宋纯东从脾肾阳虚论治肾病综合征激素撤退
宋纯东教授师从全国著名肾病专家丁樱、王自敏教授, 从事临床肾脏病诊疗几十年, 具有丰厚的理论基础及临床经验, 主张从湿、瘀、虚论治肾脏疾病。肾病综合征是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为临床表现的常见病, 病程迁延难愈, 目前多采用糖皮质激素治疗。但长期应用糖皮质激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 (HPA轴) , 导致肾上腺萎缩及血浆皮质醇下降[1], 在激素撤退过程中会引起疾病复发及其他与疾病相关的不良反应。根据宋纯东教授长期临床观察, 认为此过程中患者脾肾阳虚表现尤为显著, 采取温补脾肾的方法治疗, 可有效缓解肾病综合征激素撤退过程中的不良反应, 具体经验介绍如下。
1 病因
中医认为, 肾病综合征归属于“水肿”“虚劳”等范畴。人体水液正常代谢主要依赖于肺、脾、肾协调运作。《素问·生气通天论》曰:“因于气为肿。四维相代, 阳气乃竭。”《灵枢·五癃津液别》载:“邪气内逆, 则气为之闭塞而不行, 不行则为水胀。”《素问·宣明五气论》曰:“五气所病……下焦溢为水。”《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满, 皆属于脾。”《素问·水热穴论》指出:“故其本在肾, 其末在肺。”阐明了水肿形成与肺的宣发肃降、脾的运化输布、肾的气化开阖及三焦的决渎作用密切相关。
2 病机
水肿发病虽与肺、脾、肾及三焦有关, 宋纯东教授认为尤以脾肾为要。明·张景岳云:“人始生, 本乎精血之源, 人之既生, 由乎水谷之养。非精血无以立形体之基, 非水谷无以成形体之壮, 精血之司在命门, 水谷之司在脾胃, 本赖先天为之主, 而精血之海又必赖后天为之资。”肾为先天之本, 脾为后天之本, 在生理上脾肾阳气具有互促互助作用, 在病理上亦相互影响。
脾主运化, 包括食物及水液的运化输布, 然脾之健运, 化生精微, 须借助肾阳温煦。若肾阳虚衰, 不能温煦脾阳, 或阳虚水泛, 均能使脾阳受损, 而致肾、脾病变, 故有脾阳根于肾阳之说。肾为主水之脏, 司开阖, 又赖于脾气运化。若脾虚运化无力, 不能化生精微以养肾, 影响肾阳蒸化水液的功能, 则导致肾阳不足, 膀胱气化不利, 形成水肿之证。因此, 脾肾阳虚是水肿的重要病机。
3 理法方药
宋纯东教授认为, 肾病综合征患者应用糖皮质激素可抑制免疫反应, 有效控制病情, 减少蛋白尿漏出, 减轻水肿。但长期应用激素, 体内激素水平会形成一种非生理性平衡, 故而产生依赖性, 在激素减量过程中会打破原有平衡, 出现水肿反复、腰部酸痛、神疲乏力、畏寒肢冷、夜尿多、舌淡胖嫩或有齿痕等脾肾阳虚之症。因此, 在肾病综合征患者激素撤退过程中应注意温补脾肾阳气, 温阳之中宜少佐滋阴之品, 取阴中求阳、阴阳双补之效。
宋纯东教授自拟补肾方加减应用于肾病综合征激素撤退, 方中重用甘温之生黄芪补脾益肺, 肺卫之气得顺则机体抵抗力增强, 脾气健旺则气血化生有源, 有助于水湿运化;配党参、麸炒白术、茯苓增强益气健脾之功;佐以菟丝子、巴戟天、山萸肉、山药等温阳益阴之品, 阴中求阳;长期应用激素易助火生热, 热盛血耗, 血液黏稠流动不畅而致瘀, 酌加丹参、赤芍、牡丹皮、川芎行气活血、凉血化瘀;炙甘草调和诸药。全方共奏益气温阳、化瘀利水之效。若患者易伤风感冒, 在上方基础上加防风、大枣等顾护肺气;阳虚较甚者, 可加用杜仲、巴戟天等;感染者, 加鱼腥草、金银花、连翘等[2]。
4 病案举例
患者, 男, 51岁, 2017年4月初诊。2017年2月发现双下肢无明显诱因出现水肿, 伴泡沫尿, 至当地医院查尿常规提示:尿蛋白 (+++) , 血生化检查:血浆白蛋白31.1 g/L, 总胆固醇6.11 mmol/L, 三酰甘油2.18 mmol/L, 24 h尿总蛋白3.0 g/24 h。诊断为肾病综合征。行肾活检提示:膜性肾病 (Ⅰ～Ⅱ期) 。给予醋酸泼尼松片 (长春迪瑞制药有限公司, 国药准字H22023546) 口服, 每日3次, 每次20 mg, 1个月后复查24 h尿总蛋白0.24 g/24 h, 遂将泼尼松片规律减量 (具体不详) , 减至隔日9片 (每片5 mg) 时自觉畏寒怕冷, 伴夜尿频数, 为求进一步治疗就诊于本院。刻下症:神疲乏力, 畏寒怕冷, 时有腰酸, 纳眠可, 夜尿频数, 大便溏, 舌质淡胖有瘀点、苔白腻, 脉沉细。辨证属脾肾阳虚兼血瘀, 自拟中药方加减。组成:生黄芪30 g, 麸炒白术、丹参、菟丝子各20 g, 酒萸肉15 g, 生地黄、当归、川芎、红花、麦冬、陈皮、茯苓、枸杞子各10 g, 炙甘草6 g, 7剂。水煎服, 每日1剂, 分2次服。二诊:服药7剂后, 患者诉乏力、畏寒较治疗前减轻, 便溏缓解, 仍有腰酸、夜尿多。上方加杜仲、巴戟天各10 g, 枸杞子加至20 g, 服15剂, 煎服法同上。三诊:连服半个月后, 诸症减轻, 偶有自汗。上方加浮小麦、煅牡蛎各30 g, 再服15剂。随访至今自汗消失, 诸症未再复发。
按语:腰为肾之府, 肾阳不足则腰部酸痛;肾阳为全身阳气之根, 肾阳虚衰则全身阳气亦衰, 温煦作用下降, 故而畏寒怕冷;阳虚膀胱气化无权, 故夜尿频数;命门火衰, 火不生土又会导致脾阳虚, 脾阳虚衰, 运化失权, 故神疲乏力、大便溏薄。治以益气温阳滋阴, 佐以行气化瘀, 补阳而不温燥伤气, 气血调和, 阳气得以畅行周身, 则诸症自消。
参考文献
[1]洪用森, 陶筱娟, 秦卫星, 等.益肾宁治疗肾病激素撤退肾阳虚证的临床研究:附100例临床资料分析[J].中国中西医结合杂志, 1992, 12 (6) :330-334, 323.
[2]宋纯东.成人原发性肾病综合征的中西医治疗探讨[J].中国中医药信息杂志, 2004 (8) :735-736.
来源：中国民间疗法 作者：潘兰兰 宋纯东