慢性肾衰竭 (Chronic renal failure, CRF) 是严重危害人类健康的疾病之一, 病情发展至终末期即尿毒症期则需行肾脏替代治疗以维持患者生命。血液透析作为肾脏替代治疗的主要手段, 应用越来越广泛, 截止至2015年末, 我国登记在透的血液透析患者已达38万余人, 并呈持续增长趋势[1,2]。随着血液透析技术的不断完善和发展, 维持性血液透析患者的生存时间、生活质量不断提高, 死亡率逐渐下降。但血液透析并不能解决患者所有问题, 血液透析患者常合并多种并发症, 如失衡综合征、顽固性皮肤瘙痒、便秘、不安腿综合征及失眠等, 目前临床尚缺乏行之有效的治疗方法。针灸疗法做为祖国传统医学, 应用广泛, 疗效显著。近年有文献报道, 采用针灸疗法治疗血液透析常见并发症取得一定疗效, 现就其在维持性血液透析患者中的多种应用做一介绍。
1 即刻并发症
1.1 透析相关性高血压
高血压是患者行血液透析过程中常见的并发症, 稳定透析患者中高血压的发生率可达8%, 初始透析患者及大量应用促红素的患者中高血压的发生率可达20%～30%[3,4]。透析相关性高血压是增加血液透析患者心脑血管并发症及病死率的重要的独立危险因素[5]。针灸具有疏通经络、平衡阴阳、调节内脏的功能, 诸多国内外研究亦表明针灸治疗高血压具有稳定的疗效。于思明等[6]对透析过程中高血压的患者采用针刺疗法治疗, 选取百会、曲池、足三里、合谷、太溪、太冲及中注穴, 针刺得气后留针20 min, 并与口服硝苯地平片10 mg的对照组比较, 两组差异无统计学意义, 说明针灸疗法可以作为降低血液透析过程中高血压的一种治疗方法, 应用于临床。林书洲[7]对针灸治疗血液透析过程中高血压进行了短期临床疗效观察, 研究结果表明, 平衡针灸对控制透析过程中高血压有一定的疗效, 可在30 min内起效, 在30～120 min内可将血压维持在较为稳定的水平。杨欣等[8]对皮内针干预治疗血液透析合并高血压的观察表明, 在常规透析和降压药物治疗的基础上, 采用皮内针疗法能有效降低血液透析合并高血压患者的血压, 从而提高血压达标率。
1.2 透析相关性低血压
透析过程中的低血压是血液透析患者最常见的并发症之一, 其发生率为20%～30%[9]。透析相关性低血压的发生主要与有效循环血容量不足、自主神经功能病变、心律失常、心包积液、心力衰竭、动脉壁硬度增加、透析液钠浓度过低或镁浓度过高、透析中进食及透析膜反应等有关[10]。针对透析初期或后期有效循环血容量不足, 目前临床常采取增加胶体或晶体液体入量来维持患者血流动力学的稳定。但长期应用以上措施治疗, 易影响患者的心功, 后期则需加大透析超滤量, 进一步诱发低血压的发生。现代研究表明, 针灸可以调节人体气血, 使低血压状态趋于正常。于晓瑜等[11]采用针灸并用预防血液透析相关性低血压, 在透析前半小时给予针刺内关、血海、足三里及三阴交, 同时予艾条灸百会穴、关元穴, 治疗4周即12次透析。结果表明, 针刺和灸法相结合的治疗方法对血液透析过程中的低血压有治疗作用, 并对患者的心功能亦有一定的改善作用。
1.3 肌肉痉挛
肌肉痉挛亦是血液透析患者常见的并发症之一, 严重影响患者的生活质量和透析充分性, 患者常因肌肉痉挛发作而提前终止透析。其机制主要与细胞外液体积减少、低血压、低钠血症、低镁血症、低渗透压、钙磷代谢紊乱、组织缺氧、肉碱缺乏及血清瘦素水平升高等有关[12]。胡江平等[13]在西医常规治疗基础上加用针灸治疗透析患者肌肉痉挛并观察其临床疗效, 对肌肉痉挛患者取关元、曲泉、复溜、期门、肝俞和肾俞等穴位, 抽搐者取双侧足三里、风池、三阴交及太冲等, 经治疗患者每月肌肉痉挛发生的频率、持续时间、疼痛程度均较治疗前显著降低, 表明针灸治疗能明显改善血液透析患者肌肉痉挛发生的情况, 疗效显著。段昱方等[14]据中医“未病先防、即病防变”的原则, 在每次透析前开始施灸, 每穴1～2壮, 主要选取双侧足三里、三阴交及关元等穴位, 结果表明在血液透析中运用艾灸治疗, 能够缩短痉挛时间, 减轻痉挛程度, 明显减少肌肉痉挛的发生。
1.4 失衡综合征
透析失衡综合征是一种在透析时发生的神经系统以及类神经系统症状, 是血液透析中不可忽视的急性并发症[15]。其主要由脑水肿导致的颅内压增高或急性低钠血症引起, 以恶心、呕吐、头痛、视物模糊、癫痫发作、昏迷甚至死亡为主要表现[16]。其发生主要与尿素逆渗透效应、代谢性酸中毒及脑内产生的自发性渗透物质效应有关[17]。胡江平等[18]应用针灸技术干预血液透析失衡综合征患者, 呕吐者取内关, 夹痰湿者取丰隆、中脘穴, 眩晕、头痛者取肾俞、肝俞、行间等穴, 癫痫发作者取后溪、水沟等穴, 昏迷者取涌泉穴。该回顾研究表明针灸干预能有效改善患者临床表现, 促进药物治疗疗效。
2 远期并发症
2.1 失眠
失眠是血液透析患者最常见的并发症之一, 发生率可达50%～80%[19], 其发生与患者白蛋白水平、年龄、透析龄及不安腿综合征等因素密切相关。患者常需口服大剂量镇静催眠药物改善睡眠障碍, 常用的有地西泮片、艾司唑仑片等苯二氮卓类药物。但此类药物长期口服、大剂量口服会导致乏力、头晕、嗜睡、共济失调、昏迷甚至呼吸抑制等严重后果, 由于其存在耐受性、依赖性和成瘾性, 突然停药还会出现撤药反应。中医学认为, 维持性血液透析患者失眠与五脏虚损及阴血不足有关, 除中药治疗外, 诸多研究亦表明, 针灸改善失眠疗效显著, 临床多用体针、腹针、耳针、温针灸、耳穴压豆及穴位按摩等方法治疗。针对血液透析患者失眠的现状, 周敏等[20]采用耳穴贴压法治疗, 以神门、交感、心及皮质下为主穴, 根据证型选取相应配穴, 每日自行按压4～5次, 睡前30 min必须按压1次, 两耳交替, 隔2日换1次, 与舒乐安定组对照, 观察1月。结果表明, 耳穴贴压法能有效地改善血液透析患者并发睡眠障碍的情况。
2.2 皮肤瘙痒
尿毒症相关性皮肤瘙痒简称尿毒症性瘙痒症, 是严重困扰尿毒症患者的并发症之一, 与患者生活质量下降及抑郁症密切相关, 是血液透析患者死亡的独立预测因子[21]。尿毒症性瘙痒症发病机制复杂, 与免疫炎症假说、阿片类物质假说、组胺与甲状旁腺激素机制、皮肤干燥程度及透析模式等因素有关[22]。诸多医家将该病归属于“风瘙痒”“痒风”“隐疹”等范畴, 多与风邪及正虚有关, 且以风为标, 以虚为本。治疗上, 裘宇科等[23]研究指出针灸联合穴位注射、针灸联合强化血液透析、针灸耳穴联合中药药浴、针灸联合中药外洗、针灸联合中药外洗及强化血液透析和单纯针刺等为常用的针灸联合应用方案。选穴上, 李瑞[24]在血液透析加针灸疗法治疗尿毒症皮肤瘙痒中的研究中, 主要选取穴尺泽、曲池、合谷、足三里、膈俞及血海等, 采用毫针刺法治疗。
2.3 不安腿综合征
不安腿综合征是一种与睡眠相关的感觉运动障碍性疾病。尿毒症不安腿综合征属于继发性不安腿综合征, 是血液透析患者常见的并发症之一, 发生率达6.6%～60%[25]。不宁腿综合征多属中医痹症, 以虚实夹杂为主, 外感风、寒、湿之邪, 由表及里, 阻滞经络, 内又因脏腑亏虚, 气血不足, 运化失司, 使得筋脉失养, 发为肢颤、肢麻或酸痛。有研究表明[26], 针灸治疗尿毒症不宁腿综合征可通过辨证论治, 针刺十二经脉的穴位结合阳跷脉、阴跷脉、阳维脉、阴维脉。刘文哲[27]采用针刺结合局部放血法, 取穴足运感区、内关、足三里、委中、血海、阳交和三阴交得气留针20 min, 后对委中、足三里和阳交点刺放血, 可有效缓解临床症状, 疗效显著。高云等[28]采用督灸疗法, 选取督脉上从大椎至腰俞, 隔督灸粉及生姜泥进行艾灸, 与对照组相比在改善不宁腿综合征临床表现及睡眠质量上效果显著。刘强等[29]以针刺配合中药热敷, 取穴中脘、气海及足三里行捻转补法, 百会、四神聪、太阳、印堂、风池、三阴交、外关、曲池及太冲行平补平泻法, 膻中行迎随补泻法, 以痹症方加减, 热敷于患处, 疗效优于对照组。
2.4 腕管综合征
腕管综合征是维持性血液透析患者常见的并发症之一。透析超过4年的患者发生腕管综合征的患病率达26%, 随着透析时间的延长患病率也在逐年增加[30]。透析相关腕管综合征的主要病因如下:动静脉内瘘制作后发生窃血综合征使得局部组织缺血;淀粉样沉积造成局部压迫。对于尿毒症并发腕管综合征的患者临床上常采用外科手术治疗。李琪等[31]取主穴阳谷、阳溪、合谷、曲池、外关和阿是穴。手指麻木明显者, 配以四缝、十宣;出现肌肉萎缩者, 配以鱼际、劳宫及后溪;关节疼痛为主者, 配以大陵、养老和列缺。十宣毫针点刺, 其他穴位针刺得气后不行针, 加TDP神灯局部照射, 总有效率为95.2%。
2.5 肾性骨病
肾性骨病是慢性肾脏病患者钙、磷及维生素D代谢障碍, 继发甲状旁腺机能亢进引起的骨骼病变, 也是终末期肾病的常见并发症, 在维持性血液透析患者中患病率达到80%～90%。临床表现为矿物质指标异常、骨代谢异常和软组织钙化, 发病机制复杂。本病属中医学“骨痿”“骨痹”范畴。石春珍等[32]取肾、心、肺、肝、脾及三焦耳穴压豆, 可升高血钙, 降低血磷、全段甲状旁腺激素, 优于单纯维持性血液透析疗法。韩小伟等[33]在常规罗钙全治疗的基础上, 采用针灸结合健脾益肾方治疗维持性血液透析肾性骨病患者, 疗效显著。
3 其他
3.1 便秘
终末期肾病患者进入血液透析后, 由于透析时超滤水分, 使多数患者发生慢性便秘, 其发病率达到70%。血透患者并发慢性便秘, 严重影响患者生活质量, 增加心脑血管疾病、肛肠疾病的风险, 故应及早干预。目前, 西医采用缓泻剂或导泻法, 短期疗效明显, 但不可长期应用[34]。中医认为, 该类患者由于损及津液, 导致阴虚内热, 故以虚证为主。沈姣姣等[35]采用耳穴贴压疗法治疗, 主穴有大肠穴、小肠穴及直肠穴, 配穴有脾穴、肾穴及内分泌穴, 治以疏通经络、扶助正气、平衡阴阳之法, 便秘症状明显改善。李楠等[36]观察灸法治疗维持性血液透析患者虚证便秘的疗效, 治疗组加用艾灸关元、足三里和三阴交3穴, 共观察8周, 治疗组比对照组便秘症状有显著改善。有研究表明, 针刺大肠俞、天枢、支沟、上巨虚、左水道及左归来等穴位, 结合腹部按摩, 可促进胃肠蠕动, 保持大便通畅, 可明显改善患者症状, 提高患者生存质量[37]。
3.2 口渴
维持性血液透析患者多少尿或无尿, 若透析间期摄入量增加过多, 可增加容量负荷与心脏负担, 最终可诱发患者心脑血管并发症, 增加死亡风险。患者因控制摄入量, 或透析时超滤水分, 产生口渴症状。西医除控制盐的摄入外, 暂无有效方法。故中医在此方面发挥着重要作用。张蕊等[38]采用耳针压丸联合口嚼枸杞子的方法改善维持性血液透析患者口渴症状。耳穴按压选主穴:渴点、口、零点、神口、脾、内分泌及肾;配穴:阳虚加肾上腺;夹湿加皮质下、大肠。冯慧玲[39]采用耳穴联合针刺法对维持性血液透析阳虚水湿性便秘患者进行干预, 针刺主穴:鱼际、足三里;配穴:阳虚重者关元温针灸;夹痰湿者加水分、丰隆。耳穴选穴:渴点、口、零点、神口、脾、内分泌和肾。研究表明, 耳穴联合针刺组口渴评分下降更明显, 平均透析间期体重増加相对值下降更明显。
3.3 抑郁自杀倾向
抑郁是维持性血液透析患者最常见的情绪障碍, 可直接影响患者治疗效果及生活质量。近年来, 维持性血液透析患者逐年增多, 患者病程较长, 社会角色转变、经济负担重, 常承受不同程度的心理压力, 国内报道发病率为38.6%～40%[40]。中医学将抑郁归于“郁证”“百合病”等范畴。朱立华等[41]在口服氟西汀的基础上, 采用艾灸法, 每次透析时选百会、足三里和太冲穴艾灸, 每穴灸1～2壮, 并结合户外有氧运动, 治疗血液透析抑郁症状患者35例, 取得了较好疗效。张立秀等[42]采用常规心理护理结合耳穴贴压联合拔罐疗法, 选取神门、皮质下、心、肝、脾、肾及额穴进行耳穴贴压。拔罐法选择主穴:内关、太冲, 结合郁证辨证分型选择配穴, 取得显著疗效。
4 结语
伴随终末期肾病患者的不断增多, 血液透析患者人数亦逐年增加, 预防和治疗血液透析相关的多种并发症已成为目前临床研究的热点。虽然临床通过开展多种血液透析模式、多种护理手段干预、定期健康教育、定期体检及药物干预等多种方案降低血液透析并发症的发生率, 但其中很多并发症仍然严重影响维持性血液透析患者的生活质量。针灸作为外治法中的常用治疗方法, 具有简、廉、便、验等特点, 适应症广泛, 疗效迅速显著, 被列入我国第一批国家级非物质文化遗产名录。针灸具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪等作用, 主要通过刺激人体体表腧穴, 结合运用一定的手法, 既可通过经络直达病所, 又可通过“体表-脏腑相关”调整脏腑功能, 从而实现对“经络病”和“脏腑病”的调整作用[43]。针灸疗法在治疗及预防维持性血液透析患者诸多合并症中疗效显著, 可有效改善患者生活质量, 且操作便捷, 易于开展推广, 尚能节约药物资源, 减少药物使用进而避免其带来的不良反应。目前虽相关研究报道很多, 但大多数研究样本量较小, 未能深入阐明其作用机制, 且针灸的选穴、取穴、针刺方法及针刺角度的差异都可能对疗效具有一定影响。在今后的研究中, 尚需进一步完善实验设计, 建立更为标准化的评价体系, 针对针灸治疗血液透析合并症的作用机制进行更为深入的基础研究, 以期更好地进行临床推广, 改善广大血液透析患者的生存质量。
来源：针灸临床杂志 作者：代丽娟 邢璐 于思明 张德欣 朱晓明