疗时考虑的首要因素之一。而临床针刺安全, 是“人体形态结构的掌握”“针具操作规范”“针刺对象的安神定志”的三位一体, 因此在现代针刺安全规范的建立中, 应当结合当今针刺临床现状, 对这3个方面进行深入探讨, 以制定符合现代临床规范的针刺安全规范, 服务于现代针刺临床实践。
参考文献
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来源：中国针灸 作者：芦芸 薛昊 金传阳 吴家昊 张建斌