针刺配合体表电刺激治疗急性脑卒中后尿潴留的临床观察
脑卒中后大脑缺血会造成认知以及动作上的缺 损， 进而造成日常生活上的失能， 其中 75% 的病人有 行走方面的限制， 是造成失能最主要的原因 ［1 ］ 。脑卒 中后， 动作功能自发性的恢复， 主要来自大脑的可塑 性 ［2 －3 ］ ， 例如在受损的大脑皮质中， 可观察到健康脑细 胞取代受损脑细胞功能的现象， 大脑这样的特性可作 为动作功能恢复的根基 ［4 ］ 。大脑可塑性的活化， 通过 动作训练本身即可达到， 除此之外， 有学者提出周边电 刺激(Peripheral electrical stimulation)也可诱发神经塑 性的改变， 且有增进动作表现的作用 ［5 ］ 。现将本院 2014 年6 月到2017 年11 月神经内科治疗脑卒中后尿 潴留患者 96 例进行不同方法治疗对比， 现报告如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
将本院 2014 年 6 月到 2017 年 11 月神经内科治 疗脑卒中后尿潴留患者 96 例按随机数字表法分为对 照组 48 例和治疗组 48 例。其中治疗组男性 38 例， 女 性10 例， 年龄43 ～75 岁， 平均年龄(63． 2 ±2． 1)岁， 病 程最长 15 天， 最短 3 天， 平均病程(6． 8 ± 2． 5)天;对 照组男性 37 例， 女性 11 例， 年龄 45 ～76 岁， 平均年龄 (63． 8 ±2． 3)岁， 病程最长 16 天， 最短 4 天， 平均病程 (6． 9 ±2. 4)天。两组患者在年龄、 性别及病情上没有 明显差异， P ＞0． 05， 具有可比性。本研究通过医院伦 理委员会批准， 所有患者签订知情同意书。
1． 2 诊断标准
所有患者均符合中华医学会第四届全国脑血管会 议通过的脑卒中后尿潴留的诊断要点， 均采用头颅 CT 或 MＲI 诊断为脑卒中后， 神志清楚而排尿困难。
1． 3 治疗方法
所有针刺治疗的病人在急性脑卒中发病生命体征 稳定 48 h 后开始进行治疗。对照组实行单纯针刺治 疗， 选穴以手足阳明经为主:取风池、 肩髂、 曲池、 手三 里、 外关、 合谷、 环跳、 风市、 阳陵泉、 足三里、 伏兔、 悬 钟、 昆仑、 解溪和太冲等穴位， 患者取俯卧位， 局部皮肤 常规消毒。取 0． 35 mm × 75 mm 毫针， 针尖朝下， 以 45°对准穴位将针快速刺入皮下后，使针体与皮肤成 30°斜刺。每天针刺 1 次， 每次留针 20 min。2 周为一 疗程， 休息 2 天后进行下一个疗程， 共治疗 2 个疗程。 治疗组在此基础上配合体表电刺激治疗， 选穴与对照 组穴位一致。使用丹麦 Danmeter 公司 AM1000 进行 100 Hz 的高频、 高感觉强度的电刺激， 波形为方波， 频 率 20 Hz， 脉冲宽度 1 ms， 采用表面电极， 每天针刺 1 次， 20 min/次， 强刺激， 患肢出现抽动或放电样强感觉 为刺激到神经干， 不留针。15 天为 1 个疗程， 休息 2 天后进行下一个疗程， 共治疗 2 个疗程。
1． 4 观察指标
①参照 《中医病证诊断疗效标准》 中对癃闭的治 疗标准。治愈:小便通畅， 症状及体征消失;有效:症状 及体征改善;无效:症状无变化 ［6 ］ 。②膀胱残余尿量: 患者有尿意后先鼓励其自行排尿， 当不能排出时， 立即 进行无菌导尿， 引出的尿量即为残余尿量。临床症状 按半定量症状分组记分法记录 ［7 ］ 。残余尿量 ＜50 mL 为 0 分， 50 ～100 mL 为 2 分，＞100 mL 为 4 分。每次 排尿尿量 ＞ 300 mL 为 0 分， 100 ～ 300 mL 为 2 分，＜ 100 mL 为 4 分。首次排尿时间 ＜30 min 为 0 分， 30 ～ 120 min 为 2 分， ＞120 min 为 4 分。每次排尿时间 ＜ 1 min为 0 分， 2 ～3 min 为 2 分， ＞3 min 为 4 分。排尿 是否困难:排尿通畅为 0 分， 排尿欠通畅为 2 分， 不能 自行排出或点滴而出为 4 分。腹部症状:无尿急、 腹 胀、 腹痛为 0 分， 下腹触痛为 2 分， 下腹疼痛均为 4 分。
膀胱充盈度:未触及膀胱为 0 分， 可触及稍膨胀膀胱为 2 分， 触及明显膨胀膀胱为 4 分。③治疗后尿路感染 例数:治疗后每周进行中断尿(要求在膀胱内停留 4 ～ 6 h 以上)的细菌培养， 阴性为无细菌生长， 阳性为菌 落计数革兰氏阴性杆菌 ＞ 10 5 cfu/mL， 革兰氏阳性杆 菌 ＞10 4 cfu/mL ［8 ］ 。④平衡膀胱的例数:膀胱能低压 储尿并有较大的膀胱容量(350 ～ 500 mL)， 能在不用 尿管下排空膀胱(残余尿量 ＜ 100 mL)， 无尿失禁， 上 尿路功能不受损害， 达到膀胱平衡， 且患者残余尿量与 自行排尿量的比值接近 1:3 ［9 ］ 。⑤两组患者治疗前后 生存质量(QOL)评分:对所有患者分别与治疗前和治 疗后进行特定脑卒中生存质量评分(Stroke scale － quality of life， SS － QOL) ［10 ］ ， 包括 12 个领域:精力、 家 庭角色、 言语、 活动、 情绪、 个性、 自理能力、 社会角色、 思维、 上肢功能、 视力、 工作/劳动， 共 49 项， 从整体、 生 理、 心理、 社会及环境 5 个方面评价患者的生存质量。 ⑥国际下尿路综合征症状(LUTS)评分比较 ［11 ］ 。
1． 5 统计学处理
应用数理统计软件 SPSS23． 0 统计软件包进行统 计分析。计数资料:两组患者治疗总有效率组间比较 采用卡方检验， 治疗前后膀胱残余尿量、 治疗后尿路感 染例数、 平衡膀胱的例数、 QOL 评分和 LUTS 评分等计 量资料比较采用 t 检验和配对 t 检验比较组内治疗前 后差异。所有的统计检验均采用双侧检验， P≤0． 05 认为差别有统计学意义。
2 结果
2． 1 两组患者治疗前、 后疗效分析 治疗组中尿潴留患者治疗有效率明显高于对照 组， 其中治疗组总有效率 93． 75%， 高于对照组的 75. 0%， 差异具有统计意义(P ＜0． 05)， 见表 1。
表 1 两组患者治疗前、 后疗效分析［ n(%)］
组别 n 治愈 有效 无效 总有效率
治疗组 48 36(75． 0) 9(18． 75) 3(6． 25) 93． 75
对照组 48 21(43． 75) 15(31． 25) 12(25． 0) 75． 0
χ 2 P 值
10． 892 ＜0． 05
2． 2 两组患者膀胱残余尿量、 治疗后尿路感染数和平
3 讨论
脑卒中包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中， 均属 中医学 “中风” 的范畴。中医学认为中风发病在于患 者平素气血亏虚， 加之饮食不节、 情志所伤、 劳累过度、 外邪侵袭等诱因而发病。病位在脑， 与心肝、 肾脾有 关。尿潴留， 中医称“癃闭 ［12 ］ 。尿潴留的发病原因是 嗜食辛辣酒热、 肥甘厚味， 邪热伤阴， 精浊、 瘀血、 沙石 阻塞水道， 体虚久病， 肾阴枯伤， 小便传送无力 ［13 ］ 。
由于脑卒中的高盛行率和高存活率， 它所造成的 日常生活失能对于罹病的成年人影响极大， 因此脑卒 中后的康复与长期照护日益重要 ［14 ］ 。脑神经科学的 相关研究发现大脑可塑性的活化， 是促进动作恢复的 关键要素。至今， 已有许多学者发现， 利用周边电刺 激， 有助于诱发大脑可塑性， 并呈现于大脑皮质肌肉共 调性的增加， 即使在慢性的脑卒中病人身上， 也可以看 到这个现象， 所以可以利用大脑具有可塑性的生理学 知识， 来 设 计 针 对 慢 性 脑 卒 中 患 者 的 新 治 疗 方 案 ［15 －16 ］ 。脑卒中后大脑会有一个自动修复的过 程 ［17 ］ 。在急性期， 以出血性脑卒中为例， 脑内血肿或 水肿的消失， 将首先带来部分功能的恢复 ［18 ］ ， 接着会 产生自发性恢复， 而这样的恢复是由于大脑存在可塑 性。大脑可塑性， 简单来说， 就是大脑因应所需， 去修 正自身的结构与功能的现象， 大脑这样的特性可作为 动作功能恢复的根基 ［19 ］ 。脑卒中后， 动作功能的恢 复， 主要来自大脑的可塑性 ［20 ］ 。这个现象和运动地图 有关， 运动地图是指大脑皮质的功能性分布， 它对于特 定动作的呈现是多重且重叠的。在大脑皮质中， 相邻 的区域都经由皮质间的神经纤维有高度的连结 ［21 ］ 。
下肢的电刺激介入除了可以活化大脑可塑性， 在脑卒 中患者的实验中， 也观察到了整体步态功能上的显著 进步， 包括步行速率以及平衡能力。本研究首次采用 大脑可塑性理论， 对慢性脑卒中患者设计新疗法。通 过本研究表明， 体表电刺激配合针灸治疗对脑卒中后 尿潴留的治疗组中尿潴留患者治疗有效率明显高于对 照组， 其中治疗组总有效率 93． 75%， 高于对照组的 75． 0%， 差异具有统计意义。治疗组患者膀胱残余尿 量减少， 治疗后尿路感染人数减少， 达到平衡膀胱的人 数增多， 两组比较差异有统计学意义。治疗后， 两组患 者的 QOL 评分、 LUTS 评分均低于治疗前(P ＜0． 05)， 且治疗后治疗组 QOL 评分、 LUTS 评分均较对照组低。 因此， 体表电刺激配合针灸治疗对脑卒中后尿潴留患 者恢复膀胱功能和重建自主排尿功能具有积极的意 义， 值得应用推广。
来源：针灸临床杂志 作者：文怡川 李娜 袁道玉 陈小虎