从气虚血瘀论治老年肾性水肿
随着中国老龄化社会发展, 慢性肾病并发高血压病、冠心病、糖尿病、胃病等多种慢性病也逐渐增多, 老年水肿几乎成为一种普遍现象, 严重者影响其生活质量[1]。一方面是因为采用西医利尿药治疗老年肾性水肿, 因病情复杂会出现低血钾和血容量不足低血压等, 加重病情, 影响预后[2];另一方面由于患者大多久病体弱, 年高气衰, 单用西医利尿药疗效较差[3]。因此探讨中医药治疗老年肾性水肿尤为重要。
水肿是指体内水液潴留, 泛滥肌肤, 引起头面、眼睑、四肢, 甚至全身浮肿, 严重者还可伴有胸水、腹水等。水肿的基本病机为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。大量临床资料表明, 人体进入中老年期都有明显的气虚血瘀征象, 因此气虚血瘀是引起老年水肿的主要原因之一[4]。本文以气虚血瘀论治老年肾性水肿, 简述如下。
1 中医理论依据
气血是构成和维持人体生命活动的基本物质, 是脏腑经络等组织器官进行生理活动的物质基础。王清任在此基础上提出:“元气既虚, 必不能达于血管, 血管无气, 必停留而瘀。”人到老年后, 气血渐虚, 脏腑日衰, 正如《医门补要》中曰:“人至老年, 未有气血不亏者。”因长期受到七情六淫、劳倦、外伤等诸多因素的影响, 中年人群多身心疲惫, 多种疾病积于一身, 尤其心、脾损伤明显, “五脏之伤, 穷必及肾”。《不居集》曰:“气即无形之血, 血即有形之气……一身气血, 不能相离, 气中有血, 血中有气, 气血相依, 循环不已。”水肿是老年肾病常见症状之一, 在发病机制上, 正如《景岳全书·肿胀》所说:“凡水肿等证, 乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴, 故其本在肾;水化于气, 故其标在肺;水惟畏土, 故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水, 脾虚则土不制水而反克, 肾虚则水无所主而妄行。”因此老年气虚涵盖肺气虚、脾气虚、肾气虚, 终致水湿壅盛, 同时又气虚血行不畅成瘀, 瘀血阻络, 湿瘀互阻, 影响三焦气机, 水液不循常道, 泛溢肌肤及周身出现水肿。
2 临床特征
老年肾性水肿患者多见于肾病综合征, 症见全身浮肿、高血脂、低蛋白血症、高凝状态等, 多辨证为气虚血瘀证。临床常见症状有颜面、四肢浮肿, 倦怠乏力, 纳少便溏, 少气懒言, 动则加重, 腹胀, 腹大, 皮下瘀斑点点, 腰困痛, 固定不移, 皮肤粗糙, 爪甲紫暗, 舌质淡紫暗或有瘀斑, 苔白, 脉沉缓涩。常伴有心血管疾病, 如高血压病、冠心病、糖尿病、慢性胃炎等。
3 从益气活血法论治
依据辨证从气虚血瘀入手, 根据本病“本虚为先, 标实为后;本虚为因, 标实为果”的特点, 把益气活血放在治疗的首位。益气使心气充沛, 中气健旺, 发挥其推动、温煦、运化、统摄等功能;活血通络使血流通畅, 血脉调和。《景岳全书》云:“血无气不行, 血非气不化。”因此, 笔者在临床实践中, 运用补阳还五汤加减联合中药熏洗双下肢治疗老年肾性水肿患者, 取得比较满意的疗效。
4 病案举隅
患者, 男, 74岁, 2014年4月13日初诊。主因间断全身浮肿7个月余就诊。患者于2013年10月初发现头面浮肿, 渐渐延及全身, 在当地医院查尿蛋白 (+++) , 潜血 (++) , 24 h尿蛋白定量3.1 g, 血脂高, 血浆白蛋白29 g/L, 肾功能正常, 血压150/70 mm Hg (1 kPa=7.5 mm Hg) , 诊断为肾病综合征、高血压病。患者在当地医院门诊用环孢素A软胶囊、依那普利片口服, 用药3个月尿蛋白无明显改善。同时间断服用双氢克尿噻片25 mg, 每日2次, 因浮肿加重, 于2014年1月住当地医院予呋塞米每日40～100 mg静脉点滴, 患者出现排尿时晕厥, 血压98/56 mm Hg, 检验血钾为2.8 mmol/L, 经治好转, 第3日自动出院。出院后患者自行停用上述药物, 在当地服中药90多剂, 仍无效。为求进一步诊治, 逐来本院。入院后症见患者颜面及全身浮肿, 神疲乏力, 纳少, 眠差, 皮肤有瘀斑瘀点, 膝关节痛, 尿少, 每日约500 mL, 大便不干, 舌质淡暗, 有瘀点, 脉沉细缓。血压145/65 mm Hg, 心界不大, 心率68次/分, 律齐。化验尿蛋白 (+++) , 潜血 (++) , 24 h尿蛋白定量3.2 g/L, 血浆白蛋白28 g/L, 血钾3.9 mmol/L。诊断为肾病综合征、高血压病, 中医证属气虚血瘀, 治予补阳还五汤加味。处方:黄芪30 g, 白术20 g, 王不留行、茯神、党参各15 g, 川牛膝、红花各12 g, 当归、川芎、桃仁、赤芍各10 g, 地龙、莪术各6 g。联合中药熏洗双下肢。组成:透骨草、独活、鸡血藤各30 g, 片姜黄、川芎、桂枝各20 g, 红花10 g。继予环孢素A软胶囊及依那普利片治疗。治疗2周后查:尿蛋白 (++) , 潜血 (++) , 尿蛋白定量2.8 g, 血浆白蛋白29 g/L, 尿量每日2 000 mL, 患者全身浮肿明显改善, 精神好转, 乏力减轻, 纳食增进, 稍畏寒, 上方改黄芪为40 g, 加桂枝6 g, 14剂。三诊患者浮肿明显消退, 余无明显不适, 化验尿蛋白 (++) , 潜血 (+) , 24 h尿蛋白定量2.3 g, 血浆白蛋白30 g/L, 患者全身浮肿缓解, 去桂枝, 改黄芪50 g, 继服14剂。随访1年, 患者水肿未再复发, 24 h尿蛋白定量0.6～0.8 g, 病情稳定。
5 讨论
水肿是肾内科常见病、疑难病。西医认为肾性水肿有如下原因:一即肾小球滤过功能下降, 同时常伴有全身毛细血管通透性增加, 组织间隙水分停留形成水肿;二是由于大量蛋白尿导致低蛋白血症, 血管内血浆渗透压下降, 使血管内的水分渗出, 形成肾性水肿。此外, 肾病患者如合并高血压病、高脂血症、糖尿病等, 则形成顽固性水肿, 加大治疗难度。
气虚血瘀是老年肾性水肿的病理基础。气行则血行, 气虚则血瘀。气血相互资生、相互维系, 气能摄血, 血能载气, 即气为血之帅, 血为气之府, 但二者不是对等关系, 而是以气为主导, 气旺则血充, 气虚则血少。《仁斋直指方》载:“气为血帅, 气行则血行, 气止则血止。”朱丹溪曰:“气升则升, 气降则降, 气凝则凝, 气滞则滞。”老年患者由于年事已高, 随着年龄的逐渐增长, 脏器衰退, 全身气血阴阳俱亏。因此清·王清任在其《医林改错》中提出气虚血瘀论。他认为元气既虚, 必然不能达于血管, 血管无气, 必停留而瘀。
补阳还五汤方出自《医林改错》, 原书称其主治为“因虚致瘀”, 为治疗气虚血瘀证的代表方剂, 以补气为主, 兼具活血、通络的功效。其药物组成为黄芪120 g, 当归尾、赤芍各6 g, 地龙、川芎、红花、桃仁各3 g。原方主治中风后遗症。后人通过临床研究发现, 补阳还五汤从最初的治疗中风后遗症, 到多种慢性病如胸痹、痹证等, 均取得显著疗效。
笔者根据老年人的生理病理特点, 对老年肾性水肿采用补阳还五汤加味治疗, 收效满意。在临证时重用生黄芪大补脾胃之元气, 使气旺以促血行, 祛瘀而不伤正, 并助诸药之力, 为君药。配以归尾活血, 有祛瘀而不伤血之妙, 是为臣药。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀;地龙通经活络, 均为佐使药。诸药合用, 使气旺血行, 瘀祛络通, 诸症自可渐愈。黄芪一般从30 g开始, 据患者病情逐渐加大用量为40～60 g。如果气虚、气短比较严重, 可将生黄芪换成炙黄芪, 补气功效更强。现代医学证明大剂量黄芪有降压作用[5], 因此在治疗老年肾性水肿时, 也改善了患者心血管症状。另外, 老年人气虚血少, 全当归既可补血又可活血, 故将活血破血的当归尾更换为全当归 (简称当归) , 为不减弱主方的破血活血之力, 黄芪佐以王不留行活血不留瘀, 莪术、水蛭破血不伤血;如大便干, 加大当归用量为25 g左右, 以补血活血通便, 如仅以养血活血即给予普通量6～10 g;如畏寒, 则加桂枝温化水湿;如脾虚纳差, 加党参、白术;如口黏、脘胀、苔白腻, 可加厚朴、苍术以行气燥湿, 使气行水行。
联合活血通络中药熏洗双下肢治疗不仅扩大了名方运用范围, 也拓宽了老年肾性水肿治疗方法, 提高了疗效。本科室的协定中药熏洗方组成为透骨草、独活、鸡血藤各30 g, 片姜黄、川芎、桂枝各20 g, 红花10 g。功效活血化瘀, 通络利水, 主治水肿、下肢困痛、关节痛等症。现代药理学研究发现, 透骨草有防止血栓形成、活血化瘀的作用[6], 藏红花具有抗炎、抗水肿作用[7]。
临床发现老年肾病水肿患者往往多伴有高血压病、高脂血症、糖尿病等慢性疾病, 故益气活血法治疗老年肾性水肿不仅可通过降低蛋白尿治疗肾病改善水肿, 还可以通过改善心功能及其血流动力学及血液黏稠度而缓解水肿。因此, 临床上用益气活血法治疗老年肾性水肿, 疗效显著, 安全性好, 不失为一种很好的治疗方法, 值得进一步深入研究, 并推广运用。
参考文献
[1]姜小爱, 喻敏, 毛玲玲, 等.农村地区慢性肾病行腹膜透析的空巢老人生活质量及营养状况调查[J].中国医院统计, 2017, 24 (5) :367-369.
[2]陆基宗.老人降压用利尿剂宜忌注意讲究多[J].心血管病防治知识 (科普版) , 2017 (4) :16-18.
[3]戴宁, 马清, 陈海平.心肾综合征治疗中的袢利尿剂抵抗[J].药物不良反应杂志, 2014, 16 (2) :107-110.
[4]赵云.老年水肿辨治[J].实用中医内科杂志, 2013, 27 (2) :53-54.
[5]杨丽丽, 张正义.黄芪对两肾一夹高血压大鼠肾脏AngⅡ水平及血压的影响[J].甘肃科技, 2014, 30 (14) :120-121, 141.
[6]刘洋, 谢连和, 张贵君.透骨草类中药的研究概况 (Ⅱ) [J].中医药信息, 1999, 16 (2) :14-16.
[7]张晨, 吕雷锋, 李苗, 等.藏红花通过抗凋亡、抗炎和抗水肿机制发挥对大鼠脊髓损伤模型的神经保护作用[J].西安交通大学学报 (医学版) , 2017, 38 (2) :280-289.
来源：中国民间疗法 作者：霍亚平