针药结合治疗嗅觉障碍
患者男， 46 岁。主因鼻不闻香臭 9 个月， 2017 年 4 月20 日就诊于南京市雨花台区铁心桥社区卫生服 务中心。患者 9 个月前因鼻不闻香臭， 无鼻塞， 涕不 多， 无头痛， 于北京安贞医院行 T＆T 嗅觉测试及 Sniffin’ sticks 嗅觉测试， 确诊失嗅。后于南京鼓楼 医院行电子鼻咽镜示两侧鼻甲肥大、 鼻中隔稍右偏， 双侧鼻腔清， 嗅裂区未见明显新生物， 鼻咽部未见明 显新生物。味觉测试、 颅脑 CT 和颅脑 MR 等相关检 查均未见异常。间断口服醋酸泼尼松片抗炎、 甲钴 胺片营养神经和银杏叶提取物活血通络等药， 疗效 不显著， 遂求治于本院门诊。刻诊: 神清， 精神欠振， 嗅觉完全丧失， 同时伴有乏力， 畏寒和睡眠差等症， 纳食欠佳， 舌质淡， 苔薄白， 脉弦滑但寸、 尺脉力不 足。中医诊断: 鼻聋， 证属肺脾气虚， 鼻窍失清。西 医诊断: 失嗅。患者肺脾肾功能失调， 肾虚火不暖 土， 肺气不足， 脾失健运， 则清阳不升， 浊阴上蒙， 鼻 窍失清。治疗原则: 益气健脾， 升阳通窍。
方选补中 益气汤加减。处方: 生黄芪 30 g， 炒白术 15 g， 茯苓 15 g， 当归15 g， 乌梅15 g， 炒白芍15 g， 熟地黄15 g， 肉苁蓉 20 g， 宣木瓜15 g， 苍耳子10 g， 炙甘草10 g， 10 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 分 2 次温服。
针刺治疗， 采用毫针刺法， 取穴: 鼻通( 双) 、 上星、 足三里( 双) 、 太冲( 双) 、 三阴交( 双) 和肾关 ( 双) 。操作方法: 采用 0． 25 mm × 40 mm 毫针进 针。常规消毒后， 取仰卧位， 先取双侧鼻通穴， 向 内上方平刺 0． 3 ～ 0． 5 寸， 平补平泻。上星穴平刺 0．5 ～0．8 寸， 平补平泻。双侧足三里穴直刺1．0 ～2．0 寸， 予提插捻转补法。于双侧阴陵泉穴下方 1． 5 寸处取 肾关穴， 直刺 1． 0 ～2． 0 寸， 予提插捻转补法。双侧 三阴交穴直刺 1． 0 ～1． 5 寸， 予提插补法。双侧太冲 直刺 0． 5 ～0． 8 寸， 予提插捻转泻法。以上各穴得气 后加用电针仪， 疏密波， 刺激强度以患者耐受为宜， 每日 1 次， 每次治疗 30 min。
4 月 29 日二诊， 患者自诉服药后精神稍振， 乏 力、 夜眠明显改善， 嗅觉似稍有恢复， 可闻及微弱葱 姜蒜等辛辣刺激物气味， 诊室内可闻及微弱酒精气 味， 二便调， 舌脉基本同前。处方: 上方乌梅加至30 g， 10 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 分 2 次温服。针刺治疗取 穴加通天穴( 双) 。
5 月 9 日三诊， 患者诉可辨别葱姜蒜等刺激物 气味， 诊室内可闻及艾条、 酒精之刺激气味， 精神可， 乏力消失， 纳食一般， 夜寐安， 二便调， 舌淡红， 苔薄 白， 脉滑， 但较前有力。予上方去肉苁蓉和熟地黄， 加姜半夏20 g， 辛夷6 g， 五味子6 g， 10 剂， 每日1 剂， 水煎服， 分 2 次温服。针刺选穴不变。
5 月 22 日四诊， 诉嗅觉部分恢复， 纳食时已能 闻出饭菜气味， 纳食转香， 舌淡红， 苔薄白， 脉略滑有 力。予上方去辛夷、 苍耳子、 五味子和木瓜， 姜半夏 改 15 g， 加潞党参 10 g， 升麻 6 g， 柴胡 6 g， 10 剂， 每 日1 剂， 水煎服， 分 2 次温服。针刺治疗取穴加印 堂、 迎香( 双) 、 合谷( 双) 。
7 月 4 日五诊， 自诉服上 10 剂药后嗅觉功能继 续好转， 因事停药及针刺治疗 3 周余， 嗅觉稍减退， 要求继续巩固治疗。予上方黄芪加至 30 g， 加石菖 蒲 10 g， 苍耳子 10 g， 10 剂， 每日 1 剂， 水煎服， 分 2 次温服。针刺治疗选穴同前。后患者再未就诊， 1 个月后电话随访， 诉嗅觉基本恢复正常， 偶有少数 清淡气味辨识欠准。
讨论 嗅觉障碍又称失嗅， 是鼻或鼻窦疾病、 外 伤、 病毒感染、 化学物质及手术等原因引起的一种临 床症状 ［1 ］ 。西医治疗多采用糖皮质激素抗炎， 补充 维生素及锌剂， 改善循环及营养神经， 氦氖激光嗅区照射， 外科手术等方法 ［2 ］ 。嗅觉障碍属中医学“鼻 聋” 范畴 ，《外科大成》 载 : “鼻聋者， 为不闻香臭 也。 ” 中医治疗嗅觉障碍常采用内服汤剂、 针刺、 穴 位注射和灸法等手段。
本案患者初诊嗅觉丧失， 伴乏力， 夜眠差， 纳食 欠香， 舌质淡， 苔薄白， 脉弦滑但寸、 尺脉力不足。四 诊结合， 脉证共参， 笔者认为， 此嗅觉障碍病机在于 肺脾肾三脏功能失司， 肺肾不足致脾失健运、 清阳不 升。患者乏力和寐差， 寸尺脉搏动力弱， 提示肺肾不 足， 肾虚则火不暖土， 肺气虚常“上病及中” 致中土 虚弱， 运化不健和升降失调， 清阳不升， 浊阴上蒙， 精 微不能上输鼻窍， 鼻窍失清失空则不闻香臭。干祖 望老先生是我国著名中医耳鼻喉科专家， 对耳鼻咽 喉科各种疑难杂病有其独到的见解， 其言嗅觉障碍: “此证根源， 责在脾土” ［3 ］ 。脾为土脏， 易生湿浊。
脾气主升， 脾一旦升阳失权， 湿邪浊气势必上升， 弥 漫于上焦头面。鼻居中央土位， 当首蒙其害 ［4 ］ 。鼻 居面中， 为阳中之阳， 清阳之气从鼻窍出入， 故属清 窍。浊阴似霾笼雾罩， 鼻窍失清则嗅觉必然迟钝或 丧失。李东垣为金元时期 “补土派” 医家， 其亦着眼 补益中脏治疗本病 。《东垣试效方·卷五》 载 : “若 因饥饱劳役损伤脾胃， 生发之气既弱， 其营运之气不 能上升， 邪害空窍， 故不利而不闻香臭也。宜养胃 气， 使营运阳气宗气上升， 鼻则通矣。 ” 故本案以益 气健脾、 升阳通窍为法， 选东垣名方补中益气汤化 裁。黄芪为君药， 既补肺脾之气又可升举清阳; 白术 和甘草甘温补中， 合黄芪则补脾之功益著; 配伍当归 和白芍养血和营， 补血生气; 熟地， 肉苁蓉补肾温元。 本方特点在于乌梅， 苍耳子的运用， 患者两侧鼻甲肥 大， 鼻中隔偏曲， 可形成鼻腔不完全阻塞， 乌梅可酸 涩敛肺， 消蚀恶肉， 现代药理研究有良好的脱敏和抑 菌作用 ［5 ］ ; 苍耳子乃通鼻窍之要药 ， “能使清阳之气 上行巅顶也” ; 两者合用散敛相宜， 共奏疏鼻通窍之 功。在中药治疗的同时配合针刺疗法以提高疗效。
针刺鼻通和上星通鼻开窍， 足三里补益中土， 太冲平 肝安神， 三阴交和肾关补肾固本。二诊时患者嗅觉 略有恢复， 效不更方， 继从前法。三诊时患者嗅觉部 分恢复， 可闻及刺激气味， 脉搏有力， 肾气不足之象 已退。故方中去肉苁蓉和熟地， 继续补益脾气。四 诊时患者可闻及饭菜香气， 因嗅觉与食欲密切相关， 嗅觉恢复后患者纳食转佳。此次予去苍耳子和辛夷 等通窍药， 加升麻和柴胡着重升举脾之清阳。针刺 治疗选穴增加印堂穴以清利头目， 迎香和合谷加强 宣肺气和通鼻窍。五诊为巩固治疗。通过内服中药 汤剂与针刺结合的治疗方法， 即收显效， 患者嗅觉基 本恢复。由于嗅觉障碍病因复杂， 西医临床治疗缺 乏有效方法， 中医辨证施治却可独辟蹊径， 恢复患者 嗅觉功能、 改善其生活质量。
来源：中华针灸电子杂志 作者：袁国涛