齐刺法结合拔伸下关节复位术治疗腰椎间盘突出症的临床研究
腰椎间盘突出症， 在中医学中属于“腰痛病” “痹 证” 的范畴 ［1 －3 ］ 。现代医学认为其病变主要原因是间 盘退变， 腰椎间盘构造的特点是有流体力学性质。故 在外界力量作用下或长期处于力学失衡的状态， 纤维 环因其前厚后薄的特殊而构造容易破坏， 髓核易于从 后侧突出刺激、 挤压相邻的神经根和脊髓 ［4 ］ ， 而出现 腰椎间盘突出症的临床症状和体征。社会发展的同 时， 带给人类的不仅仅是现代化的工作方式、 方便快捷 的交通、 舒适的生活环境等。同时也带给人们诸如便 秘、 肥胖、 高血脂、 冠心病及脑卒中等“现代文明病” 。 在这种大环境下人们长期的姿势不正确和缺乏运动， 对身体健康和生活品质有重大的影响 ［5 ］ ， 尤其是颈 椎、 胸椎和腰椎， 腰椎间盘突出症的好发人群日趋年轻 化、 低龄化 ［6 ］ ， 且女性多于男性。
近年来针对 LDH 治疗的研究越来越多， 现代医学 比较推崇手术治疗该病， 但效果一般， 有相关学者通过 进行随访、 回顾文献等方式研究后报道 ［7 ］ ， LDH 术后 不能明显缓解症状的患者比例仍较大。推拿手法在医 治 LDH 患者时， 其有效性和安全性方面更为突出， 是 祖国医学保守治疗非常重要的手段， 整复类手法是推 拿疗法的精髓， 技巧性很高， 需要大量的临床实践才能 掌握， 很多学者和医家都在不断探索更加安全有效的 新方法， 本次实验论证了拔伸下关节复位技术在治疗 LDH 的优势， 其有效、 易操作、 负损伤小的特点丰富了 推拿治疗学的内容。齐刺法是在病灶区并刺 3 针， 即 以 1 针直刺病灶正中， 余下 2 针在病灶两侧斜刺病灶。 整复类手法配合齐刺法， 能更好的加强治疗效果， 加速 治疗进度。研究方法介绍如下。
1 临床资料
1． 1 一般资料
64 例患者皆为 2016 年 12 月—2017 年 12 月就诊 于黑龙江中医药大学附属第二医院推拿科一病房的腰 椎间盘突出症患者。随机按就诊单双号分为观察组 32 例和对照组 32 例。其中观察组患者男性 14 例， 女 性18 例;年龄最小23 岁， 最大 55 岁， 平均(39． 84 37 ± 6． 452 8)岁;病程最短者 3 天， 最长者 2 周。对照组患 者男性 12 例， 女性 20 例;年龄最小 22 岁， 最大 52 岁， 平均(37． 033 3 ± 7． 562 8)岁;病程最短者 3 天， 最长 者 2 周。两组患者的临床资料(性别、 年龄、 病程及腰 部症状严重程度等)差异无统计学意义(P ＞0． 05)， 具 有可比性。
1． 2 病例选择标准
1． 2． 1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》 ［8 ］ 拟定。①腰部损伤、 慢性劳损或潮湿、 阴冷生活史， 不 时出现慢性腰痛， 休息后可缓解;②疼痛、 麻木向臀部 及单侧和/或下肢放射， 腹压增加(如咳嗽、 喷嚏、 排便 等)时疼痛加重;③可出现脊柱侧凸， 腰椎生理活动弧 度变浅或消失甚至反向， 腰椎活动度受限， 椎体棘突单 侧或双侧疼痛， 疼痛可放射至单侧或双侧下肢;④直腿 抬高试验和/或直腿抬高增强试验阳性;累及神经支配 区的下肢部位为过敏性或钝性， 腱反射减弱， 在长期病 程中， 肌肉萎缩和肌肉力量可能减弱;⑤辅助检查(X 线、 CT、 MＲI)有明确的腰椎间盘突出指征;⑥必须符合 3 条以上诊断标准。
1．2． 2 纳入标准 ①诊断明确的腰椎间盘突出患者; ②无其他产生类似症状疾病的患者;③完成所有治疗 且对治疗有抵抗力者。
1． 2． 3 排除标准 ①严重的各器官、 系统衰竭者;② 严重的心脑血管疾病的患者;③严重的水肿患者;④有 出血倾向者;⑤皮肤病或传染病;⑥孕妇;⑦精神疾患; ⑧不自愿参加者。
1．2． 4 剔除与脱落病例标准 ①对技术不信任， 主观 不愿继续进行试验者;②因其他各项原因疗程未结束 而退出试验或死亡的病例。
2 方法
2． 1 治疗方法
2．1． 1 观察组 齐刺法:选定穴位督脉上的下级俞、 腰阳关、 十七椎以及督脉相对应旁开 1． 5 寸的足太阳 膀胱经上的气海俞 (双侧) 、 大肠俞 (双侧) 、 关元俞 (双侧) ， 皮 肤及手指常规消毒后， 选取不锈钢毫针 50 mm(华佗 牌)， 进针采用夹持进针法， 所有穴位进针 40 mm 左 右。采用平补平泻进针法针刺下级俞、 腰阳关、 十七 椎。然后采用平补平泻进针法向督脉方向斜刺气海 俞、 大肠俞、 关元俞， 进针后要求患者要有酸、 麻、 胀、 痛 等其中一种或多种针感。每日 1 次， 每次针刺时间为 30 min。
拔伸下关节复位术:推拿科常规治疗以及传统手 法治疗基础上进行以下操作:①俯卧位腰椎交叉按压 拔伸复位术:医者站于患侧， 两手臂交叉， 以近患者头 端掌根豌豆骨按压于滑脱椎上一椎棘突上， 以近患者 足端掌根豌豆骨按压于滑脱椎上一椎棘突上。医者先 以分离的力量促使组成滑脱椎上下活动节段的椎间隙 拉开并维持片刻， 乘其呼气末期肌肉放松时， 一手掌根 维持不动， 另一手掌根适时突然推冲滑脱上一椎(或 下一椎)向腹侧移动。两手反复交替稳定和推冲的角 色， 使向前滑脱的腰椎得以逐渐部分整复。②腰椎拔 伸复位术:患者俯卧位， 嘱患者双手把住床头， 施术者 双手握住患者脚踝附近。利用施术者重心的改变， 缓 慢拔伸以拉开腰椎间隙， 当拔伸到最大程度后， 缓慢将 患者下肢外旋， 使患者腰椎随外旋力量缓慢扭转， 观察 扭转到腰椎病变位置时， 双手以一“巧力寸劲” 瞬间使 下肢外旋， 主要针对腰椎旋转和(或)侧向移位。③嘱 患者张口放松， 缓慢呼吸， 施术者在腰椎棘突错位紊乱 位置附近以按揉法放松肌肉， 待肌肉张力降低后， 以掌根按压在错位横突处， 缓慢用力后， 观察感受患者呼吸 节律， 在其呼气末期时以巧力寸劲突然增加按压扭转 力(扭转力向棘突中线)， 使错位整复。④整复完毕 后， 嘱患者平卧， 保持身体伸直 3 ～ 5 min 以利于自身 修复。
2．1． 2 对照组 推拿科常规治疗基础上， 采用传统推 拿手法治疗， 首先在患者腰部双侧膀胱经及督脉进行 法 5 遍， 第二步在双侧膀胱经行擦摩法、 按揉法 5 min;第三步使用肘推督脉、 膀胱经各 5 遍;第四部在 双侧肾俞、 阿是穴、 腰背夹脊、 腰阳关、 委中各穴点按 30 s， 阿是穴可时间延长至分钟。最后双侧腰椎斜板 法。嘱患者平卧， 保持身体伸直 3 ～5 min 以利于自身 修复。
2． 2 疗程
治疗每天 1 次， 7 次为一疗程， 观察 2 个疗程。
2． 3 观察指标
临床疗效参照国家中医药管理局颁布的《中医病 证诊断疗效标准》 ［8 ］ 。临床治愈:腰部不适感完全消 失， 行动不受限;好转:腰部不适感大部分消失， 行动正 常;有效:腰部不适感消失一部分， 动行略受限;无效: 腰部症状、 功能无改善。为了准确评估两组患者疼痛 的改善， 用视觉模拟评分(VAS 方法)定量评估治疗前 后的疼痛程度。主要采用线段表示疼痛， 可以将该线 段分为 10 个相等的部分， 从 0 到 10 做好标记， 类似于 格尺状。0 为无痛， 由轻到重， 10 为极度疼痛。患者将 自己对疼痛强度的感觉在线段上做出标记， 并且从 0 到标记点的距离是疼痛强度分数。
2． 4 评分标准
两组患者治疗前后均分别用 VAS 评分与改良的 Schober 试验(MMS)评定。①VAS 评分指数:通过疼 痛程度模拟量尺来体现患者的主观感受的疼痛情况， 主要采用线段表示疼痛， 可以将线段为 10 个相等的部 分， 用 0 ～10 分来表示从无痛到由轻到重至极为疼痛。 患者将自己对疼痛强度的感觉在线段上做出标记， 从 0 到 标 记 点 的 距 离 是 疼 痛 强 度 分 数。② 改 良 的 Schober 试验(MMS):测量脊柱活动的程度， 患者保持 直立状态， 以两髂后上棘连线的中点为起点向上10 cm 及向下 5 cm 分别做一标记， 测量此两点之间的距离。 让患者弯腰(双膝直立)， 再测此两点间的距离。大于 等于 5 cm 为正常。
2． 5 统计学分析
数据使用 SPSS． 17 统计软件进行统计， 数据均用 珋 x ± s 表示， 观察组及对照组的资料数据用卡方检验统 计， VAS 评分和 MMS 评分用 t 检验进行统计， 观察组 及对照组治疗前后的总体疗效用 Ｒidit 检验统计， 以 P≤0. 05 为有统计学意义。
3 结果
3． 1 两组 LDH 患者治疗前、 后 VAS 评分比较 由表 1 可见， 治疗后两组 VAS 评分均显著降低， 观察组明显优于对照组， 提示观察组患者的腰部疼痛 改善程度明显高于对照组。
4 讨论
古代文献对腰椎间盘突出症的病因病机、 症状诱 因有所认识 。《素问 · 刺腰痛》 云 :“解脉令人腰痛如引 带， 不可以俛仰， 善恐。同阴之脉令人腰痛， 痛如小锤 居其中， 怫然肿。内里之脉令人腰痛， 不可以咳， 咳则 筋缩急。 ” 又云 :“阳维之脉令人腰痛， 痛上漯漯然汗 出 。 ” 《医学心悟》 曰 :“腰痛拘急者， 牵引腿足” 。中医 学认为本病病因不外内因和外因。内因主要为肾虚， 认为 “腰者肾之府” ， 腰椎间盘突出症根本原因是由肾 气虚损引起。
齐刺法是古代十二刺法之一 ， 《灵枢·官针》 曰: “齐刺者， 直入一， 傍入二， 以治寒气小深者， 或曰三 刺， 三刺者， 治痹气小深也。 ” 从黄帝内经中可以看出， 齐刺法对深层次范围较小的痹症， 有十分好的疗效， 而 腰间盘突出症恰恰符合齐刺法治疗病症的特点。齐刺 法三针均指向刺激病灶， 对其刺激量很大， 且针感强 烈， 可加强经气运行以振邪外出， 达到通络止痛的目 的。在手法治疗腰椎间盘突出症的实践中， 医者应尽 量避免手法的不良反应， 推扳类手法中第二阶段的加 力推冲操作方式对部分病人(尤其对老年女性病人) 而言， 有造成神经血管损伤及外伤性骨折的隐忧。因 而提倡以最轻的力度、 最小的脊柱运动幅度、 最合适的 角度、 最大限度地避免脊柱手法的不良反应 ［9 ］ 。减少 操作者体力消耗， 避免自身损伤。探索手法操作的科 学性和技巧性， 以巧代力， 提倡以最小的手法力量、 以 最小的手法刺激强度、 以最小的脊柱节段运动幅度、 以 最少的手法操作步骤、 以最快的人均手法处理时间来 取得最佳的临床疗效不仅能为病人提供最好的临床疗 效， 也能为推拿医生自身的健康提供最好的职业保障， 降低自身筋骨皮肉和脏腑气血的损耗， 避免职业性损 伤的发生。
腰椎间盘突出症的重要发病机制主要是缺血性神 经炎， 髓核在各种外力下从纤维环突出压迫神经根及 根部血管， 从而呈现一系列变化， 例如缺血、 瘀血、 乏氧 及水肿等。齐刺法配合拔伸下关节复位术的优势在于 首先利用齐刺的强刺激可以快速使病灶处气血运行， 活血化瘀， 改善病灶处供血供氧。再利用区别于传统 斜扳法、 定位斜扳法的拔伸下关节复位术进行腰椎复 位， 可有效防止因手法不当对患者造成二次损伤。二 者相结合临床上不仅在症状缓解、 加速疗效上有优势， 同时针刺在缓解手法操作后的诸如炎性渗出等一些不 良反应的减轻也有优势， 是今后医者研究的方向之一。
来源：针灸临床杂志 作者：李同军 于志国 刘旭东 荣光华