浅析“用针之类,在于调气”
《黄帝内经》多篇经文中都强调针刺调气的重要性。因为气是维持人体生命活动的基本物质, 气的运动形式一旦失常, 则会引起气机失调, 甚则“出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危” (《素问·六微旨大论》) 。而十二经脉循行的气血以气为重, 故称经气。经络之气为全身之气的一部分, 经络脏腑相连, 经络之气变动、失调, 亦会影响脏腑虚实, 故《灵枢·经脉》云:“经脉者, 所以能决死生, 处百病, 调虚实, 不可不通。”因此经气的正常运行是人体正常生命活动的前提, 《灵枢·刺节真邪》中更是明言:“用针之类, 在于调气”, 可见调气在针刺过程的重要性。笔者认为, “调气”是针刺的目的, 同时《灵枢·终始》曰:“凡刺之道, 气调而止”, 即“气调”是针刺的结果。阴平阳秘, 阴阳调和, 则是“气调”的实质, 如《灵枢·根结》云:“故曰用针之要, 在于知调阴与阳, 调阴与阳, 精气乃光, 合形与气, 使神内藏。”调气的过程不仅限于行针阶段, 调气方式不仅限于刺手调气, 所调之气亦不限于经络之气。从“调气”到“气调”, 则包含于针刺的全过程, 故本文从针刺的进、行、留、出4个环节论述“调气”的内涵, 阐述如下。
1 进针阶段调气重在以押手调气
进针阶段是针刺的初始阶段, 此过程重在刺手与押手的相互配合。押手的作用不仅是稳定针身, 还可调气。先贤已把其作用置于非常重要的位置, 故有《难经·七十八难》“知为针者信其左, 不知为针者信其右”之说。笔者认为此阶段的调气应重在押手, 而押手调气又包含如下两层含义。
一是宣散肌表气血。进针的要求是无痛, 只有无痛才有利于后续的针刺治疗, 做到这一点离不开押手调气的作用。《标幽赋》指出:“左手重而多按, 欲令气散……不痛之因。”这里的左手可理解为押手, 因“疼则神归之”, 押手的作用就是通过使所刺部位肌表的气血宣散, 起到气行痛减、痛减神安之用, 如此可缓解进针时的疼痛。此时可采用针刺的辅助手法——切法, 如《素问·离合真邪论》言:“切而散之”, 即是此法。明代汪机在《针灸问对·十四法》中详细论述了该法可有宣散气血之用, 其言:“凡欲下针之时, 用两手大指甲于穴旁上下左右四周围掐而动之, 如刀切割之状, 令血气宣散”, 即在腧穴周围掐切、揉按片刻, 以达宣散气血之功[1]。
二是激发经脉经气。《灵枢·刺节真邪》云:“用针者, 必先察其经络之实虚, 切而循之, 按而弹之, 视其应动者, 乃后取之而下之。”经络之用, 运行气血, 而人之气血各异, 欲刺之时, 若察患者羸弱, 则思气血匮乏, 经络空虚, 则气不易至。刺之要, 气至而有效, 气速则效速, 气迟则效迟。故此时可采用循法, 如《素问·离合真邪论》所言“扪而循之”中的“循”, 即是此法。以押手沿经络循行路上下左右揣摩, 甚则以指弹之, 使气血聚集, 以此来激发经气[2], 如明代汪机所著《针灸问对·十四法》所言:“用手上下循之……使气血循经而来, 故记载循以至气。”又如《类经·针刺类·经脉应天地呼吸分补泻》云:“以指弹其穴, 欲其意有所注则气必随之。”2行针阶段调气重在辨经气往来
行针阶段是指将针刺入腧穴后, 为了得气、调节针感以及进行补泻而施行的各种针刺手法[3], 是针刺调气的重要环节, 是针刺取效的关键阶段。笔者认为, 此阶段调气重在明辨经气往来的2个阶段, 根据不同阶段, 施以不同的针刺手法, 并以辨针下气贯穿针刺操作始终。
第一阶段即“经气未至”阶段。此阶段针锋已刺入皮肤, 但医者针下有“闲处幽堂之深邃”之感, 即辨针下“经气未至”。此时调气意在促进经气速至针下。可采用“候气法”, 持针候气, “手如握虎, 持若擒龙”, 静候经气充盈, 一心一意地体会针下之感, 寻求“若有所触”的得气感, 待经气逐渐旺盛, 直至针下徐缓而沉满为止[4];若仍“经气未至”, 可“微旋而徐推之” (《灵枢·官能》) , 即采用“寻气法”, 将针退至皮下, 改换针尖的方向, 以续入主缓为原则, 轻微地提插捻转, 徐徐而渐渐地向深刺入, 以寻找经气的感应[5]。以此候气、寻气之法, 调经气速至针下。
第二阶段即“气至针下”阶段。此阶段经候气、寻气之法, 已诱导经气至针下, 此时医者针下已有“如鱼吞钩”之调来经气之感, 即辨“气至针下”, 亦可理解为“得气”[6]。笔者认为, 此时调气有4种形式。
其一, 得气为度, 亦有学者将其称之为针刺的即刻效应[7], 如《灵枢·九针十二原》曰:“刺之而气不至, 无问其数;刺之而气至, 乃去之, 勿复针……刺之要, 气至而有效, 效之信, 若风之吹云, 明乎若见苍天, 刺之道毕矣。”也就是说针刺已得气, 气至而有效, 有效即气调, 气调即出针, 且疗效有如拔刺血污, 效如桴鼓。以上也符合临床的多数情况, 针刺多以得气为度, 不施以任何手法, 得气即止, 疾病即愈或疾病向愈。此时亦可采用守气法, 此法亦是得气的一种延续。用刺手拇示指捏持针柄, 稳住针身, 保持针体不动, 使针体相对固定在得气时的深度和角度, 以意守气, 慎守勿失使针感维持一定的量效和时效[8], 如《灵枢·小针解》所言:“空中之机, 清净以微者, 针以得气, 密意守气勿失也。”
其二, 气至病所, 此时调气之意为运用各种手法来控制经气的运行, 使调来的经气行至患病之所, 从而达到阴阳平和之意。如明代徐凤《针灸大全·金针赋》中所载“飞经走气”4法, 主要用于“关节阻涩, 气不过节者”, 其中青龙摆尾法多用于“上病下取”“前病后取”;白虎摇头法多用于“旁病中取”;苍龟探穴法多用于“麻者上取”“痛者下取”;凤凰展翅法多用于“旁病中取”“上病下取”“下病上取”[9]。亦可采用针刺的辅助手法, 如“如刺手足, 欲使气上行, 以指下抑之;使气下行, 以指上抑之”之按法 (《针灸问对》) ;“如欲上气, 将大指次指掐住针头……却用中指将针腰轻轻按之……如拔弩机之状, 按之在前, 使气在后, 按之在后, 使气在前”之努法 (《针灸问对》) 等。
其三, 导气通经。临证之时, 尚有病症虚实不明显, 非“邪气盛”, 亦非“经气夺”, 乃气机逆乱所致, 若此时妄用补泻, 或损伤正气, 或补而留滞, 故此时调气之意, 意在徐徐引导, 进出针上无速度、幅度、频率及力量的差异, 不同于进针与出针有速度快慢区别的补泻针法的操作形式, 使气和缓, 气机顺接, 意在使逆乱之气恢复到调和状态[10], 如《灵枢·五乱》所言:“五乱者, 刺之有道乎?……徐入徐出, 谓之导气, 补泻无形, 谓之同精, 是非有余不足也, 乱气之相交也。”
其四, 补虚泻实。如病症有明显的虚实变化, 此时应施以补泻手法 (徐疾补泻、提插捻转补泻、迎随补泻等) , 虚则补之, 实则泻之。那么“调气”则为补虚泻实的手段, 是在得气的基础上, 根据经气的虚实, 采用补泻手法, 有余者泻之, 不足者补之, 来调整机体的虚实状态, 如《灵枢·小针解》曰:“气至而去之者, 言补泻气调而去之也。”通过补虚泻实而达到阴阳调和, 此所谓“用针之要, 在于知调阴与阳” (《灵枢·根结》) 。而调气之法可根据病症的寒热虚实来判定, 如寒者热之, 热者寒之, 虚则实之, 满则泄之;可根据患者脉象的变化来判定, 如《灵枢·终始》:“邪气来也紧而疾, 谷气来也徐而和”, 此处实指脉象, 而非针下之感[11], 脉象坚紧则泻, 脉象徐缓则补;可根据针下之感来判定, 如《针灸大成·经络迎随设为问答》所言:“至若得气如鲔鱼食钩, 即是病之气也。”笔者认为此处的“鲔鱼食钩”而非《标幽赋》中“如鱼吞钩”之感, 同为明代的《本草纲目·鳞部》中认为鲟鱼又名鲔鱼, 称其“背如龙, 长一二丈”, 可见其体型硕大, 故其食钩必势沉力猛, 故若见针下之气有猝然陷下沉紧之感, 此乃邪盛之气, 应急以祛邪。
3 留针阶段调气重在“自调”
留针阶段的调气是在得气基础上的调气, 无论影响留针的因素是什么, 留针阶段始终是正邪交争的过程。正胜邪怯, 正气 (阴气或阳气) 渐复, 则阴阳调和, 疾病向愈, 如《素问·针解》曰:“刺实须其虚者, 留针阴气隆至, 乃去针也;刺虚须其实者, 阳气隆至, 针下热乃去针也。”又如《灵枢·终始》所言:“刺热厥者, 留针反为寒;刺寒厥者, 留针反为热。”邪盛正衰, 邪气渐进, 则阴阳失调, 病邪深入。故该阶段不施以任何手法, 而是将针置于腧穴之内, 令气“自调”的过程。
4 出针阶段调气重在出针时的辨气
出针是进、行、留、出针刺过程中的最后阶段, 也是影响疗效的最后阶段, 当审慎调气, 切不可草草出针, 如拔枯草。此阶段出针贵缓, 调气意在出针时的辨气, 辨气以察虚实, 以决出针之法。因留针本身是正邪交争的过程, 交争结果无非是正邪胜负。若正胜, 则出针时感针下微松, 轻微提插捻转而无滞涩之感, 此时当缓而退针, 无需做任何补泻手法, 如《针灸大成》所言:“凡持针欲出之时, 待针下气缓, 不沉紧, 便觉轻滑”;若邪胜, 则“病未退者, 针气始根, 推之不动, 转之不移, 此为邪气吸拔其针” (《金针赋》) , 此时出针时感针下紧涩, 拔之不动, 捻之不行, 此仍处于正邪交争之时, 不可强行出针, 出针则“其病即复”[12], 当以补以泻, 可复施以提插、捻转等补泻之法;亦可于出针时行补法出针或泻法出针, 如《针灸大成》所言:“泻者呼之, 慢出其针, 务令气泄, 不用按穴。”“补者吸之, 急出其针, 便以左手大指, 按其针穴, 及穴外之皮, 令针穴门户不开, 神气内守, 亦不致出血也。”直至针下“微松”, 阴阳调和。
5 小结
调气在针刺的进、行、留、出4个环节中占有重要的地位。针刺之初, 针锋尚未刺入皮肤, 此时调气虽可调医者之神气, 使其必一其神, 亦可调患者之气, 使其气定神闲, 但笔者认为, 此阶段应将着眼点首先放于进针无痛这个层面上。武连仲教授亦认同无痛进针的重要性, 认为进针是给患者的第一印象, 也是医者最基本的操作技术[13]。故此阶段调气重在以押手调气, 调气以宣散气血, 而进针无痛;进而调气以激发经气, 而促进得气。
针入之后, 切勿草草收针, 要明辨“经气未至”与“气至针下”两个阶段, “经气未至”之时, 则调气以促进经气速至针下;“气至针下”之后, 则又可采用不同形式的调气之法。如在临床多数情况下皆以得气为度, 甚则得气即病愈;亦可施以手法, 使调来的经气, 气至病所;同时, 若病情尚轻, 没有明显虚实之症状, 则可持针导气, 调逆乱之气归于平和;若虚实之征象明显, 则调气以补虚泻实, 从而达到阴平阳秘。此4种形式, 无顺序递进的关系, 亦非于一次行针过程中逐一采用, 而是根据病症虚实、病势、病位之不同用之。
留针阶段调气意在“自调”。此阶段可间断行针, 且无论留针时间长短, 留针的影响因素为何, 主要是将针留置于患者穴位之内。但此种“留置”虽是“静”, 但只是表象, 而“动”是其实质。故有些学者认为留针具有“行气以补泻”的作用, 是一种“静中有动”的过程[14]。此时“动”乃正邪交争, “自调”即正邪交争的过程, 若正胜邪退, 则辨得针下和缓, 故缓而出针;若邪盛正衰, 则辨得针下紧涩, 推之不动, 故施补泻之法, 欲达阴阳平和而出针。同时也应注意, 在针刺调气的环节, 亦勿忘治神, “凡刺之真, 必先治神” (《素问·宝命全形论》) , 神能驭气统精, 神惮散则气不藏, 神定则气相随。治神要贯穿于针刺的进、行、留、出全过程, “粗守形, 上守神……粗守关, 上守机……知机之道者, 不可挂以发” (《灵枢·九针十二原》) 。治神以把握调气的时机, 治神以助调气。
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来源：中国针灸 作者：王栩