四关是指双侧合谷、太冲的组合，在临床中应用广泛。通过对历代文献进行整理研究，可将其归纳为两个方面：一是指四肢的大关节，包括肘、膝、肩、髋等关节及位于其上的原穴与其他特定穴；二是指四关穴，即双侧合谷、太冲的组合[1],首见于明·徐凤所著《针灸大全》“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，太冲、合谷是也”。在临床工作中，笔者发现四关穴对诸多疾病的治疗皆有奇效，但对于疾病的临床应用及其治疗机制总结较少。本文主要对四关穴的基础理论及临床应用进行阐述，以便更好地服务于临床。
1 四关穴的基础研究
“四关”一词首见于《灵枢·九针十二原》,曰：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏。”文中指出四关与十二原、五脏之间的关系，但并未指出“四关”是关节、穴位等具体部位。《灵枢·小针解》对《灵枢·九针十二原》“粗守关”的注解为“粗守关者，守四支而不知血气正邪之往来也”,其“关”即释为“四肢”[2]。张介宾在《类经》中指出“四关者，即两肘两膝，乃周身骨节之大关也”。明·吴崑在《针方六集》中将四关描述为四末，即四肢末端。以上文献对四关的描述并未局限于某一穴位，而是认为四关为四肢、肘膝关节等。徐凤首次将四关描述为双侧合谷、太冲穴，如《针灸大全》中所说：“四关者，五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，太冲、合谷是也。”《高式国针灸穴名解》曰：“合谷、太冲各二穴，名为四关，以其能大开通也。”至此，四关被指代双侧合谷、太冲。临床上四关穴多指双侧合谷、太冲，两穴分别为手阳明大肠经、足厥阴肝经之原穴，原穴与三焦关系密切，因此，原穴能通达三焦原气，调节人体气化功能。四关穴一腑一脏，一气一血，一阳一阴，一降一升，相互为用，因此针刺合谷、太冲能开通一身气机，调节阴阳升降出入。
合谷位于手背侧，第1、2掌骨间，在第2掌骨桡侧的中点处；太冲穴位于足背侧，在第1、2跖骨底结合部前方的凹陷中。现代研究认为，两穴区内有丰富的神经末梢、小血管等，两穴所在部位神经元数量较多，与之相应的脑部功能区也较为广泛，可以承担较为复杂、精细的功能活动，因此“开四关”对脑组织功能活动具有良好的调节作用[3]。研究表明，针刺四关穴可扩张脑血管，降低阻力，从而改善颅内血液循环，使经络气血阴阳趋于平衡[4]。许建阳等[5]利用fMRI成像研究，发现针刺合谷、太冲穴可对不同脑组织的血流量起到调节作用，合谷偏于额叶和枕叶，太冲偏于颞叶，而二者结合对额叶和颞叶均具有激活作用。由此可见，针刺四关穴与针刺单穴相比，可以更广泛地激活大脑功能区域并产生特殊的治疗效果[6]。针刺四关穴除改善血液循环外，对神经系统亦有较好的调节作用，对诸多蛋白、神经细胞具有修复作用。有研究显示，电针四关穴可提高脑源性神经营养因子(BDNF)、酪氨酸蛋白激酶B(TrkB)蛋白表达，进而改善神经元生存、发育及其功能[7]。姜硕等[8]通过实验研究，发现电针刺激四关穴可有效修复大鼠海马星形胶质细胞及海马CA1、CA3区锥体细胞损伤。综上所述，“开四关”主要通过调节血管、神经细胞等方面发挥其治疗作用。
2 四关的临床应用
合谷为手阳明大肠经之原穴，太冲为足厥阴肝经之原穴，前者属阳主气，善调气中之血；后者属阴主血，善理血中之气，两穴相配，阴阳相合，气血同调，上疏下导，升降相因，相辅相成，共同疏导全身气血，用于治疗脏腑失调、气血失和、气机升降失常之疾病[9]。《标幽赋》记载：“寒热痛痹，开四关而已之。”《席弘赋》曰：“手连肩脊痛难忍，合谷针时要太冲。”《针灸大成》记载：“手足麻痹，不止痛痒，太冲、合谷。”又云：“难产：合谷(补)三阴交(泻)太冲。”《杂病穴法歌》也有“鼻塞鼻痔及鼻渊，合谷太冲随手取”的记载，以上皆说明四关穴对内科病、外科病、妇人病等均有良好的治疗作用。又因为四关穴的开通性质，临床上应用四关穴治疗肝郁导致的各种疾病，如抑郁症、失眠、周围性面瘫、偏头痛、眩晕、高血压病、妇科杂病等。
2.1 抑郁症
抑郁症是以心境低落为主要表现的情感性精神障碍，是目前发病率较高的一种心理疾病。抑郁症属于中医“郁证”范畴，与精神、情志密切相关，基本病机是肝气郁结。正如《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身之病，多生于郁。”而四关穴具有疏肝解郁、调节气机升降之功效，故用四关穴治疗抑郁症，使气血调和，气机升降有序，肝郁得解。研究表明，四关穴对抑郁症的治疗机制主要与调控神经递质的分泌、氨基酸的代谢、细胞形态结构及胞内信号转导途径等有关[10]。研究发现，四关穴对脑卒中后抑郁的作用机制可能与海马组织中5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)含量增加有关[11]。张雪淳[12]认为针刺四关穴能发挥抗抑郁作用，与其调控脑内谷氨酸的分解与代谢有关。蒋丽[13]发现AC-cAMP-PKA受体后信号转导通路可能是针刺四关穴发挥抗抑郁作用的重要途径和作用靶点。谢肄聪等[14]通过研究证明针刺中脘、四关穴为主并行呼吸补泻手法治疗抑郁症具有良好的治疗效果，且无不良反应。
2.2 失眠
失眠是指经常不能获得正常睡眠为特征的疾病，轻者入睡困难，重者整夜难以入睡。针灸治疗不寐的基本原则是补虚泻实、调整阴阳。太冲、合谷一阴一阳，一脏一腑，具有调和阴阳、协调脏腑之功，故用其治疗脏腑不和、阴阳失调引起的失眠。现代研究指出，针刺太冲穴可激活支配情志、感觉的脑功能区[15],而失眠的发生与情绪密切相关，因此针刺四关穴可通过调节大脑血液流动与神经调节以发挥抗失眠、抗焦虑的作用。研究显示，四关穴结合其他穴位或疗法可有效加强四关穴的治疗作用，对失眠的治疗效果具有积极的意义。于小洁[16]通过研究发现针刺四关穴结合耳穴压豆可有效改善患者的睡眠质量及抑郁状态。李美红等[17]认为针刺四关穴结合中药能有效提高患者的睡眠质量，并能改善体质。从经络的循行特点上看，四关穴对肝郁型失眠具有明显的疗效，有研究表明，四关穴对肝郁化火型失眠的疗效尤为显著，不仅能改善患者的睡眠质量，而且可以有效缓解其伴随症状，如眩晕、耳鸣、口干口苦等[18]。还有研究通过针刺四关穴结合不同证型配穴治疗慢性乙型肝炎合并失眠，疗效良好[19]。
2.3 周围性面瘫
面瘫主要是由于气血不足，营卫失和，腠理疏松，感受外邪，导致口眼向一侧斜的一类病证。西医认为周围性面瘫是面神经在茎乳突孔内发生的急性非化脓性炎症，引起周围性面神经麻痹，由局部神经营养血管痉挛、水肿致神经受压或局部血液循环障碍所致[20]。研究显示，开四关或配合其他疗法对周围性面瘫具有良好的治疗效果，可有效缩短疗程。赵厚勇[21]采用针刺四关穴配合患侧耳后翳风穴区TDP照射治疗急性期周围性面瘫，提高了临床有效率，并能缩短治疗时间。李灿[22]采用针刺四关穴结合隔姜灸阳明经穴能有效治疗周围性面瘫，痊愈率较高。张晓梅等[23]对周围性面瘫患者先采用温针灸四关穴，结束后再配以药物贴敷治疗，临床疗效显著，并且经过艾灸的温通作用，能有效缩短疾病进程。究其原因，目前主要认为针刺四关穴可增加患者面部的淋巴和血液循环，丰富的营养物质对受损面神经和面肌具有极好的修复作用，并且针刺促使肌纤维主动收缩，反向促进面神经功能的恢复[24]。
2.4 偏头痛
偏头痛是一种临床常见的神经-血管功能障碍性疾病，多表现为搏动性头痛反复发作[25]。西医认为，偏头痛可能是颅内外血管舒缩功能障碍引起的，血管的收缩、舒张与血管内皮细胞分泌的血管活性物质密切相关，如内皮素(ET)、一氧化氮(NO)等。研究表明，针刺四关穴可调节血浆NO水平，进而影响血管的舒缩功能[26]。梁晓瑜等[27]发现针灸四关穴能显著降低血浆中降钙素基因相关肽(CGRP)含量，升高β-内啡肽(β-EP)、5-HT含量，从而发挥镇痛作用；四关穴通过抑制NF-κB信号通路，纠正大脑动脉血流平均速度，改善偏头痛症状。章帆等[28]采用针刺安神六穴配合四关穴治疗偏头痛，具有显著疗效，且能改善患者焦虑抑郁状态。林咸明等[29]发现针刺四关穴可以有效降低头痛的程度、频率及持续时间，可能与调节血浆中NO、ET-1含量有关。
2.5 其他
四关穴在临床上应用广泛，除能治疗以上疾病外，四关穴配合其他疗法能显著缓解术后疼痛、神经痛、癌性疼痛等痛证，有效提高患者的生活质量。四关穴对妇科病也有良好的治疗作用，对痛经、绝经前后诸证、月经不调等有显著疗效。李成宏等[30]以针刺四关穴为主治疗原发性痛经，并配合使用青龙摆尾手法，以增其行气活血之功，疗效显著。
3 小结
合谷、太冲作为一组经典配穴，阴阳同调，脏腑共治，上下交通，气血并用，选穴简单，疗效明确，而且四关穴适用于不同的治疗方法，无论是毫针针刺、皮内针、埋线，还是艾灸、穴位贴敷、推拿，均能取得较好的疗效。从研究中可以看出，四关穴临床用于治疗精神类疾病、神经系统疾病、心脑血管疾病、妇科杂病等，治疗范围广泛，但仍存在一些问题，如现有研究不能完全解释四关穴的作用机制，对于四关穴的应用还未打破传统理论的桎梏，缺乏更深层次的研究。鉴于此，在今后尚需加强对四关穴治疗疾病的机制探索，将古代理论同现代研究结合起来，以提高针灸的治疗效果。此外，目前对于四关的研究多从穴位出发，而从古代文献的记载来看，四关不仅是合谷、太冲的代表，认为其指代四肢肘膝关节以下部位亦有较多论述，至于四肢末端、两肘两膝及大关节等说法皆不离四肢关节范畴内，若能对此有所了解，则能更好地服务于临床。
来源：中国民间疗法 作者：朱浩 王洪峰 刘静远
长春中医药大学 长春中医药大学附属第三临床医院