督穴导气针法治疗腰椎间盘突出症临床研究
腰椎间盘突出症是一种慢性劳损性疾病,在我国 的发生率高达15.2%,好发于青壮年,其突出部位多发 生于L 4 -L 5 和L 5 -S 1 椎间盘 [1] 。 由于病程迁延难愈,严重者 甚至造成肌肉萎缩,严重影响患者的日常生活和工作。 此病的发生多由于气血虚弱或肝肾不足导致筋脉失养, 复又感受风寒湿邪,痹阻经络、 气血运行不畅所致。 针灸是非手术疗法中最常用的治疗手段之一,且具有疗 效确切、无明显不良反应等特点 [2] 。督穴导气针法能 温阳补肾,祛风散寒,活血通脉。我们采用此法治疗腰 椎间盘突出症,并与普通电针治疗相比较,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择上海市瑞金二路街道社区卫生服务中心门诊 病例,依照简单随机数字表制作随机信封隐藏方案,患 者或者其家属签署知情同意书后抽取信封进行随机分 组,分为督穴组和电针组,每组100例。 全部病例均符合 诊断标准,并经过X-ray、 CT或者MRI确诊。 两组患者在 第一、二阶段入组试验时年龄、性别、病程方面比较 差异均无统计学意义( P ＞0.05)。详见表1、表2。 由于第二阶段入组时,剔除了经过第一阶段治疗 后疗效判定为治愈的患者,导致平均年龄和病程都有 所上升,可见年龄小、病程短的患者易于治愈。
表 1 第一阶段两组一般资料比较
组别 例数 性别(例) 年龄 ( x ± s ,岁) 病程
( x ± s ,月) 男 女
督穴组 100 53 47 42±6 20.23±3.15
电针组 100 49 51 40±8 21.65±2.64
表 2 第二阶段两组一般资料比较
组别 例数 性别(例) 年龄 ( x ± s ,岁) 病程
( x ± s ,月) 男 女
电针组 84 45 39 43±6 23.13±3.26
督穴组 92 46 46 43±7 24.39±2.08
1.2 诊断标准
参照上海市卫生局颁发的《上海市中医病证诊疗 常规》 [3] (第 2 版)及国家中医药管理局发布的《中医 病证诊断疗效标准》 [4] 有关腰椎间盘突出症的诊断标 准。 ①有腰部外伤、 慢性劳损或受寒湿史,大部分患者 在发病前有慢性腰痛史;②常发生于青壮年;③腰痛向 臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、 喷嚏)时疼痛加重; ④脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛, 向下肢放射,腰活动受限;⑤下肢受累神经支配区有感 觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩,直腿抬高或 加强试验阳性,膝、跟腱反射或减弱或消失,拇趾背伸 力减弱;⑥X 线摄片检查示脊柱侧弯,腰生理前凸消失, 病变椎间隙可能变窄,相邻椎体边缘可有骨赘增生;⑦ CT 检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
1.3 纳入标准
①符合以上腰椎间盘突出症诊断标准;②年龄 25～65 岁,男女不限;③能积极配合本次试验治疗,并 签署知情同意书者。
1.4 排除标准
①不符合上述纳入标准的患者;②合并严重的心、 脑、肝、肾疾病者;③合并严重的血管、造血系统疾病 者;④患有脊柱肿瘤、结核、脊柱强直者;⑤患有急性 传染病患者;⑥手术后复发者或外伤引起的严重下肢 功能障碍者;⑦其他一切不适合针灸治疗者,如妊娠期 妇女等。
1.5 脱落标准
由于本次试验治疗时间跨度大致为 3 个月,由于 治疗周期较短,患者都能积极配合,最终完成治疗,未 出现脱落病例。
2 治疗方法
第一阶段,督穴组,即采用督穴导气针法治疗;电 针组,即采用常规电针治疗。治疗 10 次为 1 个疗程。 第二阶段,经第一阶段治疗之后剔除疗效判定为 治愈的患者。两组患者互换,原督穴组改为电针组,即 采用常规电针治疗;原电针组改为督穴组,即采用督穴 导气针法治疗。治疗 10 次为 1 个疗程。 洗脱期,第一阶段结束后,两组患者均停止治疗 1 个月,然后进入第二阶段的试验。
2.1 督穴组
基本穴位取腰阳关、十七椎、环跳。太阳腰腿痛 加承扶、委中、昆仑;阳明腰腿痛加伏兔、足三里、解 溪;少阳腰腿痛加风市、阳陵泉、悬钟。 用 75%乙醇棉球常规消毒,取 0.30 mm×40 mm 和 0.35 mm×75 mm 不锈钢毫针[华佗牌,苏州医疗用品厂 有限公司生产,苏医械登字(91)第 2150012 号,生产许 可证号 XK24-005-0030],根据针刺部位选择采用爪切 进针法或者夹持进针法进针,除环跳穴进针深度为 2.5 寸外,其余穴位进针深度均为 1.2 寸。腰阳关、十 七椎常规进针后,用刺手之拇、 食指夹持针柄的上 2/3, 中指指腹扶住针柄的下 1/3,三指相互配合,缓慢施以 提插捻转,使针下产生沉重紧涩感。 然后依据辨证分型, 实证逆督脉经而刺,行导气针之泻法,使针感传下;而 虚证则顺督脉经而刺,行导气针之补法,使针感传上。 以腰背部酸胀为度,持续 2 min。其他辨经取穴穴位平 补平泻得气后持续刺激 1 min。隔日 1 次,10 次为 1 个疗程。
2.2 电针组
取穴同督穴组。
用 75%乙醇棉球常规消毒,取 0.30 mm×40 mm 和 0.35 mm×75 mm 不锈钢毫针[华佗牌,苏州医疗用品厂 有限公司生产,苏医械登字(91)第 2150012 号,生产许 可证号 XK24-005-0030],根据针刺部位选择采用爪切 进针法或者夹持进针法进针,除环跳穴进针深度为 2.5 寸外,其余穴位进针深度均为 1.2 寸。 每次每穴必 须通过补泻手法达到得气感持续 1 min。接 G6805-Ⅱ 型 电 针 仪 [ 上 海 高 新 医 疗 器 械 公 司 , 标 准 号 为 Q/CYBV24-2000,注册号为沪药管械(准)字 2001 第 2260532],选连续波,频率为 4.0 Hz,电流强度 2 mA; 腰阳关与环跳接一组导线,委中与昆仑,足三里与解溪, 阳陵泉与悬钟各接一组导线。隔日 1 次,10 次为 1 个 疗程。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 腰痛评分
腰痛评分(JOA 评分,即日本骨科协会评分) [5] 共计 29 分,JOA 分数越低,说明机体功能障碍越严重。 改善率=[(治疗后评分－治疗前评分)/(29－治疗 前评分)]×100%。 治愈:改善率为 100%。 显效:改善率＞60%。 有效:改善率为 25%～60%。 无效:改善率＜25%。
3.1.2 视觉模拟评分法
视觉模拟评分法(VAS 评分法) [5] ,0 分为无疼痛;3 分以下,有轻微的疼痛,患者能忍受;4～6 分,患者疼 痛并影响睡眠,尚能忍受;7～10 分,患者有渐强烈的 疼痛,疼痛剧烈或难忍,影响食欲,影响睡眠。
3.2 统计学方法
采用 SPSS11.0 软件进行统计,计数资料用卡方检 验;符合正态分布的计量资料用 t 检验。以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组临床疗效比较
经过第一、 二阶段治疗后,督穴组总有效率分别为 93.0%和92.4%,电针组总有效率分别为90.0%和90.5%, 两组总有效率经卡方检验,差异无统计学意义( P ＞ 0.05),提示督穴导气针法治疗和电针治疗对腰椎间盘 突出症都有疗效,且疗效相似。详见表 3、表 4。
表 3 第一阶段两组临床疗效比较 (例)
组别 例数 治愈 显效 有效 无效 总有效率/%
督穴组 100 16 30 47 7 93.0
电针组 100 8 28 54 10 90.0
3.4 安全性评价
只要严格按照操作规范施行治疗,督穴导气针法 和电针均是安全有效的治疗方法,且此次取穴多在腰 腿部位,周边并无重要脏器,故治疗中除了出现 4 例局 部血肿外,整个试验过程中未见其他严重的不良反应, 不良反应发生率仅为 2%,通常只需简单的局部冷敷处 理即可,且事后也未见严重的后遗症。因此,针灸治疗 安全性好,效果可靠。 临床医生应注意起针以后的压迫 止血,如遇到服用抗凝药物的患者,应适当延长按压时 间。
4 讨论
腰椎间盘突出症是各种原因引起椎间盘变性,纤 维环破裂,髓核突出并刺激或压迫神经根、 马尾神经所 表现的一种综合征,以腰及下肢痛为最主要的临床表 现。中医学认为“腰为肾之府”,腰腿痛往往是由于素 体气血虚弱或肝肾不足,复又感受风寒湿邪,痹阻经络, 导致气血运行不畅,不通则痛。有研究表明,腰椎间盘 突出症患者常常伴发有周围神经传导速度的改变 [6-9] 。
针灸的治疗总则是“补虚泻实”,即补其不足,泻 其有余,通过调整气血阴阳的虚实、 有余或不足达到治 疗目的 [10-11] 。 《灵枢·经脉》:“盛则泻之,虚则补之, 热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚以经取之。 ” 《灵枢·九针十二原》:“菀陈则除之。 ”对于腰椎间 盘突出症这类以风寒湿邪为病因引起的疾病,针刺时 应缓刺久留,并且从阳引阴;而且腰椎间盘突出症患者 多为肾气亏虚、气血亏虚者 [12-14] ,又因冒寒受湿,或者 长时间保持不良的姿势,故病情迁延难愈,反复发作, 往往难于得气,必须深刺久留,以待气至,故而针刺疗 效与得气与否有很大的相关性。 督脉为“阳脉之海”,行于脊中,多次与手足三阳 经及阳维脉交会,总督一身之阳经。 本次试验中所取穴 位中,腰阳关是督脉穴位,位于第 4 腰椎棘突下,有强 肾健腰的功效,能补肾助阳,散寒止痛,舒筋活络 [15-16] 。 十七椎位于督脉,是经外奇穴,可治疗腰部诸多病痛 [17] 。
督穴导气针法以针灸手法作用于督脉穴位,增强了温 阳补肾的功效,且采用针向导气,使气至病所,加强得 气感,从而提高疗效,因此本次试验采用督穴导气针法, 正是通过在督脉穴位上施以导气针法,补肾温阳,祛风 通络,散寒止痛而达到效果。有试验证实,辨经取穴结 合导气针法不仅能更显著地提高腓总神经、腓浅神经 的传导速度 [18-19] ,而且对临床症状的改善也优于对照 组 [20] 。所谓“通则不痛”,本试验结果也证实,督穴导 气针法对腰腿痛治疗效果明显优于电针治疗。 辨经取穴可疏导三经闭阻不通之经气。海派针灸 大师陆瘦燕等 [21] 前辈认为,腰腿痛有因肩负重担,扭伤 损腰而致者;有因寒湿之邪侵袭经脉而致者;有因肝肾 不足、 督脉虚损、 阴浊之邪瘀凝而致者;亦有因毒瘤内 痈、石瘕、肠覃阻压经气而致者。其表现症状,有腰连 腿部循足太阳经作痛者,称“太阳腰腿痛”;有腰腿痛 循足少阳经者,称“少阳腰腿痛”;有腰连足阳明经作 痛者,称“阳明腰腿痛”。 施治用穴,当明辨病在何经, 然后“循脉之分”,“各随其过”按经选穴,治疗才能 恰中其的。此次试验选用的环跳穴归属足少阳胆经, 为足少阳与足太阳交会穴;阳陵泉穴归属足少阳胆经, 为五腧穴之一,同时又为八会穴之筋会。 昆仑穴是膀胱 经经穴,解溪是胃经经穴,悬钟属足少阳胆经,也是八 会穴之髓会。其他选用的穴位如《四总穴歌》:“腰背 委中求”,可见委中穴是治疗腰腿痛的要穴。 《针灸大 成·杂病穴法歌》:“冷风湿痹针环跳、阳陵、三里烧 针尾。 ” 《针灸大成·玉龙歌》:“环跳能治腿股风。 ” 《针灸甲乙经》 :“髀痹引膝股外廉痛不仁,筋急,阳陵 泉主之。 ” “悬钟主治脚胫湿痹”,所谓“经脉所过,主 治所及”,诸穴相配共奏温肾助阳、 祛风散寒、 活血通 络止痛之功。
电针治疗已经过多年临床无数次验证,是公认的 治疗腰腿痛的有效治疗方法之一,在针刺得气的基础 上,为所选穴位接上导线,通以微量电流,加强了单独 针刺的疗效 [22] 。 现代实验研究表明,针刺能改善微循环, 促进炎性物质吸收,减轻炎症、水肿,缓解肌肉痉挛, 保持腰椎间盘周围组织的力学平衡,防止病情进一步 恶化 [23] 。 有研究认为,电针腰椎周边穴位,如夹脊穴等, 通过腰部周围软组织有节律的收缩和舒张,可改善局 部血液供应,影响突出物与神经根的关系,有利于消除 神经根周围炎性反应、渗出、水肿等反应 [24] 。吴耀持 等 [25] 实验证实电针能改善模兔受损神经根所支配肌肉 的力量-位移状态,改善肌肉电生理状态,恢复受压神 经根运动神经传导速度及诱发电位波幅。有学者采用 随机、对照、多中心、大样本研究表明,在督脉穴位上 使用电针可以提高脑干和尾核中 5-羟色胺及其代谢 产物 5-羟吲哚乙酸的水平起到镇痛作用 [26] 。 沈自尹 [27] 报道,针刺能起到镇痛、 镇静和调节人体生理机能的作 用,是由于针刺使脑电波改善;使某些脑内神经组织释 放单胺类化学介质,参与镇痛作用,通过神经和体液作 用,使局部血循环旺盛,降低局部肌肉细胞外液中的酸 度,减轻疼痛,使肌肉由紧张变为松弛。电针刺激参数 选择频率为 4.0 Hz,电流强度 2 mA 的连续波,可缓解 神经肌肉紧张状态,加强血液、淋巴循环及离子运转, 对皮肤、肌肉、韧带、神经及骨组织的损失都有促进 其修复再生的功效 [28] 。低频脉冲电流通过毫针刺激腧 穴,具有加强止痛、促进气血循环和调整肌张力等功 效 [29] 。有研究表明,选用低频率,可加速脑和脊髓中内 啡肽、脑啡肽和内吗啡肽的释放,起到良好的镇痛作 用 [30] 。 电针使用作用温和的连续波刺激,不会因刺激过 强而产生组织的排异反应 [31] 。
通过本次试验证实,无论在第一阶段还是第二阶 段,凡采用督穴导气针法者,其改善 JOA、 VAS 评分的效 果均明显优于电针治疗者,这说明督穴导气针法在督 脉上取穴,并通过针向导气,更易鼓舞人体正气,使得 温阳补肾的作用进一步加强,故对于缓解患者的疼痛, 以及改善腰椎间盘突出症的具体症状、体征具有良好 的疗效,且此次试验取穴精良,所选用的穴位都在腰腿 部,周边没有重要的脏腑器官,大大提高了针刺的安全 性,患者易于接受,值得临床应用。 同时,本次试验显示 阳明腰腿痛的患者明显少于少阳与太阳腰腿痛的患者, 这一现象与坐骨神经痛的部位属足少阳胆经及足太阳 膀胱经经络分布区的临床特征相吻合,可能与阳明经 多气多血,故不易受风寒湿邪侵袭有关,以后有待增加 病例数量开展进一步研究。
来源：上海针灸杂志 作者：童青 张峻峰 吴耀持