针灸治疗腰椎间盘突出症的思路与方法
腰椎间盘突出症 (Lumbar interverbral disc protrusion, LIDP) 是指因腰椎间盘变性、纤维环破裂致髓核突出向后方或突至椎管内, 致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现的一系列临床症状。属中医学“腰腿痛”“痹症”范畴。该病的治疗以非手术治疗为主, 其中的针灸疗法以疗效确切、不良反应小等优势, 临床应用广泛, 越来越受到重视。该病是针灸科的优势病种, 也是世界卫生组织于1996年11月提出的针灸适宜治疗的64种疾病之一[1]。本研究集多年的临床经验, 并结合相关文献, 就如何提高针灸治疗LIDP的临床疗效, 以及针灸治疗该疾病的思路与方法给以论述, 以抛砖引玉, 旨在给临床医生, 尤其是初学者提供参考。
1 明确诊断
LIDP是根据病因病史、临床症状、阳性体征以及影像学检查相结合的方法, 进行综合分析, 才能明确诊断的一种疾病。其发病原因主要有内因和外因两个方面。内因主要是腰椎间盘退变, 外因主要是积累性劳损、外伤或受寒等。另外, 关于LIDP病因的统计学分析认为, 还与职业、性别以及年龄等多种因素有关[2]。LIDP的典型症状为腰痛伴一侧下肢放射痛或 (和) 麻木, 其他的伴随症状有跛行、甚至不能行走, 腰椎活动受限, 咳嗽、打喷嚏和用力排便等腹压增高时疼痛加重, 患肢发凉, 还可引起受累神经支配肌的肌力减弱、肌肉萎缩等。LIDP的阳性体征主要有脊柱侧弯;在椎间盘突出相应椎体的间隙患侧棘突旁深压痛以及放射痛, 腰部的脊柱叩击痛, 直腿抬高试验及加强试验、屈颈试验、仰卧挺腹试验阳性, 患侧受累神经分布区域的皮肤感觉减退、腱反射减弱或消失等。有医者认为LIDP急性疼痛患者病变节段一侧椎旁固定的“深压痛”和 (或) “叩击痛”, 是该病仅有的特征性定性与定位诊断体征[3]。也有研究认为, 椎间隙压痛及直腿抬高试验是诊断LIDP的主要临床指标[4]。影像学检查:X线片不能对腰椎间盘突出征象进行直接显示, 但能较好地反映腰椎侧弯与生理曲度变化征象, 有助于鉴别诊断腰腿痛疾病。CT对腰椎及周围组织有很高的密度分辨率, 其横断面可直观观测到椎间盘形态改变, 能直接区分椎间盘本身膨隆、突出, 对突出的椎间盘位置、形态、密度检查有优势。MRI不仅能诊断腰椎间盘突出、脱出, 同时还可准确显示腰椎间盘真空象及椎间盘游离, 能清晰显示出椎管内结构。
在以上4项中, 临床症状及病因病史是诊断或判断LIDP方向的首要依据, 该病相关的阳性体征是诊断的有力依据, 影响学检查是进一步求证、鉴别或排除其他疾病以及确诊的有效辅助方法。当患者主诉有LIDP的临床表现及相关病史后, 经过细致的体格检查, 具备了LIDP的阳性体征, 再结合患者的影像学资料, 如显示的椎间盘突出间隙受压神经与患者主诉和体征反映的受累神经相一致时, 方可诊断为LIDP。
2 鉴别诊断
能引起类似LIDP症状的疾病很多, 在治疗LIDP之前, 不仅要排除脊柱肿瘤、腰椎结核、化脓性脊柱炎、股骨头坏死和下肢动静脉血栓等常见的类似疾病, 更应注重与LIDP合并疾病的诊断, 如LIDP常合并腰椎管狭窄、腰椎滑脱、骨质增生或骨质疏松等疾患。要根据各个患者的个体情况综合分析, 分清致病的主要原因及次要原因, 为制定个体化治疗方案做好准备。如合并有骨质疏松、腰椎管狭窄、腰椎滑脱的LIDP患者, 慎用牵引, 忌暴力推拿。
2.1 脊柱肿瘤
脊柱肿瘤早期诊断是一个非常困难的问题, 当肿瘤压迫脊髓和神经根时出现的腰腿疼痛或麻木等症状与LIDP的症状极为相似, 但其典型特征之一是疼痛或感觉异常呈持续性加重, 脊髓造影或MRI是最好的检查方法。
2.2 盘源性下腰痛
盘源性下腰病以反复的下腰痛为主要表现, 也可见臀部、腹股沟区、髋部和大腿前侧疼痛;下肢的不适多有沉重、疼痛区域缺乏沿神经分布的特点;脊柱纵向负荷加大时疼痛加重;体格检查时, 患者一般无棘突、椎旁压痛;神经系统检查通常无明显异常;腰椎MRI显示T2~W1像间盘信号减弱;腰椎间盘造影阳性被认为是目前椎间盘源性腰痛的诊断金标准[5]。
2.3 强直性脊柱炎
强直性脊柱炎多发于30岁以下的男性, 主要是腰背痛, 病变多始发于骶髂关节, 以后逐渐沿腰椎向胸、颈部发展, 晨僵、夜间疼痛为其特点, X线片可见骶髂关节面模糊、硬化或变窄, 组织相容抗原HLA-B27多为阳性。
2.4 骶髂关节错位
骶髂关节错位是临床常见导致坐骨神经痛的腰骶部骨关节损伤, 可牵拉或刺激坐骨神经干、梨状肌而出现下肢疼痛或麻木, 但骶髂关节错位常见症状时轻时重, 疼痛部位多变, 界限模糊不清, 压痛点在骶髂关节、双侧髂后上棘不对称。“4”字试验 (+) , X线片、CT有助于两者鉴别[6]。
2.5 椎管外软组织腰腿痛
鉴别点主要有: (1) 病位不同; (2) 疼痛的变化规律不一样; (3) 各自体表相对固定的压痛点不同; (4) 影像学改变等方面区别诊断[3]。
3 针灸治疗
针灸的治疗作用总体上概括为疏通经络、调和阴阳和扶正祛邪3个方面。针灸治疗LIDP的作用机制, 有学者通过对近10年来的相关文献进行总结, 认为针灸治疗LIDP在改善微循环、镇痛、解除神经根受压、抑制炎症反应和改善脊柱功能等方面临床作用显著[7]。
3.1 取穴
针灸治疗LIDP常见的取穴方法有近部取穴、循经取穴、辨证取穴、远端取穴、经验穴及阿是穴等。取穴部位以腰骶部及下肢部腧穴为主, 以阿是穴、背部和面部腧穴为辅。其它的取穴部位还有头部 (头针) 、耳部 (耳针) 、腹部 (腹针) 、眼部 (眼针) 和踝部 (踝三针) 等。李具宝等[8]通过近10年的相关文献总结, 针灸治疗LIDP选穴规律是:选穴以膀胱经为主, 配合胆经、督脉、胃经、脾经腧穴、经外奇穴及阿是穴。使用频次最多的穴位有:腰阳关、阿是穴、关元俞、委中、承山、环跳、肾俞、膀胱俞、足三里及昆仑等。白亚楠等[9]通过对古籍及现代文献中针灸治疗LIDP的取穴对比分析, 发现古今取穴均以下肢和腰部为主;取穴所属经络均为膀胱经、胆经、督脉、胃经、脾经及肝经;古今取穴大致相同的是委中、昆仑、肾俞、大肠俞和承山;古今用穴差异较大的是腰部夹脊穴、秩边、阳陵泉、阿是穴、人中、行间、环跳和肾俞。差异较大的原因可能与社会历史背景以及现代解剖学的发展史有关。也有学者通过针灸治疗LIDP随机对照试验的腧穴谱分析显示, 委中、华佗夹脊穴是针灸治疗LIDP使用频次最高的腧穴[10]。以上取穴基本上都符合“腧穴所在, 主治所在”和“经脉经过, 主治所及”的取穴原则。
3.2 针灸方法
针灸治疗LIDP的方法众多, 有毫针针刺、电针、温针灸、火针、小针刀、芒针、浮针及圆利针等, 还有隔物灸、热敏灸和火龙灸等灸法, 以及穴位注射、穴位埋线、穴位贴敷、刺血拔罐和刮痧等方法。针灸医生在临床运用时, 应根据各个患者的不同情况, 选择有针对性的方法灵活应用。毫针针刺作为最常用的一项基本操作技术, 在针刺LIDP的腰骶部穴位时, 一定要注重针刺手法的操作。众多医家都认为在保证安全的情况下, 深刺以及一定强度的刺激量, 使针感沿足太阳经或足少阳经产生向下肢放射感为度, 才能获得满意的临床疗效, 尤其是对重症及顽固不愈的LIDP患者[11,12,13]。正如“针刺手法是针灸学中的高精尖技术, 是针灸理论中博大精深的部分, 是提高针灸临床疗效的关键之一”[14]。这也符合《素问·刺元论》篇“病有浮沉, 刺有浅深, 各至其理, 无过其道”以及《素问·调经论》篇中“病在筋, 调之筋;病在骨, 调之骨”的针刺深浅原则。
4 个体化针灸治疗
4.1 分型治疗
LIDP的分型较多且不统一, 有病理分型、临床分型以及结合患者的症状、体征、影像学相结合的评分分型等[15]。《推拿治疗学》根据髓核突出的方向分向后突出、向前突出和向椎体内突出。根据向后突出的部位又分为单侧型、双侧型和中央型突出。根据髓核突出的程度分为隐藏性、突出型和破裂型[16]。《中医骨病学》将LIDP分为: (1) 腰椎软骨板破裂型; (2) 弹力型; (3) 退变失稳型; (4) 增生狭窄型[17]。目前临床上多采用国际腰椎研究会 (ISSLS) 将LIDP分为退变型、膨出型、突出型、脱出型 (后纵韧带下和后纵韧带后) 以及游离型[15]。
退变型、膨出型、突出型LIDP患者经保守治疗, 大多数患者可以好转甚至痊愈, 脱出型、游离型LIDP患者的手术率较高, 而对于极外侧型LIDP, 有学者认为微创介入治疗有较为满意的临床疗效[18]。
4.2 分期治疗
LIDP的临床分期有按发病时间分期、按临床症状分期、按病理分期结合临床症状分期、按发病时间结合临床表现分期等类型[19]。但大多数医者还是倾向于按就诊时的症状、体征特点来分期。一般分急性期、缓解期和康复期。急性期的判断主要是依据患者腰腿疼痛等症状, 是否还有咳嗽、打喷嚏时加重现象或有腰部叩击痛, 甚至叩击放射痛。如果有则归为急性期, 没有则为缓解期;康复期则主要表现为腰部及下肢的酸痛、麻木等症状, 活动障碍已不明显[20]。
急性期配合远端取穴, 如腰痛穴、人中、后溪、踝三针、平衡针的腰痛点等, 针刺手法以泻法为主, 可加用电针, 也可用委中穴刺络放血拔罐等方法。对康复期下肢感觉障碍或麻木的患者, 可采用梅花针循经叩刺加拔罐的方法治疗。
4.3 中医辨证分型治疗
关于LIDP的中医辨证分型, 大多数都是按照《中医病证诊断疗效标准》[21]中的标准进行。血瘀证:腰腿痛如刺, 痛有定处, 日轻夜重, 痛处拒按, 舌质紫暗或有瘀斑, 脉弦紧或涩;寒湿证:腰腿冷痛重着, 受寒或阴雨加重, 肢体发凉, 舌质淡, 苔白或腻, 脉沉紧或濡缓;湿热证:腰腿疼痛, 痛处伴有热感, 遇热或雨天痛增, 恶热口渴, 苔黄腻, 脉濡数或弦数;肝肾亏虚证:腰酸痛, 腿膝乏力, 偏阳虚者面色白, 手足不温, 腰腿发凉, 舌质淡, 脉沉细;偏阴虚者面色潮红, 心烦失眠, 舌红少苔, 脉弦细数。
血瘀型配膈俞、血海、三阴交、外丘及侠溪等, 也可阿是穴、委中点刺放血;寒湿型配命门、腰阳关, 并局部重用灸法, 如温针灸、热敏灸、隔姜灸或火龙灸等;湿热型配阴陵泉、足三里、丰隆和太冲等, 在腰骶部、委中穴刺络放血;肝肾亏虚型配肝俞、肾俞、阳陵泉、大杼和悬钟等, 针刺手法常采用补法。
4.4 辨证分经治疗
LIDP的分经辨证, 在腰部以督脉、足太阳膀胱经的关系最为密切。在下肢部则根据不同神经根受压产生的症状、体征不同来辨别何经病变占主导地位。如L3~4椎间盘突出, 下肢疼痛主要表现为大腿前侧、小腿前内侧疼痛、麻木, 可按足阳明经辨证;L4~5椎间盘突出下肢疼痛为大腿和小腿外侧疼痛、麻木, 可按足少阳经辨证;L5~S1椎间盘突出, 下肢的疼痛、麻木, 可按足太阳经辨证[22]。
根据“经脉所过, 主治所及”的取穴原则, 在腰部以督脉、足太阳膀胱经穴为主, 取腰阳关、腰俞、华佗夹脊穴、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞和小肠俞等;在下肢如为足阳明经型, 则取髀关、伏兔、梁丘和足三里等;足少阳经型取环跳、风市、阳陵泉、外丘和悬钟等;足太阳经型取承扶、殷门、委中、承山、附阳和昆仑等;如为混合型则根据疼痛麻木的部位辨经选穴。
4.5 经筋理论指导下的针灸治疗
经筋理论认为, 经筋是十二经脉之气输布筋肉骨节的体系, 是十二经脉的外周部分。其循行分布均起始于四肢末端, 结聚于关节骨骼部, 走向躯干头面。《中医筋伤学》认为筋相当于解剖学中四肢与躯干部位的软组织, 主要指肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘、滑液囊及椎间盘等软组织[23]。经筋具有约束骨骼, 主司运动, 保护脏腑经络的功能。《灵枢·经筋》记载的经筋病的主要症候概括为“其病当所过者支痛及转筋”。经筋病的临床表现可概括为经筋循行分布之处的筋肉关节挛急、疼痛、麻木、掣引、转筋、强直、弛缓或肢体不用等症状。对于经筋病的治疗, 《灵枢·经筋》多次提出治则:“治在燔针劫刺, 以知为度, 以痛为输”。围绕经筋的基本理论, 近数十年来, 众多学者发掘经筋学理论及具有医疗实用价值的经筋疗法医术。中医针灸学会于2009年成立了经筋诊治专业委员会。在传统运用毫针针刺、火针淬刺、温针灸、小针刀、齐刺、合谷刺、分刺、刺血疗法和理筋推拿等治疗方法之外, 还出现了许多新针具, 如铍针、长圆针、银质针、松解针和电子针刀镜等, 使得运用经筋疗法取得新的突破。各种经筋疗法在临床方面涉及病种非常广泛, 不但以运动系统疾病和局部经筋痹痛为主, 对于一些难治的全身性病症如神经衰弱、慢性疲劳综合征等亦常收奇效[24]。正如有的学者所提出的“掌握经筋理论对提高针灸临床疗效具有十分重要的指导意义”[25]。
孙钰等针灸治疗LIDP, 以《灵枢·经筋》的经筋理论为指导, 选取“以痛为输”的阿是穴以及“筋结点”的环跳穴;“治在燔针劫刺”则结合LIDP的现代分期, 采用《灵枢·官针》的不同针刺方法, 即急性期采用改良扬刺法, 缓解期采用齐刺针法, 康复期采用傍针刺法;“以知为度”则根据分期的不同, 给以不同的刺激量, 即急性期采用的刺激量相对最大, 缓解期采用的刺激量中等, 康复期采用的刺激量相对较小, 获得了较为满意的治疗效果, 并具有取穴少、针对性强、操作方便等优势, 值得临床推广应用[26]。
5 联合疗法
5.1 药物
5.1.1 西药
(1) 口服可选用吲哚美辛、阿司匹林肠溶片、双氯芬酸纳缓释胶囊或布洛芬缓释片等药物。中国康复专家共识也认为短期口服应用对乙酰氨基或非甾体类抗炎药物对治疗急慢性腰痛及腰骶神经根病有一定作用[27]。急性期静滴地塞米松、甘露醇, 恢复期口服腺苷钴胺、维生素B1等药物配合。 (2) 骶管注射、神经阻滞等封闭疗法, 也是临床治疗LIDP较为常用的治疗方法之一, 注射常用药物为营养神经类、麻醉消肿类以及类固醇类药物。但应用时应掌握好适应症, 排除禁忌症, 并注意注射量、间隔时间等。
5.1.2 中草药
(1) 内服治疗:根据辨证分型、分期, 中医常以活血化瘀、散寒除湿、清利湿热、补益肝肾和通络止痛为LIDP的主要治疗原则。中药治疗LIDP的机理现代研究有减轻神经根化学炎症, 调节自身异常免疫, 缓解神经根压迫, 修复神经损伤等作用[28]。常用方剂有桃红四物汤、独活寄生汤及身痛逐瘀汤等。 (2) 中药外治法:中药外治法具有针对性强、副作用小等优点。其方式主要有:中药熏蒸、中药离子导入、膏药外敷、中药熨敷和穴位敷帖等。外用中药多配伍温经散寒、舒筋通络、活血化瘀之品, 可扩张周围血管及改善局部血液循环, 促使突出椎间盘周围炎症消肿及水肿的吸收, 促进破损的纤维环吸收, 达到消炎止痛的作用[29]。
5.2 牵引治疗
腰椎牵引是目前我国常用的保守治疗手段之一, 可减轻椎间盘内压、牵伸粘连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血液循环并纠正关节紊乱。牵引的方式有骨盆牵引、三维牵引、自体牵引以及四维牵引等[30]。临床上常采用仰卧位, 重量一般先从体重的30%左右开始, 逐渐增加, 以20~30 min的间歇牵引为宜, 视患者个人耐受情况进行调整。但在临床应用时要掌握好禁忌症, 对于重度LIDP以及合并骨质疏松等疾病的患者, 应慎重使用。
5.3 物理治疗
目前常用的物理疗法主要有热疗、低中频电疗、弱激光治疗及超声治疗等, 其作用为改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛、减轻水肿、促进炎症代谢产物消退等[31]。
5.4 推拿疗法
推拿作为中医特色的非手术治疗方法中的重要组成部分, 具有悠久的历史, 其治疗LIDP疗效可靠, 患者容易接受, 并发症少, 被誉为“纯绿色疗法”。临床主要有松解类、点按类、扳法类及踩跷类四类手法[32]。推拿治疗LIDP的机理主要有:抗炎消肿、松解粘连、缓解肌肉痉挛以及促进组织新陈代谢等[33]。近年来, 辨证分型、分经、分期治疗LIDP, 以及用经筋理论指导下的“经筋查灶”“经筋消灶”推拿手法治疗LIDP[34], 也成为推拿治疗LIDP的主流。
5.5 卧床休息
虽然近年来有报道经随机对照研究证实, 不卧床休息虽不会影响LIDP患者疼痛的恢复速度和程度, 但是数十年来, 卧床休息被大多数医者认为是LIDP患者的标准治疗, 尤其是急性疼痛期的LIDP患者。卧床休息时解除体重对腰椎间盘的压力, 椎间盘内压可减少50%左右, 有利于椎间盘静脉回流, 可促进病变椎间盘加速自身修复, 避免病情加重[35]。但长期卧床可造成肌肉萎缩等疾患, 故临床上一般绝对卧床不超过1周。卧床时可适当进行肌肉锻炼, 防止肌肉萎缩。
5.6 功能锻炼
在LIDP及类似的脊柱疾病中, 国内外医学界都提倡一些有效的相适应的体育运动疗法。在急性期过后, 就指导患者进行康复功能锻炼。如三点支撑拱桥法、五点支撑拱桥法、直腿抬高锻炼、小燕飞、八段锦、太极拳、瑜伽以及康复运动疗法的麦肯基、普拉提疗法等。腰背肌功能锻炼治疗LIDP的作用机制主要在:增强腰腹肌的稳定性;改善局部的血液循环, 促进炎症的消除;松解粘连, 缓解神经根的压迫[36]。恰当的功能锻炼不仅能预防LIDP的复发, 也能改善LIDP的微小症状。但在做功能锻炼时应注意:一是要在医师指导下进行, 选择正确、合适的功能锻炼方式;二是要循序渐进;三要持之以恒地科学进行。
5.7 健康宣教
医护人员要积极对LIDP患者进行健康宣教, 让患者了解LIDP的病因病理、恢复过程以及再次复发的诱因等, 缓解患者的心理压力, 增强患者战胜疾病的信心, 做到“三分治, 七分养”, 走“医患合作”“预防结合”“动静结合”之路[37]。
患者应注意腰部保暖, 避免受寒, 防止腰扭伤, 还应避免不良的生活和工作习惯。床垫以中等硬度的为宜。搬动重物时应下蹲、膝关节屈曲, 将物体尽量靠近身体, 使腹肌维持紧张, 以防止腰部肌肉拉伤。腹肌的锻炼也非常重要, 尤其是体重过高者应适当减肥。出行时应穿低跟鞋, 避免穿高跟鞋等。
6 手术治疗
如果LIDP患者出现马尾综合征的症状和体征, 以及出现进行性肌肉无力, 应建议由骨科医生进行评估, 及时进行手术治疗。LIDP患者经3~6个月的非手术治疗后无改善者, 可以建议患者考虑进行手术治疗。
7 小结
综上所述, 针灸治疗LIDP, 应在明确诊断、注重鉴别诊断及合并疾病诊断的基础上, 针对每个LIDP患者的不同情况, 分别给以分型、分期、中医辨证分型、辨经以及经筋理论指导下的个体化针灸治疗;选穴恰当, 在针刺时注重针刺手法的操作;注重针灸各种方法的灵活应用;并与药物、牵引、物理疗法、推拿、卧床休息、功能锻练及健康宣教等疗法有选择地相结合, 才能提高临床疗效。
来源：针灸临床杂志 作者：孙钰 杨可 王小燕 唐巍