鼻窦炎是以鼻流浊涕为主要症状的疾病, 其发病部位在鼻窍中之窦窍, 属头面五官清窍, 中医称为“鼻渊”。《素问·阴阳应象大论》云:“清阳出上窍, 浊阴出下窍。”提示鼻窍的生理功能必须依赖清阳之气的温煦濡养, 失之则会“九窍不通”, 出现鼻塞流涕等症状。古今医家在《黄帝内经》清阳理论的指导下, 创制了很多鼻渊方, 却未被重视与使用。目前临床普遍使用的是龙胆泻肝汤、甘露消毒丹等, 虽然方证相应, 但忽视了通窍法和排脓法的应用, 缺乏引经药、通窍药和排脓药的辅佐, 影响临床疗效。本文对古今文献中的鼻渊方进行了系统整理, 总结了其用药特点, 使其能应用于鼻渊的临床治疗中。
1 鼻渊的病机与治则
1.1 鼻窍的清空之性与脏腑的关系
鼻渊病变部位在鼻窍中之窦窍, 位于头面。鼻窍属于清空之窍, 需清阳之气温煦濡养, 保持清空之性, 才能行呼吸、司嗅觉、御外邪。
清阳之气包括有温煦作用的卫气和有濡润之功的津液。卫气生发于肾, 取资于脾, 源出于肺, 是下焦肾气、中焦谷气、上焦清气的合称。卫气输布有赖于肺的宣降、肝的升发、脾的升降功能。津液来源于脾胃, 为水谷化生。津液输布, 有赖于肺的宣发、脾的升降、肾的气化功能。故清阳之气充养清窍与肺、脾胃、肝胆、肾关系密切。脾为气血生化之源, 脾主运化与升清, 脾的功能正常, 清阳之气得以上行充养鼻窍;脾虚清阳不升, 浊阴不降, 鼻窍为浊阴充塞, 发为鼻塞流涕。肺的宣降功能有助于清阳之气的升发。肺气调畅, 则清升浊降, 鼻窍得养;肺气失宣, 则鼻窍壅滞。鼻窍的清空之性亦与肝胆关系密切[1]。肝之经脉, 循喉咙, 入颃颡, 颃颡为鼻窍后部, 肝经络胆, 故肝胆与鼻窍通过经络直接发生联系。
清阳之气输布的通路是少阳三焦。自《黄帝内经》以来, 众多医家对三焦的概念多有争议。熊继柏教授认为:“三焦功能有二:一是总司人体气化的作用……二为人体水液运行之通道。”[2]陈潮祖教授认为:“少阳三焦……是津气升降出入之路。”[3]均明确了三焦是清阳之气循行输布之路。陈潮祖教授认为, 三焦不单指通道, 还包括组成通道的膜、膜腠, 合称少阳三焦[3]。《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者, 决渎之官, 水道出焉。”《素问·痹论》云:“卫气者, 水谷之悍气也, 其气慓急滑利, 不能入于脉也, 故循皮肤之中, 分肉之间, 熏于肓膜, 散于胸腹。”明确津气行于三焦之中。《素问·痿论》云:“肝主身之筋膜。”三焦之膜, 为肝所主, 属于肝系。肝之疏泄正常, 三焦通畅, 津气运行无阻, 清阳得以上充清窍。外感六淫, 内伤七情, 影响脏腑经脉弛张, 腠理失常, 导致津气升降失常。清阳之气不升, 气郁津凝于窦窍;或郁久化热, 升腾太过, 上蒸于窦窍, 灼津为痰, 则窦窍为浊阴所据, 引起鼻流浊涕。
1.2 鼻渊的病机
鼻渊的症状特点为“浊涕下不止”, 浊涕属于浊阴之邪, 其病机为肺、脾胃、肝胆功能失调, 气机不畅, 清阳不升, 清窍失养, 浊邪壅滞窦窍。《素问·气厥论》对鼻渊病机的认识为“胆移热于脑, 则辛鼻渊”。忻耀杰等[4]认为“胆移热于脑的原因是肺气逆行, 失于降敛, 肺气逆行的基础是阳衰土湿, 所以鼻渊的形成是阳衰土湿胃逆, 以至于胆热上蒸, 肺气不敛”, 将《黄帝内经》对鼻渊病机的认识与明清至现代对鼻渊病机的拓展归于统一。
1.3 鼻渊的治则
鼻渊的治则为升清降浊。通过调理脏腑功能, 调畅气机, 使得清阳之气得以上达, 温煦濡养清窍;浊阴之邪得以下行, 自下窍而出, 恢复鼻窍的清虚之性, 维持其清空之窍的特点, 消除“浊涕下不止”之症状。
2 历代鼻渊方的组成规律
在清代以前的中医医籍中, 没有耳鼻咽喉科专著。对于鼻渊的病因病机、治则治法、方药的论述, 散见于《圣济总录》《医宗金鉴》等著作中。笔者查阅了历代古籍和当代中医名家的著作, 汇集了75个鼻渊方作为研究对象, 总结了其用药规律, 现介绍如下。
2.1 研究对象的选择范围
本研究选择的方剂出自以下文献:《素问病机气宜保命集》《仁斋直指方》《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》《普济本事方》《济生方》《兰室秘藏》《东垣试效方》《元世医得效方》《普济方》《医方考》《医学启蒙》《片玉心书》《外科大成》《古今医统大全》《古今医鉴》《赤水玄珠全集》《仁术便览》《万病回春》《明医指掌》《证治准绳》《寿世保元》《证治宝鉴》《诚书》《石室秘录》《辨证录》《医学心悟》《幼幼集成》《四圣心源》《杂症会心录》《杂病源流犀烛》《会约医镜》《医醇剩义》《医门补要》《内外验方秘传》《类证治裁》《医宗金鉴》《慈幼新书》《仙拈集》《近代名老中医经验集·张赞臣论五官科》《张赞臣临床经验选编》《中国现代百名中医临床家·蔡福养》《干祖望经验集》《施今墨临床经验集》《中国百年百名中医临床家·张梦侬》《百年百名中医临床家·耿鉴庭》《耳鼻咽喉疾病》《干氏耳鼻咽喉口腔科学》《中医耳鼻咽喉科临床研究》。
2.2 研究对象的选择原则
所选方剂的主症均为流涕不止, 或注明鼻渊, 或只明确主症, 没有病名。均与鼻渊特点“浊涕下不止”吻合。
2.3 研究对象的组方规律与特点
治法是根据病机拟订的治疗方案。鼻渊的病位在窦窍, 症状特点为“浊涕下不止”, 病机为肺、脾胃、肝胆等脏腑功能失调, 清阳不升, 窦窍失养, 浊阴之邪乘虚而入, 充塞窦窍。治疗当以调理脏腑功能, 调畅气机, 疏通三焦之道, 升清降浊为法。上述所选方剂诠释了这一法则。
耳鼻咽喉的形态特点是孔小洞深, 发病有其特殊性, 治疗时除了遵循辨证论治的原则, 还需配合耳鼻咽喉科的专科特色治法[5], 治疗鼻渊常用的是通窍法和排脓法。通窍法即选用有通窍功效的药物, 如苍耳子、辛夷、细辛等, 透邪外出, 调畅气机, 清除壅滞, 升举清阳, 从而达到通利诸窍的目的。通窍法能引领群药到达病变部位, 快速缓解症状。排脓法是选用有排脓功效的药物, 如白芷、桔梗、天花粉等, 使浊阴之邪从窦窍排出。
笔者将研究对象分为清宣肺脏、疏调肝脏、燥湿运脾。因脏腑之间相互影响, 可呈现多脏同病, 故研究对象中可见部分方剂多脏同治, 组成方剂的药物归经为多个脏腑。笔者认为, 从脏腑间的整体联系考虑, 治疗应考虑病本, 需从本施治, 兼顾他脏。为研究方便, 分类时将其归入病本脏腑组。
(1) 清宣肺脏, 复其宣降功能
天气通于肺, 肺合皮毛, 主表, 开窍于鼻。六淫随清气侵入肺系, 或风寒束表, 毛窍闭缩, 肺失宣降, 气郁津凝, 则鼻塞流涕, 肺窍津气失调。陈潮祖教授认为:“鼻窍病变, 津气失调最多。”[3]治法当为宣通肺卫, 调气行津, 通利鼻窍, 以恢复肺脏宣降功能为大法。选择的温肺散寒、行水通窍治疗鼻渊的方剂有:《济生方》苍耳散, 细辛丸, 当归散, 《普济方》川芎茶调散, 定风饼子, 《济生方》辛夷散, 川芎防风散, 神愈散, 通窍汤, 川乌散, 脑漏散, 补脑散, 苏风汤, 《幼幼集成》丽泽通气散, 苓泽姜苏汤, 通阳圣化汤, 川椒散, 干祖望荆防败毒散合苍耳子散, 张梦侬加味辛夷散。上述方剂的用药, 功效基本可分为3类:辛温散寒, 宣降肺气, 通调津液。
辛温散寒药可以祛除病因, 辛散温通, 宣肺行水, 通利鼻窍。使用频次较高的药物有:细辛、荆芥、防风、藁本、羌活、辛夷、白芷、升麻、麻黄、川椒、生姜、苏叶。祛除病因的同时, 选用宣降肺气的药物, 恢复肺脏的宣降功能。常用桔梗升肺气, 杏仁降肺气, 两药合用, 一升一降, 气机通调, 水道通畅, 津液运行无阻, 则鼻塞流涕之症可愈。对于已经壅聚于窦窍的败津腐液, 直接通调津液, 选用茯苓、猪苓、泽泻等利水渗湿药物, 通利水道, 使湿邪从小便排出体外。3类药物共同作用, 三焦之路通畅, 津气流通, 助窦窍恢复清空之性。
感受风热之邪或气郁津凝日久化热, 湿热壅滞窦窍, 鼻涕黄浊, 治以清热祛湿, 通利鼻窍。选用的方剂有:加味防风汤, 《证治宝鉴》苍耳散, 甘桔玄参汤, 清金消毒汤, 宣肺散, 探渊丹, 《医学心悟》川芎茶调散, 桑菊愈风汤, 石膏黄芩汤, 天萝散, 清肺饮, 黄连防风通圣散, 辛前甘桔汤, 蔡氏鼻窦炎汤, 辛夷花汤, 张赞臣鼻渊散, 苍耳银菊丸, 干祖望鼻渊合剂, 干祖望银翘散合苍耳子散, 平渊丸, 排脓清窦汤。上述方剂的用药, 功效基本可分为3类:清肺热, 祛湿热, 散风热。
清肺热以祛除病因, 使用频次较高的药物有生石膏、麦冬、桑白皮等, 以杜绝湿热之源。对于壅聚于窦窍的已成湿热, 治以清热燥湿, 常用的药物有黄芩、栀子。清热燥湿的同时, 配合利水渗湿药, 通调水道, 给湿邪以出路, 运用频次较高的有滑石、川木通、生薏苡仁。《本草纲目》认为滑石“性滑利窍”, 《名医别录》谓其“通九窍六府津液, 去留结”, 《植物名实图考》认为川木通“本功通利九窍”, 此两味药不仅能导湿热下行, 还能通利鼻窍, 体现了通窍法的应用。鼻渊病位在上焦, 清上焦湿热应配合宣散之品[6], 轻扬透泄, 宣通肺气, 宣化湿浊, 使腠理通达, 湿热消散。使用频次较高的药物有桑叶、菊花、薄荷、前胡、防风, 药性轻清, 正如吴鞠通所言“治上焦如羽, 非轻不举”。薄荷与菊花能直达鼻窍, 薄荷芳香宣散而通鼻窍, 《滇南本草》认为“治脑漏鼻流臭涕”;菊花的宣扬疏泄之性于耳鼻二窍, 可散邪通窍[7]。3类药物共同作用, 腠理通达, 热散湿祛, 恢复窦窍清空之性。
(2) 疏调肝胆, 通畅三焦
邪传少阳、厥阴, 气郁化热, 或抑郁恼怒, 气郁化火;肝胆火郁, 津液不通, 阻于少阳三焦, 湿热郁蒸, 上扰窦窍。治疗以祛除病因、缓解经脉挛急、恢复津气流通为法。选择的疏调肝胆治疗鼻渊的方剂有:芎藭散, 防风散, 荆芥散, 前胡汤, 鸡苏丸, 黄连通圣散, 神效宣脑散, 荆芥连翘汤, 当归汤, 取渊汤, 清化饮, 清肝透顶汤, 泻胆汤, 辛夷消风散加味, 防风汤, 《片玉心书》辛夷散, 清宣汤, 柴胡清肝汤, 通治鼻渊方, 龙参苍耳散, 吉雷开窍汤。上述方剂的用药, 功效基本可分为3类:清热祛湿, 疏风清热, 养血调肝。
清热祛湿, 给湿邪以出路, 恢复三焦之津气升降之路。使用频次较高的药物有:黄芩、黄连、栀子、龙胆草、胡黄连、大黄、芦荟、夏枯草、青黛。清泻的同时, 当导邪外出, 避免过用苦寒, 使湿热寒凝冰伏, 凝滞不祛。故方中多佐以疏散肝经风热之药, 常用的药物有:柴胡、菊花、桑叶、薄荷、蝉蜕。所选药物归经均属肺、肝, 药性辛凉, 即可入肺走鼻, 又可宣散肝经郁热, 使三焦调畅, 从少阳透热达表, 给邪以出路, 即“木郁达之”。清泄肝热的同时, 还需调理肝胆, 使其恢复疏泄功能。肝热易耗伤阴血, 故常用生地黄、当归、川芎、赤芍、牡丹皮养血调肝, 黄芪补肝气以生肝血, 同时防止清热燥湿药苦寒伐气。上述药物共同作用, 使湿热消散, 肝气条达, 三焦通畅, 津气运行无阻, 窦窍恢复清阳之性。
(3) 燥湿运脾, 升清降浊
脾胃为气机升降之枢, 脾胃升降失调, 清阳不升, 浊阴不降, 壅滞窦窍, 发为鼻渊。常见脾胃湿热和脾虚湿困两种病机。
选择的清热除湿治疗脾胃湿热鼻渊的方剂有:治鼻渊方, 辛夷丸, 嗅鼻渊方, 星夏汤, 《寿世保元》辛夷散, 清泥丸敛神汤。上述方药的功效基本可分为3类:清热燥湿, 淡渗利湿, 燥湿醒脾。清热燥湿的黄连、黄芩、栀子、酒大黄, 消除病因。淡渗利湿的滑石、茯苓利水道, 疏壅滞, 导湿下行。辛温燥湿的天南星、半夏、苍术、白术醒脾化湿, 恢复脾运。诸药合用, 恢复脾胃升降之功能和窦窍清空之性。
选择的健脾利湿治疗脾虚湿困鼻渊的方剂有:天竺黄丸, 益气汤, 辛夷荆芥散, 姜附御寒汤, 神圣复气汤, 干祖望藿香正气散合苍耳子散, 川芎丸, 《仙拈集》加味辛夷散。上述方剂的用药, 功效基本可分为3类:温补脾胃, 淡渗利湿, 升举阳气。温补脾胃以祛湿生痰之源, 使用频次较高的药物有:人参、黄芪、白术、大枣。淡渗利湿药以导痰湿下行, 选用茯苓和生薏苡仁。部分方剂使用了升举阳气的升麻、葛根等, 葛根能鼓舞脾胃清阳之气上升至头面, 《日华子本草》认为其可“排脓”, 可理解为升清降浊。方中亦多使用了当归、川芎、桃仁等养血活血药, 陈潮祖教授认为“气血闭塞是津凝成痰的原因……祛除痰饮方中适当配伍活血药, 可以恢复功能, 提高疗效”[3]。诸药合用, 标本同治, 升清降浊, 恢复窦窍清空之性。
以上各类方剂均以调理脏腑功能、升清降浊为治则, 鼻渊的病机虽然与肝胆、脾胃有关, 但其病位在窦窍, 属于肺系, 故组方中需注意引经药的使用, 以引领群药到达病所, 更好地作用于病变部位。干祖望教授将辛夷、白芷作为鼻部引经药[8], 而我们归纳的方剂亦多使用了辛夷、白芷、苍耳子作为引经药, 与干祖望教授的观点吻合。3味药药性辛温, 归肺经, 主要功效均为散风寒、通鼻窍。张廷模教授讲述白芷功效时强调:“本品虽为温燥之品……亦可于辛凉清热药中配伍白芷, 共收疏散风热之效。”[7]干祖望教授论述鼻渊时, 也认为“苍耳子散……为本病的主要方药。因之无论急性、慢性, 仍然可以而且必须参酌在任何方剂中使用”[8]。可知, 方剂是一个有机整体, 所有药物相须相制, 共同作用, 不能机械地强调单味药的功效。无论鼻渊病机寒热虚实, 均可选用苍耳子、辛夷、白芷中的1～3味作为引经药。
历代本草著作中, 都记载了3味药在鼻渊治疗中的重要性。张廷模教授认为“宋代的临床医家已将其 (苍耳子) 用为鼻渊要药……《本草纲目》谓辛夷主鼻渊”, 还论述了白芷治疗鼻渊的机制:“白芷祛风、散寒、燥湿, 以宣利肺气, 升阳明清气, 以充养上窍, 可以消除鼻渊之病因。其通鼻窍, 止疼痛, 以改善鼻塞不通、浊涕不止、前额及眉眶疼痛等症状, 又可治标”[7]。3味药的主要功效均为通鼻窍, 也体现了通窍法的应用。
3 结语
本研究汇集了古今医籍中75个鼻渊方, 总结了其用药规律。鼻渊的病位在窦窍, 病机为清阳不升, 浊阴不降, 壅滞窦窍。治疗以调理肺、脾胃、肝胆等脏腑功能, 疏通三焦之道, 升清降浊为法, 并配合通窍法、排脓法的应用, 恢复窦窍的清空之性, 消除“浊涕下不止”的症状。
参考文献
[1] 肖伊, 刘真, 李洵.疏肝清肝法治疗变应性鼻炎[J].世界中医药, 2016, 11 (6) :1052-1055.
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[3] 陈潮祖.中医治法与方剂[M].4版.北京:人民卫生出版社, 2014:11, 228, 113.
[4] 忻耀杰, 滕磊, 高旭青.《内经》“胆移热于脑, 则辛鼻渊”的再认识[J].四川中医, 2014, 32 (1) :29-30.
[5] 刘蓬.中医耳鼻咽喉科学[M].北京:中国中医药出版社:2016:47.
[6] 赵绍琴, 胡定邦, 刘景源.温病纵横[M].北京:人民卫生出版社, 2006:204.
[7] 雷载权, 张廷模.中华临床中药学[M].北京:人民卫生出版社, 2015:225, 171.
[8] 干祖望.干氏耳鼻咽喉口腔科学[M].南京:江苏科学技术出版社, 1999:48, 207.
来源：中国民间疗法 作者：肖伊 张亚力 刘建华 闫占峰 矫璐璐 刘思溟 刘真 李洵