膝骨关节炎是一种慢性退行性关节软骨疾病,多 见于中老年人。该病是目前导致中老年人健康问题的 重要原因之一 [1-3] ,不仅可引起疼痛,还可导致关节功 能障碍,严重影响患者生活质量,给个人、家庭乃至社 会带来严重负担 [4-5] 。本课题组前期的研究结果表明, 火针与电针均能明显改善肾虚髓亏型膝骨关节炎患者 疼痛、僵硬和关节功能,且近期疗效相当,但在远期疗 效方面,火针优于电针 [6] 。 虽然肾虚髓亏型在膝骨关节 炎患者中占比最高,但其他两型及兼夹证型也占到了 近一半 [7] ,而火针对这部分非肾虚髓亏型患者的疗效 是否仍优于电针,尚无报道。因此,本课题组进一步选 取未进行证候分型的患者,对火针与电针治疗膝骨关 节炎的整体疗效进行了比较观察,现将研究结果报道 如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
120 例患者来自 2015 年 7 月至 2017 年 6 月上海 市嘉定区中医医院针灸科门诊,在签署知情同意书后, 采用随机数字表法,按就诊先后顺序将患者纳入相应 组别进行治疗。研究过程中,电针组脱落 3 例,火针组 脱落 5 例,最终电针组 57 例、 火针组 55 例患者被纳入 统计。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学 意义( P ＞0.05),具有可比性。详见表 1。
表 1 两组患者一般资料比较
组别 例数 性别(例) 平均年龄 ( x ± s ,岁) 平均病程 ( x ± s ,月) 男 女
电针组 57 26 31 56±5 73.28±29.24
火针组 55 22 33 58±5 71.09±27.96
1.2 诊断标准
参照 1995 年美国风湿病学会推荐的膝骨关节炎 诊断标准 [8] 。①近 1 个月大多数时间有膝痛;②X 线摄 片示骨赘形成;③关节液检查符合骨性关节炎;④年龄 ≥40 岁;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。满足①＋② 或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥者可诊断为膝骨 关节炎。
1.3 纳入标准
①符合膝骨关节炎诊断标准者;②临床症状处于 发作期,且年龄在 35～75 岁,性别不限;③治疗前 1 个 月及治疗中未使用激素类药物者;④患者自愿参加并 签署知情同意书;⑤无明显心、 肝、 肾、 肺功能不全者; ⑥能坚持治疗,并配合本研究者。
1.4 排除标准
①不符合诊断标准和纳入标准的患者;②关节间 隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者; ③严重功能障碍并有手术指征者;④急性关节损伤或 并发有其他骨病如膝关节骨关节结核、肿瘤、风湿和 类风湿关节炎等不属于骨关节炎的患者;⑤有严重危 及生命的心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病以及精 神病患者;⑥妊娠期及哺乳期妇女、手术治疗失败者; ⑦观察期间病情突然加重或发生其他需要立即治疗的 疾病,无法继续接受治疗而中途退出者,或未按规定治 疗,无法判断疗效或资料不全影响疗效或安全性判断 者。
1.5 剔除标准
①不符合纳入标准而被误纳入的病例;②纳入后 未能按照本研究对受试者的要求参与试验者。
1.6 脱落标准
①符合纳入标准而未完成研究者;②资料不全影 响疗效判断者;③合并使用其他疗法或药物而无法判 定疗效者;④因无效而自行脱落者应计入疗效分析。
1.7 中止标准
出现严重不良事件、并发症和特殊生理变化者。
2 治疗方法
2.1 火针组
第一步,参照文献 [9] ,选取梁丘、血海、鹤顶、犊 鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里、阿是穴。75%乙醇棉球 常规皮肤消毒后,采用 0.30 mm×40 mm 一次性无菌针 灸针进行针刺,犊鼻、 内膝眼穴以 45°角斜刺,余穴直 刺,针刺深度为 0.5～1.2 寸,针感以局部酸麻胀痛为 度,得气后行平补平泻法,留针 30 min。
第二步,选取以上穴位中疼痛反应最强的 2～4 个 穴位或阿是穴进行火针点刺。医者用右手拇指找到压 痛点或穴位并用指甲划“十”字标记,选用中粗火针 (规格 0.40 mm×35 mm),常规消毒后,左手持乙醇灯, 右手以持毛笔姿势持针,于乙醇灯火焰的外上 1/3 处, 将火针加热至通红发白,然后对准穴位迅速进行垂直 点刺,疾进疾出,点刺过程控制在 0.5 s 内,不留针。 点 刺深度根据穴位所在部位及患者体质灵活选择,深约 0.3～0.5 cm。 针刺完毕后马上用消毒干棉球按压针孔, 若刺后有血液或积液流出,则用消毒干棉球擦拭、 按压 至不流。
2.2 电针组
取穴、针刺操作同火针组第一步,待得气后,选取 其中疼痛最重的4个穴位连接导线,接通CMNS6-1型电 针仪,选连续波,频率 5 Hz,调节电流量,以患者能耐受 且有舒适感为度。
两组均隔日治疗 1 次,每周治疗 3 次,4 周为 1 个 疗程,共治疗 1 个疗程。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 视觉模拟评分
采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)进行病情严重指数评估,分值越高表示病情越重。
3.1.2 骨关节炎指数
采用 WOMAC 骨关节炎指数 [10] (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) 进行评分。 分别于治疗前、 治疗后对两组患者进行评分,于治 疗后 2 个月对患者进行观察指标的随访。
3.2 疗效标准
根据患者治疗前后 WOMAC 总积分,参照尼莫地平 法计算指标改善率 [11-12] 进行疗效评价。指标改善率 =[(治疗前评分－治疗后评分)/治疗前评分]×100%。 治愈:指标改善率≥80%。 显效:指标改善率为 50%～79%。 有效:指标改善率为 25%～49%。 无效:指标改善率＜25%。
3.3 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析,符合正态分布 的计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用独立 样本 t 检验,组内比较采用配对 t 检验。 计数资料用率 或构成比表示,非等级计数资料用卡方检验,等级资料 用独立样本的 Mann - Whitney U 检验。 以 P ＜0.05 表示 差异具有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组临床疗效比较
火针组总有效率为 92.7%,电针组为 91.2%,两组 比较差异无统计学意义( P ＞0.05)。详见表 2。
表 2 两组临床疗效比较 (例)
组别 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效率/%
电针组 57 0 26 26 5 91.2
火针组 55 0 28 23 4 92.7
3.4.2 两组治疗前后 VAS 评分比较
两组治疗后 VAS 评分均较治疗前显著下降( P ＜ 0.01);2 个月后随访 VAS 评分较治疗后进一步下降( P ＜0.01)。 两组间各时间点比较差异均无统计学意义( P ＞0.05)。详见表 3。
表 3 两组治疗前后 VAS 评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗后 2 个月后随访
电针组 57 8.09±1.23 5.37±1.47 1) 3.91±1.31 2)
火针组 55 7.80±1.13 5.49±1.12 1) 4.02±1.41 2)
注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.01;与同组治疗后比较 2) P ＜ 0.01
3.4.3 两组治疗前后骨关节炎指数比较 两组治疗后 WOMAC 量表各项评分均较治疗前明显 下降( P ＜0.01),两组间比较差异无统计学意义( P ＞ 0.05)。2 个月后随访,火针组各项评分仍有进一步降 低( P ＜0.01),电针组则仅有疼痛评分呈显著降低( P ＜ 0.01),火针组僵硬评分和关节功能评分优于电针组, 差异有统计学意义( P ＜0.01, P ＜0.05)。详见表 4。
火针疗法古称燔针、 焠针,又称“温通刺法” [20-21] , 始见于《内经》,是融经络、穴位、针法和灸法为一体 的复合性治疗方法 [22-23] ,其一,针刺穴位本身有调整作 用,此同微通法;其二,温热属阳,阳为用,人体若阳气 充盛,则阴寒之气可以驱除,即火针有祛寒助阳的作用, 该疗法的独特优势是针法和灸法相互补充,共同发挥 的整体叠加治疗作用 [24] 。 《针灸聚英》:“若风寒湿三 者在于经络不出者,宜用火针,以外发邪,针假火力,故 效胜气针也。”可见火针对于“痹证”有其独特的疗 效,因此近年来在膝骨关节炎的治疗中得到了越来越 多的应用 [25] 。 已有的研究报道显示,火针对于各型膝骨关节炎 患者的有效率由高到低依次为瘀血阻滞型、肾虚髓亏 型和阳虚寒凝型,电针则对瘀血阻滞型的疗效影响最 大、阳虚寒凝型最弱 [6,26-28] 。本研究结果表明,火针治 疗膝骨关节炎总有效率为 92.7%,虽略高于电针组的 91.2%,但差异无统计学意义,说明二者均具有良好的 疗效,且疗效相当,这也与本课题组先前在肾虚髓亏型 中所得到的结论基本一致 [6] ,提示先前的结论不仅适 用于单一证型,为进一步扩大应用人群提供了可靠的 依据。这可能与两种疗法均有调节各型膝骨关节炎患 者细胞因子水平有关。 现代研究表明,不同证型膝骨关 节炎患者炎症因子水平存在差异,IL-6 的血清浓度在 瘀血阻滞型中最高,TNF-、 MMP-13 的浓度在阳虚寒凝 型中较高,IL-1 的浓度则尚存争议,在瘀血阻滞型和 阳虚寒凝型中均检出了较高水平 [29-30] 。本课题组先前 的研究结果发现,火针具有降低膝骨关节炎患者关节 滑液 TNF-、IL-1炎性细胞因子的作用,而电针疗法 则能更大程度上降低瘀血阻滞型膝骨关节炎患者关节 液 TNF-、MMP-3 含量,降低血沉,增加透明质酸的含 量 [28,31] 。 虽然整体疗效相当,但与本课题组先前的研究结 果相比,尽管火针在改善僵硬方面仍优于电针,可是在 缓解疼痛方面,无论是病情严重指数 VAS,还是 WOMAC 疼痛评分,都不像治疗肾虚髓亏型那样,明显优于电 针。 有研究结果显示,电针和火针在缓解膝骨关节炎患 者疼痛方面均明显优于温针,但在缓解关节僵硬方面, 温针优于电针,与火针疗效相当 [27,32-33] ,这在一定程度 上支持了本研究所得到的结果。 另外,随访过程中火针在改善关节功能方面明显 优于电针组的结果,也与先前在单一证型中所得的结 论相左。 有研究表明,瘀血阻滞型较其他两型在最大步 行距、上楼梯、下蹲、压痛等临床症状方面存在显著 差异,并且三者在 X 线摄片表现上也存在差异,阳虚型 较肾虚型关节面凹陷征象更加明显,瘀阻型在肾虚型 基础上发生软骨变性、 脱落,表现为骨质增生及关节间 隙变窄 [34-35] 。
火针具有利关节、 泄水肿的作用。 《灵枢·九针十 二原》:“大针者,尖如梃,其锋微圆,以泄机关之水 也。”《灵枢·官针》:“病水肿不能通关节者,取以 大针。”现代研究认为,火针可能通过调节 IL-1 信号 转导通路中炎性细胞因子 IL-1和 IL-1R含量及 IL-1R/IL-l比值,达到调整关节软骨合成和分解平 衡的作用,从而减轻炎症刺激、 减轻关节损伤、 缓解患 者临床症状,其在缓解疼痛和改善关节功能活动方面 优于常规针刺疗法 [36] 。 由此我们推测,对于关节活动和 软骨变性更为严重的瘀血阻络型及阳虚寒凝型,火针 在改善关节功能方面优于电针,可能与火针在通利关 节、调整关节软骨代谢方面的优势有关。
综上所述,本研究结果表明火针与电针治疗各证 型膝骨关节炎均具有良好的疗效,从远期疗效来讲,火 针在改善僵硬和关节功能方面要优于电针,可以作为 临床治疗膝骨关节炎的一种优化方案予以选用。
来源：上海针灸杂志 作者：何天峰 邴兴红 周丽艳 褚晓彦 宋银花 丁金磊 段希栋 陶善平