1 病例介绍
刁×, 男, 26岁, 工人, 主因“左侧腰臀部疼痛3 d”于2016年4月28日就诊。患者于3 d前从床上起来时突然出现左侧腰部、左侧臀部疼痛、酸痛感, 行动不灵活。于4月27日来我院急诊科诊治, 查腰椎间盘CT示:L5/S1椎间盘突出 (中央型) , 急诊科诊断为“腰椎间盘突出症”, 予静点甘露醇、口服活血化瘀中成药及外用药膏治疗, 症状无缓解。今日患者为求进一步治疗来我科诊治。患者痛苦貌, 需有人扶持才可以行走。查体:腰椎活动受限, 伸直不能, 左直腿抬高加强试验 (+) , 左跟臀试验 (+) , 四肢肌力、肌张力正常。肌肉触诊发现紧张的肌肉有左侧竖脊肌、左腰方肌、左臀中肌、左臀大肌、左腓肠肌。初步诊断:腰椎间盘突出症。
治疗:采用由符仲华博士发明的浮针疗法 (Fu's subcutaneous needling, FSN) 治疗。具体操作方法[1]:针刺肌肉依次为左腓肠肌、左臀中肌、左腰方肌。依据欲处理的肌肉及再灌注活动的方法选择相应的体位。采用浮针专用进针器将一次性浮针 (南京派福医学科技有限公司, 规格:中号) 在相应肌肉皮下进针, 后用右手持针座将针体在皮下向前推进, 运针深度一般以软套管全部埋入皮下为度。退后针芯, 将管座上的突起放置于针座上的卡槽内, 行扫散动作, 具体为用右手拇指和中指捏住针座, 食指和无名指分居中指左右两边, 以拇指为支点, 食指和无名指一前一后做杠杆运动, 这时针体做扇形运动。扫散频率约100次/min。扫散的同时配合再灌注活动 (reperfusion approach) [2]。再灌注活动方法:腓肠肌采取俯卧位, 行扫散手法同时配合患侧下肢后伸抬腿抗阻;左臀中肌行扫散手法同时配合俯卧位后伸抬腿远端抗阻、健侧卧位变换角度外展患肢, 远端加压抗阻;左竖脊肌取俯卧位, 行扫散手法同时配合小飞燕动作, 每个动作持续约10 s后放松。相关肌肉分别交替收缩、舒张3次。操作完毕后抽出不锈钢针芯, 将塑料软套管留置皮下, 用胶布固定。嘱患者下床试着站立及行走。患者起立后述酸痛感减轻好多, 并可以自行走路。观察10 min后患者病情好转。嘱其回家暂时尽量卧床休息、减少活动、注意保暖;软套管留置6 h后或睡前1 h拔出, 留管期间注意避免打湿针刺局部。
4月30日二诊, 患者治疗前述左腰臀部酸痛感较前好转, 并可以正常走路。肌肉触诊检查:左臀中肌、左腓肠肌稍紧张。继续用首诊方法处理左臀中肌及左腓肠肌。二诊治疗后患者述基本无酸痛感, 走路自如。嘱其避免久坐、久站、反复弯腰及腰部负重, 注意保暖。电话随访2个月未复发。
2 讨论
腰椎间盘突出症 (Lumbar disc herniation, LDH) 是临床常见病、多发病。据报道80%~90%的LDH患者通过非手术治疗可使其症状得到临床缓解或治愈[3]。现代医学认为, 本病是由于腰椎间盘退变或外力损伤, 使纤维环发生破裂, 髓核突出刺激或压迫神经根, 导致周围组织炎症水肿、微循环障碍, 继而出现以腰痛及下肢疼痛为主症的一组综合症候群。自从1934年Mixter和Barr使用手术的方法治疗腰椎间盘突出症, 证实腰椎间盘突出的髓核是产生相应症状的主因后, 医学界普遍认为, 髓核对于局部的压迫、刺激, 是LDH的主要致病原因[4]。因此, 很多学者认为突出的髓核是问题的关键, 其实, 除了神经元本身病变造成疼痛外, 大部分疼痛是由于肌肉的挛缩—肌激痛点 (Myofascial trigger points, MTrP) 造成的。也就是说在椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出之前, 可能就已经存在了相关肌肉的损伤, 肌肉的损伤可导致脊柱的稳定性下降, 脊柱稳定性下降又促进了腰椎间盘突出的发生或复发。肌肉的损伤表现为肌肉的紧张或薄弱, 根据交互抑制理论[5], 肌肉的薄弱可以由于其拮抗肌的紧张引起的, 所以肌肉的紧张在LDH的发病、复发中发挥重要的作用。1992年著名的生物力学学者Panjabi提出维持腰椎稳定性的三亚系模型[6], 其中主动支持亚系:包含核心肌群与肌腱。研究表明, 核心肌群的协调作用维持着人们日常生活活动中腰椎的稳定性。杜志峰等[7]认为, 多裂肌的痉挛可以使相应节段椎体旋转位移, 通过破坏脊柱外平衡而间接影响内平衡, 加重突出椎间盘对神经根的机械压迫。陈威烨等[8]认为, 从LDH的发病机制来讲, 多数的LDH是在腰椎周围肌肉等软组织的劳损基础上逐渐发展而成。
浮针疗法是浮针医学的重要组成部分, 由符仲华博士1996年发明, 是在皮下使用针具, 大面积扫散, 以通筋活络, 激发人体自愈能力, 从而达到不药而愈的目的, 主要用于治疗筋脉不舒、血滞不通所导致的颈肩腰腿痛和一些内科、妇科杂病[9]。操作时, 常配合再灌注活动。其针具独特, 针体仅在皮下疏松结缔组织, 相对安全无副作用, 配合几分钟的扫散及再灌注活动, 在动作完成后症状多可缓解甚至消失。据报道, 对于躯干性病痛如急性腰扭伤、腰椎间盘突出症等, 无论是即时疗效还是远期疗效, 浮针疗法优于传统针灸疗法[10,11]。急性的创伤、反复的过度使用、或慢性的不良姿势造成了肌肉的过度负荷, 这会导致运动终板的机能失常, 使得乙酰胆碱的过度释放, 造成肌肉纤维不受控制的缩短与肌小节的持续收缩, 由于收缩的关系, 局部新陈代谢量的需求增加, 但由于局部血液循环受到阻碍, 造成局部血氧不足, 导致能量危机现象发生, 从而形成MTrP, 产生疼痛等临床症状。MTrP导致相关肌肉紧张, 浮针医学称这些在放松状态下仍处于紧张的肌肉为患肌[9] (pathological tight muscle) , 患肌理论是浮针疗法的基础。患肌不仅会引起疼痛, 还会引起肌力下降、功能受限、麻木、肿胀等临床症状。甚至某些内科妇科杂病也和患肌相关。
再灌注活动是由符仲华博士首次提出, 浮针治疗同时配合再灌注活动可以起到事半功倍的效果。主动或者被动活动机体的某些肌肉或者其他相关器官, 将邻近丰富的血液重新灌注到缺血的局部组织, 我们将这个动作称为再灌注活动。依据再灌注活动理论, 通过患者主动或被动活动患肢, 使相关肌肉收缩、舒张, 如此反复, 形成缺血再灌注, 更有利于改善患肌缺血缺氧状态。因此, 浮针配合再灌注活动可以消除相关肌肉的肌紧张, 使因肌紧张引起的血管受压或者紧缩状态缓解, 增加局部血供, 从而有效缓解或消除疼痛。
参考文献
[1]符仲华.浮针疗法治疗疼痛手册[M].北京:人民卫生出版社, 2011:27-35.
[2]符仲华.再灌注和再灌注活动---关于外治法中边治疗边活动的方法[J].中国针灸, 2015, 35 (S1) :68-71.
[3]王福顺.系统疗法在腰椎间盘突出症中的临床疗效观察[J].中国社区医师, 2011, 13 (32) :148.
[4]冯天有.中西医结台治疗软组织损伤的临床研究[M].北京:中国科学技术出版社, 2002:110-111.
[5]De Luca C J, Mambrito B.Voluntary control of motor units in human antagonist muscles:coactivation and reciprocal activation[J].J Neurophysiol, 1987, 58 (3) :525-542.
[6]Panjabi M M.The stabilizing system of the spine.Part I.Function, dysfunction, adaptation, and, enhancement[J].JSpinal Disord, 1992, 5:383-389.
[7]杜志峰, 池红景, 李爱华, 等.腰椎间盘突出症患者不同时期多裂肌形态变化[J].临床和实验医学杂志, 2012, 11 (8) :608-610.
[8]陈威烨, 王宽, 元唯安, 等.腰骶部多裂肌与腰椎间盘突出症关系的研究进展[J].中国骨伤, 2016, 29 (6) :581-584.
[9]符仲华.浮针医学纲要[M].北京:人民卫生出版社, 2016:2-3.
[10]李昌生.浮针治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中国针灸, 2001, 21 (9) :529.
[11]袁星星, 吴凌云, 张遂连.浮针与针灸治疗腰椎间盘突出症疗效比较[J].光明中医, 2017, 22 (5) :711-713.
来源：中医外治杂志 作者：张殿全 余细明