韩履祺治疗小儿过敏性紫癜性肾炎经验总结
过敏性紫癜是一种主要累及皮肤、关节、胃肠道或肾脏毛细血管及小血管,并伴IgA沉积的系统性小血管炎。过敏性紫癜累及肾脏称为过敏性紫癜性肾炎,是小儿常见疾病,临床表现为皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛及肾脏损害等[1],肾脏受累常表现为肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿,甚至表现为肾病综合征,严重者可发展为肾衰竭。
韩履祺教授是山西省中医院主任医师,全国第5批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,山西省名中医。韩履祺教授从事肾脏疾病临床、教学、科研工作40余年,对小儿过敏性紫癜性肾炎有独到的见解和治疗方法。笔者师从韩履祺教授,深受启迪,现将韩履祺教授治疗小儿过敏性紫癜性肾炎经验介绍如下。
1 病因病机的认识
过敏性紫癜性肾炎在紫癜阶段属于中医“发斑”“斑疹”“肌衄”“葡萄疫”等范畴,伴有肾损害时,属于中医“血证”“水肿”等范畴[2]。《医宗金鉴·葡萄疫》记载:“此证多因婴儿感受疠疫之气,郁于皮肤,凝结而成,大小青紫斑点,色状如葡萄,发于遍身,唯腿胫居多。”韩履祺教授认为过敏性紫癜发病由内、外因相合而致,为本虚标实之证,病位在肾,与肺、脾密切相关。本虚为肺、脾、肾三脏功能不足;标实为感受风、热、毒邪侵袭。
外感风邪是过敏性紫癜性肾炎发病的主要诱因。因小儿“纯阳之体”的生理特性,风邪外袭,易从阳化热,风热毒邪,扰动营血,灼伤血络,迫血妄行,血不循经,溢于肌肤,发为紫癜;风热毒邪,内壅胃肠,则见腹痛、便血,留滞关节而致关节肿痛;风热毒邪,循经而下,结于膀胱,伤及肾络,可出现血尿。《诸病源候论》云:“风邪入于少阴,则尿血。”
小儿生长发育过程中五脏六腑形气未充,肺脏娇嫩,卫外不固,易受邪侵;脾为后天之本,需不断滋养。患儿因饮食不节,失于调摄,致脾胃虚弱,脾虚失于统血,血失所附,溢于脉外,聚于皮下,发为紫癜。小儿形气稚嫩,肾气未充,或先天禀赋不足,肾精不固,精微下泄,可见蛋白尿;若邪热日久,伤及肾阴,阴虚火旺,虚火灼伤肾络,可见血尿。
在过敏性紫癜性肾炎发病过程中,无论是热毒内炽,迫血离经,或是阴虚火旺,灼伤血络,或脾虚摄血无权,均可使血溢脉外而成瘀血。唐容川云:“然既是离经之血,虽清血鲜血,亦是瘀。”从过敏性紫癜性肾炎的肾脏病理来看,可伴有不同程度的新月体形成、局灶节段性肾小球坏死、毛细血管内小血栓形成伴纤维沉积,常进展为肾小球硬化,严重者伴肾小管萎缩、间质炎症细胞浸润及纤维化,这与中医“肾络瘀阻”理论密切相关[3]。因此,过敏性紫癜性肾炎无论新发或病程日久,皆有瘀阻肾络,而不限于“久病入络为血瘀”[4],瘀血既是本病的病理产物,又是病情缠绵难愈的致病因素,瘀血阻络贯穿于过敏性紫癜性肾炎病程的始终。
2 辨治经验
2.1 辨虚实,分清标本缓急
过敏性紫癜性肾炎的发病由外感、内伤引起。外感多实,内伤多虚,为本虚标实、虚实错杂之证,治当首辨虚实、标本之主次。发病之初多为风热、血热之证,以实证为主,当辨风热、血热之偏盛。风热盛者,治以疏风清热,凉血消斑;热毒重者,治以清热解毒,凉血止血。紫癜反复不退,或尿血迁延,多见血瘀证,治以活血化瘀。若病程迁延,反复发作,多伤及脾肾,或素体虚弱,易感外邪,以正虚为主,当辨气虚、阴虚、气阴两虚以何者为重,治当扶正祛邪兼顾。气虚者,治以益气健脾;阴虚者,治以养阴清热;气阴两虚者,治以益气养阴。临证遵循“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,并根据病情发展,侧重扶正、祛邪力度。
2.2 祛毒邪,切勿折伤正气
过敏性紫癜性肾炎初期常因外感风热而诱发或加重。《素问·风论》曰:“风者,百病之长也。”韩履祺教授遵“善治风者,首治皮毛”的理论,从肺论治。对于起病急,皮肤紫癜色淡红,散在细小,伴有瘙痒,关节游走疼痛,发热,恶风,咽痛,尿中少量泡沫,镜下或肉眼血尿,舌红苔薄黄,脉浮数者,治以宣肺解表、清热利咽,选用银翘散、脱敏煎等,药用金银花、连翘、荆芥、防风、僵蚕、牡丹皮、赤芍、紫草、银柴胡、乌梅、五味子、甘草等。若风热入里,化为热毒之证,症见双下肢紫癜色紫暗,局部融合成片,甚或遍及全身,伴关节疼痛,颜面或双下肢水肿,舌红绛,苔黄厚,脉弦数;治以清热解毒,凉血止血;方选犀角地黄汤、清营汤等,药用水牛角、生地黄、麦冬、元参、牡丹皮、丹参、白芍、黄芩、小蓟、茜草等。本病的发生与正虚密切相关,用药时要注意避免苦寒药物伤及脾胃,损伤患儿正气,做到中病即止。病情稳定后,从脾胃论治,以利于康复。
2.3 重活血,贯穿治疗始终
过敏性紫癜性肾炎的发生由热毒之邪伤及血络,或久病气虚,气不摄血,导致血不循经,离经之血阻于经络,久而成瘀。《血证论》云:“凡物有根者,逢时必发,失血何根,瘀血即其根也,故反复发者,其中多伏瘀血。”韩履祺教授认为,瘀血是过敏性紫癜的病理产物,不但与病情活动有关,而且也是引起及加重肾脏损害的主要因素。故主张活血化瘀贯穿过敏性紫癜性肾炎治疗始终。发病初期,以清热凉血、活血化瘀为主,常用益肾汤加减,药用当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、金银花、白茅根、板蓝根、蒲公英、紫草、茜草、小蓟等。病程日久,以益气养阴、活血化瘀为主,常用六味地黄丸合四物汤或七味白术散合二至丸,加生地黄、牡丹皮、赤芍等。
2.4 调脾胃,预防日后复发
清·吴鞠通言:“小儿脏腑薄,藩篱疏,易于传变,肌肤嫩,神气怯,易于感触。”小儿脏腑柔嫩,气血未足,脾胃薄弱,肾气未充,腠理疏松,饮食不能自节,寒暖不能自调。一旦调护失宜,则易外感六淫,内伤饮食,致脾胃虚弱,脾土虚不能生金,卫外不固,外邪更易乘虚而入,损伤正气。韩履祺教授认为,脾胃虚弱是小儿过敏性紫癜性肾病发病的主要原因,调理脾胃是治疗该病的关键,也是预防日后复发之所在。常用健脾和胃、运脾化积、补脾益肺等方法,方选二陈汤燥湿化痰,理气和中;三仁汤宣畅气机,清利湿热;保和丸消食导滞,和胃宽中;四君子汤益气健脾,祛湿和中;玉屏风散益气固表,扶正祛邪;枳术丸健脾消食,行气化湿,并可酌加山药、茯苓、神曲、焦山楂等。避免使用温热之剂,慎用苦寒重泻之药,以调脾运脾为主,用药平和轻灵。
3 病案举例
患儿,男,7岁,2018年5月7日初诊。患儿于2016年4月因食烧烤食物后出现双下肢皮肤紫癜,伴腹痛、关节痛,就诊于当地医院,查尿蛋白(+),潜血(++),红细胞满视野,采用激素及抗过敏西药治疗,半年后停用激素,其后皮肤紫癜时有出现。1周前,患者感冒后再次出现双下肢皮肤紫癜,遂就诊于山西省中医院韩履祺教授门诊,刻下症见双下肢皮肤紫癜,双侧对称,米粒大小,部分局部融合,色鲜红,压之不退色,咽干,咽痛,纳差,大便偏干,每日1行,无腹痛,舌红,苔薄黄,脉浮数。查体示咽部红肿,双侧扁桃体I度肿大。尿常规示蛋白(+),潜血(+),镜检红细胞97个/μL;24 h尿蛋白定量0.96 g。辨证属热毒内炽。治宜清热凉血,活血化瘀。药用:金银花15 g,连翘10 g,蝉蜕6 g,桔梗6 g,牛蒡子10 g,芦根12 g,白茅根10 g,水牛角粉10 g(冲服),生地黄10 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,荆芥炭10 g,甘草片6 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
5月14日复诊,患儿皮肤紫癜基本消退,未见新发紫癜,咽干、咽痛缓解,纳食一般,大便不干,尿色淡黄,舌红,苔薄黄,脉细数。查体示咽红,双侧扁桃体无肿大。查尿常规示蛋白(+-),潜血(+),镜检红细胞55个/μL;24 h尿蛋白定量0.62 g,上方去金银花、连翘、牛蒡子,加石韦15 g,小蓟20 g,陈皮10 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
5月28日三诊,患儿皮肤紫癜消退,无咽痛,纳食增,大便稍干,舌红,苔薄黄,脉细。查尿常规示尿蛋白(-),潜血(+),镜检红细胞21个/μL;24 h尿蛋白定量0.3 g。治宜益气养阴,活血化瘀。药用:太子参6 g,茯苓10 g,麸炒白术10 g,葛根10 g,陈皮10 g,木香6 g,女贞子10 g,墨旱莲10 g,生地黄10 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,甘草片6 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。随访1年,紫癜未复发,尿常规检查正常。
按语:本例患儿素体脾肾气虚,外感时邪,入里化热,热扰血络,迫血妄行,血溢脉外,发为皮肤紫癜;热伤肾络,而见镜下血尿;邪热上扰,则咽干、咽痛。治疗当以清热凉血,活血化瘀。药用金银花、连翘、蝉蜕、牛蒡子清热解毒,生地黄、牡丹皮、赤芍、荆芥炭、白茅根凉血化瘀。二诊患儿紫癜消退,咽干、咽痛缓解,纳食未见改善,仍可见潜血、蛋白尿,上方去金银花、连翘、牛蒡子,加石韦、小蓟凉血散瘀止血,加陈皮理气健脾。三诊患者食欲有改善,尿中未见蛋白,潜血(±)。韩履祺教授认为,患儿紫癜虽已消退,但因病程较长,日久耗气伤阴,且久病多瘀,治当益气养阴,活血化瘀,给予太子参、茯苓、白术益气摄血,女贞子、墨旱莲滋阴凉血,生地黄、牡丹皮、赤芍凉血止血,力求止血不留瘀,祛瘀不伤正。
参考文献
[1]梅长林.肾脏病临床实践指南[M].上海:上海科学技术出版社,2017:68-72.
[2]王晓光,姚源漳.肾脏病诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社,2006:117-121.
[3]张静静,于俊生.于俊生从风、火、瘀相关论治过敏性紫癜性肾炎的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2016,17(2):154-155.
[4]邢大庆,韩履祺.韩履祺治疗特发性膜性肾病经验[J].中国民间疗法,2018,26(14):11-13.
来源：中医外治杂志 作者：邢大庆 韩履祺