中医治疗变应性鼻炎的临床研究近况
变应性鼻炎 (Allergic rhinitis, AR) 是特应性个体接触过敏原后由多种细胞因子和多种免疫细胞参与的IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病[1], 以鼻黏膜炎症反应为主要特征。AR全球患病率日益增加[2], 我国儿童患病率约4%～31%, 成人约4%～38%[3]。研究证实[4], AR反复发作可以诱发许多呼吸道并发症, 如变应性鼻窦炎、鼻息肉、哮喘和慢性支气管炎等, 严重者可合并哮喘、中耳炎和睡眠障碍等, 严重危害患者健康, 同时带来了沉重的经济负担[5,6]。新近研究[7]认为环境因素已成为最重要的因素, AR发病率的上升与环境的改变尤其是大气污染密切相关。目前AR的临床常规治疗方法主要有药物治疗、免疫疗法、手术治疗及中医药治疗等。西药干预因其有效性、安全性问题, 不易被广大AR患者接受, 免疫疗法疗程久、价格昂贵[8,9]。中医药疗法具有不良反应小、疗效显著的特点, 近年深受广大AR患者的喜爱。本研究通过对近10年中医治疗AR的临床研究展开综述, 以期对今后中医对AR的临床研究和干预提供帮助。
1 AR的诊断与分型
AR的诊断标准主要是以临床表现、相关检查、相关并发疾病[10]为参考。目前应用较广泛的AR诊断标准是1997年修订的《变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准》[11]、中华医学会2004年兰州会议制定的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》诊断标准[12]及2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制定的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》中变应性鼻炎的诊断标准[13]。
1997年修订的《变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准》将打喷嚏、流清涕和鼻黏膜肿胀3个主要临床表现作为AR的诊断之一, 中华医学会2004年兰州会议制定的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》将具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4项症状中至少3项可诊断AR, 2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制定的《变应性鼻炎诊断和治疗指南》患者出现鼻塞、喷嚏、清水样涕及鼻痒等鼻部症状2个或2个以上每天症状持续或累计时间超过1 h定为AR的界限。
AR属中医鼻鼽的范畴。中医认为, AR的病机归于肺脾肾三脏虚损[14], 三脏阳气虚损, 卫表不固, 以致寒水上犯为病。邪气首先犯及鼻窍, 正邪相争, 肺气通降失调, 鼻窍壅塞, 致喷嚏流涕。“鼻准属脾土”, 脾功能失职, 则鼻失所养。肺为气之主, 肾为气之根, “肾为欠为嚏”, 肾气不足, 则肺失温煦, 外邪上受而致病。故AR的病变与肺、脾、肾的功能密切相关。目前应用较广的AR分型标准是国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》[15]中关于鼻鼽的诊断标准、《鼻鼽的诊断和疗效标准》 (国家中医药管理局) 、《中药新药治疗鼻鼽的临床研究指导原则》、王士贞教授主编的《中医耳鼻咽喉科学》及《中医临床诊疗术语证候部分》。前者将AR划分为肺气虚寒型、脾气虚弱型、肾阳亏虚型, 后四者在证型的划分和描述上稍有区别, 将AR分为肺气虚寒证、脾气虚弱证、肾阳不足证及肺经伏热证4型, 也有不少中医治疗AR是采用研究者根据临床经验自定的分型名称, AR的辨证分型目前尚不统一。
2 AR的治疗方法
2.1 健康教育
AR的发病与环境[16]密切相关。有学者提出[17], 霉菌和潮湿的暴露与所有包括AR在内的鼻炎的发病率有关, 并提出防止室内潮湿和霉菌的干预措施能够减少鼻炎的风险。普遍关于变应原接触自然史导致致敏及变应性疾病[18], 如尘螨和花粉等。欧阳昱晖等[19]研究发现, AR的发病与空气中花粉浓度密切相关。罗嘉莹等[20]调查发现, “家/学校邻近大马路”“家中有人吸烟”和“毛绒或泡沫制品玩具”是呼吸道过敏性疾病的危险因素。交通污染物及家居环境对AR的发病有很大危害, 尘螨是主要的吸入性过敏原[21], 毛绒或泡沫制玩具很容易尘螨聚集, 尘螨长期刺激鼻黏膜极易诱发AR。所以居家/学校选址应考虑交通问题, 保持环境清洁、避免室内吸烟和定期清洗玩具能有效预防AR的发生。对花粉过敏者, 可在花粉旺季减少外出以减少与花粉接触时间。避免接触过敏原可以有效预防AR的发生, 对AR的防治有重要意义。
2.2 药物、手术治疗
目前使用较多的是抗组胺药物、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、减充血剂及肥大细胞膜稳定剂、特异性免疫治疗等[22]。抗组胺药为H1受体拮抗剂, 能与组胺受体及胆碱受体结合, 在临床使用后, 常有嗜睡、乏力、镇静、窍孔干燥及胃肠道反应等副作用, 临床已不推荐使用。
糖皮质激素通过降低血管的通透性, 减少炎症因子的释放, 从而缓解AR的各种症状。但是, 糖皮质激素单独使用起效相对较慢, 且长期使用可能会引起鼻黏膜局部刺激感及出血等不良反应。
白三烯受体拮抗剂通过选择性抑制白三烯活性, 降低血管通透性, 从而缓解鼻部症状。但单独使用时疗效不及抗组胺药物及糖皮质激素。
减充血剂、肥大细胞膜稳定剂均因其擅长针对性改善某一症状, 而在临床应用中存在局限性。如肾上腺素等主要是针对鼻黏膜血管, 改善其充血状态, 但对AR其他症状改善不明显。色甘酸钠常作为AR缓解期用药, 治疗作用不佳。
特异性免疫治疗 (脱敏疗法) , 包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。适用于难治性、严重性及药物治疗效果不好且已确定过敏原的AR患者[23]。但是该疗法存在治疗周期较长、治疗费用高昂、治疗对象局限、可能出现过敏反应等不足, 不适合部分AR患者。
手术疗法多作为免疫治疗的辅助手段。对于合并鼻腔结构异常的AR患者, 可以通过手术, 可以使鼻腔正常结构得到恢复[24]。目前常用鼻中隔矫正术、鼻甲部分切除术及筛前神经切断术。鼻腔受外界刺激减少, 神经兴奋性降低, 临床症状得以改善。
2.3 中医药疗法
中医药干预被称为绿色疗法, 特别是针灸治疗, 具有副作用少、疗效可靠的优势。中医学注重未病先防, 随着人们健康需求和对医学认识的提高, 越来越多的人选择通过中医药疗法来治疗AR。
2.3.1 中药内治法
2.3.1. 1 中成药
中成药是采用特定的工艺, 将中草药加工制成不同剂型的中药成品, 方便携带和使用。邹阳等[25]利用辛芩颗粒 (细辛和黄芩为主) 治疗过敏性鼻炎35例, 并设置35例给予氯雷他定作为对照, 2周后治疗组总有效率94%, 对照组总有效率72%, 患者喷嚏、流涕、鼻堵和鼻痒症状均有改善, 说明辛芩颗粒治疗过敏性鼻炎疗效确切。李国云等[26]纳入105例符合要求的AR患者, 给予口服健脾通窍丸, 其成分为:黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、苍耳子、辛夷花、藿香、防风、白芷及甘草, 治疗15天为1个疗程, 共治疗2个疗程后, 总有效率为93.33%, 治疗结束后随防1年, 复发率为44.47%。
2.3.1. 2 中草药
中医药对变应性鼻炎的干预历史悠久, 有不少名老中医对本病有自己对中药运用的独特见解和临床经验。此外, 中药具有辨证论治的优点, 辨证施治与三因治宜结合, 针对性改善个体症状体征。李友林等[27]指出以肺脾为核心的相关脏腑功能亏损, 是AR的主要病机, 故治宜“温润辛金、培本宣通”, 用药以生黄芪、桂枝、辛夷、麦冬及五味子等为主, 临床疗效显著。李昕蓉等[28]将128例肺气虚寒型AR患者, 随机分为中药组 (小青龙汤) 及西药组各64例, 中药组采用小青龙汤治疗, 辨病与辨证结合, 寒饮化热者加黄芩、瓜蒌, 化热入里者加石膏, 痰气互结者加射干, 外邪引动水湿内犯加猪苓、茯苓。治疗16周后, 两组VAS评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 但RQLQ评分差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明中药干预AR能有效改善患者生活质量。
2.3.2 中医外治法
中医外治法如针刺、电针、温针灸、灸法、耳穴法、穴位注射、穴位敷贴及中药喷剂等治疗AR也有较好疗效, 其中针刺被美国AR最新临床实践指南[29]列为可选择的治疗方法。针灸也以其简便、效佳、价廉的特点逐渐被全球人民所接受[30]。
2.3.2. 1 针刺
传统毫针针刺可以根据病症、穴位的不同而采取对应的补泻手法, 灵活多变。王胜等[31]采用鼻炎十针疗法治疗变应性鼻炎35例, 取穴百会、印堂、迎香 (双) 、下关 (双) 、合谷 (双) 和足三里 (双) 。其中, 下关穴自颧弓下缘与咬肌前缘交界处向内后上方进针, 进针深度达蝶腭神经节, 患者可有瞬间放电及齿痛感。治疗3个疗程后总有效率88.6%。陈益丹等[32]采用单纯针刺治疗中重度变应性鼻炎30例, 并设置30例患者采用西药疗法作为对照, 8周后发现治疗组的有效率为93.4%, 对照组的有效率为80.0%, 变应性鼻炎等相关指标较治疗前均有降低 (P<0.05) 。
2.3.2. 2 电针
目前电针疗法在临床应用十分广泛, 采用电针仪代替传统行针手法, 既能一定程度上保证针刺疗效, 又为临床医生带来便捷。崔林华等[33]将510例AR患者按单盲随机的原则分为电针平刺迎香穴组、多穴普通针刺组、口服扑尔敏组, 每组各170例, 其中电针平刺迎香组两侧迎香穴给予电针刺激, 使用疏密波, 3个疗程后, 电针平刺迎香组疗效及降低血清IgE水平方面明显优于其他两组, 但3组治疗后鼻腔分泌物嗜酸细胞检验结果比较差异无显著性 (P>0.05) 。邢潇等[34]采用电针平刺迎香穴治疗儿童AR患者78例, 毫针向对侧睛明穴方向平刺约10 mm, 治疗3个疗程后, 总有效率为97.4%。随访3个月评定疗效。
2.3.2. 3 火针
《灵枢·官针》中记载:“淬刺者, 刺燔针则取痹也”。火针具有通经络、除闭塞的作用。冀雨芳等[35]采用火针结合穴位埋线治疗25例AR, 取迎香 (双) 、印堂、大椎、肺俞、脾俞、肾俞及足三里 (背俞穴可以左右交替选穴) 埋线, 半个月后行火针治疗, 选取上述穴位再配通天穴, 治疗3次后, 有效率为96%。李泽君[36]在艾灸治疗基础上, 观察组加用火针, 对照组加用毫针, 隔日1次, 治疗5次后, 治疗组总有效率96%, 且3个月随访复发率为6.25%, 低于对照组的11.36%, 表明火针加艾灸治疗AR近期疗效和远期疗效均较突出。
2.3.2. 4 蜂针
蜂针是特种针刺方法, 其所含的蜂毒液作为生物抗原, 能激活机体免疫系统, 调节免疫反应。付晓露等[37]治疗34例AR, 取肺俞、脾俞和肾俞运用蜂针交替点刺, 3天治疗1次, 16次治疗结束后, 总有效率为97.06%, 患者生活质量也明显提高。赖耀铭等[38]将90例AR随机分为蜂针组、毫针组和药物组, 前两者均每周治疗2次, 4周后, 蜂针组总有效率为100.0%, 明显高于后两组。
2.3.2. 5 温针灸
温针灸是将传统针刺的刺激作用的和艾灸的温热力量相结合, 导气引热, 直达病所。李银花等[39]采用温针灸治疗63例肺气虚寒型持续性AR患者, 针刺得气后留针30 min, 将点燃的3 cm长艾柱套在穴位 (迎香穴除外) 针柄上, 每次每穴灸1壮, 5天为一疗程, 2个疗程治疗结束后, 患者血清IgE等实验室指标含量及临床症状VAS评分均较治疗前显著降低, 说明温针灸对肺气虚寒型持续性AR患者疗效确切。俞年塘等[40]将针灸治疗和常规药物对比, 观察组35例患者采用印堂穴温针灸配合隔姜灸治疗, 每天1次, 每周治疗5次, 4周后观察组总有效率96.8%, 明显高于对照组的75.0%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3.2. 6 针刀
古代九针和现代外科用手术刀相结合, 逐步发展形成小针刀, 该针具是通过松解周围组织的粘连、调节平衡、减轻神经纤维的刺激或压迫, 从而恢复其所支配的器官功能。张建军等[41]运用针刀松解法治疗30例AR患者, 在枕部治疗点、C2棘突点、上颈椎横突后结节点及印堂穴触摸到压硬点后, 严格消毒, 行针刀松解术, 每周1次, 共治疗4周, 患者总有效率为90.0%。寻满湘等[42]治疗60例AR-哮喘联病患者, 在筛前神经分布处采用小针刀做针切, 并给予口服小青龙汤, 治疗7天后总有效率为88.3%, 优于西药对照组。
2.3.2. 7 灸法
有研究表明[43], 灸法参与人体的多种免疫反应, 调节人体的免疫功能, 能有效治疗过敏性疾病。吴毅超等[44]通过对比雷火灸灸双足鼻部反射区和口服中药, 治疗3个疗程后, 雷火灸组总有效率为91%, 明显高于对照组。丁定明等[45]采用督脉铺灸疗法治疗34例AR患者, 设置32例口服中药作为对照, 最后治疗组的总有效率为91.2% (31/34) , 明显高于药物组的81.3% (26/32) , 且在降低血浆IL-2、IL-6、cGMP等指标方面, 铺灸作用十分显著。
2.3.2. 8 局部体穴法
选取局部体穴, 采用穴位埋线、穴位注射、穴位贴敷等治疗变应性疾病, 是针刺疗法的扩充, 具有治疗间隔时间较长的优势, 更适合生活节奏快的人。陈超等[46]采用分组取穴法, 治疗33例AR, 第1组取肺俞、风门、中脘, 第2组取脾俞、肾俞、气海。第1次取第1组穴位, 第2次取第2组穴位。穴位常规消毒后, 将羊肠线埋入所选穴内, 胶布固定4 h。2周治疗1次, 共2次。最后显效率为72.7%。治疗后随访4周, 显效率仍高达57.6%。梁超等[47]将45例AR患者随机分为自血组 (24例) 、西药组 (21例) , 分别进行穴位注射治疗, 3个疗程后自血组总有效率为83.3%, 西药组为66.7%, 两组患者喷嚏、流涕症状评分等相关症状和指标均低于治疗前 (P<0.05) , 且自血组的治疗效果优于西药组。黄晶晶等[48]采取穴位敷贴特制鼻炎一号方, 每周1次, 共5次, 每3年为一疗程, 于每年治疗结束后定期随访, 治疗1年后总有效率为40.0%, 而3年后显效为46.7%, 证实穴位敷贴治疗变应性鼻炎疗效与治疗时间呈正相关趋势。
2.3.2. 9 其他疗法
耳针法包括毫针浅刺、埋针法、药丸贴压法。中医学认为, 耳为宗脉之所聚, 十二经脉皆通于耳, 各脏腑组织在耳部均有对应的反应区。当脏腑或躯体病变时, 耳部反应区常会出现局部反应, 通过不同干预措施刺激耳部穴位, 可调整脏腑机体的功能。邢亮等[49]采用耳穴压豆治疗过敏性鼻炎30例, 主穴选取内鼻、外鼻、肺、肾上腺、风溪、内分泌及神门, 最后总有效率为93.3%。刮痧作为中医特色疗法之一, 因其简便、显效、易操作等优势被人们所广泛接受, 具有较高的应用价值, 且患者可经过学习后自行操作。陈华等[50]主要选取手阳明大肠经、督脉和足太阳膀胱经, 刮拭点鼻腔局部、背部、上肢和腿部的穴位为主, 结合辨证, 肺气虚寒型重点刮拭手太阴肺经及肺俞、太渊、风池及列缺穴, 脾气虚弱型重点刮拭足太阴脾经及脾俞、足三里;肾阳亏虚型重点刮拭足少阴肾经及命门、肾俞穴。结果显示, 三组刮痧患者在主要症状积分的改善均优于西药组 (均P<0.05) , 且肺气虚寒型刮痧取效最佳 (均P<0.05) 。中药鼻腔喷剂是由中药配方, 直接喷于鼻腔内, 喷出的液体鼻腔内分布均匀, 并且直接作用于病变局部组织, 具有药物不易流失、吸收迅速、生物利用度高等优势, 得到了广泛应用[51]。张肇宇[52]采用中药舒鼻喷剂与西药鼻喷剂治疗过敏性鼻炎对比, 固定一个鼻孔喷中药液, 另一个鼻孔喷西药液, 每天3次, 共治疗2周。结果57%患者中药疗效优于西药, 表明中药舒鼻喷剂治疗变应性鼻炎有一定优势。根据AR治未病思想, 西医学强调“变应原回避”“健康教育”[53]等预防原则, 中医学也有一些中医特色的保健措施, 如按摩、导引及功法等。谢强提倡按摩防治AR, 取穴迎香、肾俞及命门, 具体操作如下:采用双手中指一指禅法按摩双侧迎香, 并且用双手掌搓摩肾俞、命门穴, 用力适中, 以感觉酸胀麻热为度[54]。每次按摩5 min, 每天早晚各1次。按摩双侧迎香可加强鼻部气血运行, 益气散邪、宣通鼻窍。通过疏调经气, 脏腑功能也得以改善, 从而改变患者虚弱体质, 达到预防AR发生的目的。
3 讨论
根据循证医学的理念, 中医药治疗AR的发展, 要以提高临床研究的证据为目的, 注重规范化的实验研究和临床研究齐头并进, 让中医药对AR的干预成为一种有理有据的治疗方法。
有学者指出, 随机对照试验 (RCT) 是评价干预措施效果的最佳证据来源[55]。目前在中医药临床实验中, 想要做到真正的随机、盲法等是非常困难的, 且中医药治疗AR的诊断标准、辨证标准尚不统一, 缺乏合理的研究设计和详实的随机、对照、盲法等的描述, 也是目前中医药治疗AR文献中普遍存在的问题, 但为了推动中医药治疗AR的临床研究的发展, 更好的在国内和国际市场上推广中医药疗法, 中医药治疗AR的临床研究也要努力向RCT标准靠近, 提高其临床研究质量, 增强其疗效的循证强度。
在临床试验中, 研究对象选择的准确性在很大程度上影响了中医药的疗效评价。目前, 中医药治疗AR的文献中存在诊断标准和辨证标准不统一、纳入/排除不规范的问题, 导致中医药疗法干预AR的临床疗效评价循证证据不足。此外, AR文献中常以临床症状、血清特异性IgE等作为疗效标准来评价疗效, 尚不统一。与传统的西药手术疗法相比, 中医药更注重整体调理, 中医认为改善患者的心理情绪和生活质量, 能很大程度上强化治疗效果, 因此, 中医对AR的疗效评价除了临床症状、血清特异性IgE等指标外, 还应采用可靠的评估工具来评估心理情绪活动和生活质量的改善。目前已有普适性的量表和专门性针对变应性鼻炎的量表来作为评估工具, 但在国内的临床研究中使用并不广泛。
AR具有容易复发的特性。因此在临床研究应加强随访制度, 延长随访时间, 注重观察中医药治疗AR的远期疗效, 从而突出中医药干预AR的优势。此外, AR的治疗是一个长期的过程, 除了考虑即时疗效外, 还应发挥中医药辨证论治的特色, 将费用-疗效比、时间-疗效比最优化, 为患者减轻负担。
中医药向来强调综合治疗, 中医药干预AR, 常有多种综合疗法, 如毫针配合电针、电针配合灸法、穴位埋线配合中药、刮痧配合拔罐等, 但是哪几种中医疗法联合使用效果最佳、综合疗法是否适用于所有AR患者等问题, 仍不能肯定。所以, 探寻高效、长效综合疗法及其机理, 可能是今后中医药治疗AR的重点。
来源：针灸临床杂志 作者：陈晓晴 潘红玲 许天兵