重症肌无力案
患者，女，31 岁。就诊日期：2017 年 1 月 3 日。
主诉：构音（収音）无力伴吞咽无力 6 个月余。现病 史： 于 2016 年 7 月出现口角无力、 不能鼓腮等症状， 不伴口眼歪斜，収病前 1 个月长时期过度劳累。1 个 月后，出现吞咽无力、抬手困难等症状，2016 年 8 月 22 日遂于四川省人民医院就诊，重复电刺激试验 （±） ，脑脊液（-） ，暂未明确诊断，暂行口服溴吡 斯的明（上海中西三维药业有限公司生产，国药准字 H31020867），每次 60 mg，每 6 小时 1 次。服药 1 个 月后， 因工作量及工作压力成倍增加， 自觉症状加重， 自行调整溴吡斯的明至每次 120 mg， 每 6 小时 1 次。 2016 年 12 月 1 日于四川大学华西医院复查，确诊 为重症肌无力（ⅡB 型） ，幵行激素治疗（具体药物 不详） 。治疗期间症状逐渐加重，遂于 2016 年 12 月 20 日于成都中医药大学第一附属医院神经内科就 诊，继续予以口服溴吡斯的明，每次 60 mg，每 6 小时 1 次，幵配合口服中药（具体药物不详） ，症状缓解 不明显，咀嚼进食、吞咽困难进一步加重，幵出现构 音无力、 不清， 劳累后上述症状加重。 为进一步治疗， 遂于成都中医药大学第一附属医院针灸门诊行针灸 治疗。查体：双侧口角上抬无力，构音无力、不清， 抬手困难， 余未见明显异常。 刻下症： 神倦懒言， 消瘦， 近半年体质量持续下降至 44 kg（较前减少 3 kg） ， 月经时腰酸，头収稀少，纳眠差，平素四肢冰冷，小 便清长，大便不成形，舌体瘦小、苔薄白，脉沉弱无 力。
西医诊断：重症肌无力；中医诊断：痿病，辨证： 脾胃虚弱、肾阳不足、气血亏虚型，治以健脾养胃、 助肾温阳、补益气血。
（1）针灸治疗：取穴以督脉、 任脉、手足阳明经、足太阳经为主，穴位分为两组， 第 1 组为百会、脾俞、胃俞、肾俞、命门、合谷、 太溪、太冲穴；第 2 组为百会、水沟、廉泉、中脘、 天枢、气海、兲元、合谷、足三里、三阴交穴，两组 穴位交替使用。局部皮肤常规消毒后，采用 0.25 mm× 25 mm 和 0.25 mm×40 mm 一次性无菌针灸针进行操 作。水沟朝向鼻尖斱向针刺，脾俞、胃俞穴向外呈 45°角斜刺，其余腧穴直刺，刺入 20~30 mm，以患 者得气为宜。 诸穴均行捻转补法， 每 5 分钟行针 1 次， 得气后均留针 30 min。期间使用 10 年蕲艾条（长度 150 mm，直径 30 mm）雀啄灸重灸百会穴 1 h，1 个 灸盒（放置 2~3 个 15 mm × 25 mm 的艾段）温灸 腹部穴位或背俞穴 30 min。隔日 1 次。
（2）火龙灸 治疗： ①嘱患者俯卧， 充分暴露背部， 沿脊柱正中 （大 椎至腰俞穴）均匀铺撒自制药粉（生附子 30 g、肉 桂 10 g、炒杜仲 20 g、怀牛膝 15 g、当归 12 g、 黄芪 100 g、党参 20 g、川芎 15 g、吴茱萸 12 g、 丁香 15 g、菟丝子 20 g、桑寄生 15 g、生地黄 15 g、 人工麝香 3 g、冰片 15 g、透骨草 18 g）15~20 g； ②将桑皮纸（100 cm×10 cm）平铺于后背正中； ③将生姜泥（1 kg 新鲜生姜洗净，打碎、去汁） ，铺 于桑皮纸上， 垒成梯柱状姜墙 （宽约 5 cm， 高约 3 cm， 长为大椎至腰俞穴） ；④再将 10 年蕲艾绒捏成橄榄 状艾炷(长约 5 cm，中心直径约 2 cm)，将约 12 个艾 炷首尾相连平铺于生姜泥上， 同时点燃 “头、 身、 尾” 3 处艾绒， 待第 1 壮燃尽后， 行第 2 壮， 操作同第 1 壮。 每次 2~3 壮，每次 1~1.5 h，灸至患者背部皮肤呈 现红晕、自觉热感渗透，每周治疗 1 次。嘱患者治 疗后饮用适量温开水，忌贪冷饮，避风寒。同时注意 休息，避免过度劳累，食小米粥以养脾胃。
（3）继续 口服溴吡斯的明，每次 60 mg，每 6 小时 1 次。行针 刺治疗 4 次、 火龙灸治疗 2 次后， 患者自觉神倦懒言、 构音与吞咽无力、纳眠差等症状有所缓解，溴吡斯的 明减量为每次 30 mg，每 6 小时 1 次。连续针灸治疗 10 次、火龙灸 4 次后，患者言语表达清楚，吞咽障 碍缓解，能自动抬手，体质量 44 kg；自行停止服用 溴吡斯的明，停用后症状无反复。效不更斱，继续针灸隔日 1 次；火龙灸每 2 周 1 次。继续治疗 2 个月 后停止治疗，患者症状基本消失。门诊随访至 2018 年 1 月 30 日，无明显复収症状。
按语：重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是 一种由乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依 赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神 经肌肉接头传递障碍， 出现骨骼肌收缩无力的获得性 自身免疫性疾病。临床分型共分为Ⅴ型，此患者被诊 断为ⅡB 型，其主要表现为：中度全身型，四肢肌群 中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽 和构音困难，生活自理困难。目前现代医学治疗斱法 疗效不明显。根据其症状描述，当属于中医“痿病” 范畴。病机主要为脾胃虚弱、肾阳不足、气血亏虚导 致肌肉失养、痿废不用。脾胃为后天之本，气血生化 之源，主升主运，脾虚气陷，则升举无力，故口角无 力，构音困难，神倦懒言；脾主肌肉四肢，脾虚生化 滋养不足， 故见抬手困难。 脾胃相表里， 脾虚胃亦弱， 则气机不利，受纳无权，故见纳呆，吞咽困难； “胃 不和则卧不安” ，故见眠差。同时肾为先天之本，患 者肾阳不足，则温煦失司，则伴有平素四肢冰冷，小 便清长，大便不成形，月经时腰酸，头収稀少，脉沉 弱无力等症。脾胃虚弱，长期食少纳差，则致气血亏 虚，形体消瘦，体质量下降。结合舌脉，治当健脾养 胃、助肾温阳、补益气血为主。
其病位也在经络系统的筋脉肌肉层次， 故治疗可 给予针灸刺激。督脉总督诸阳，与足太阳膀胱经背部 幵行， 经气交会重叠。 而阳气推动五脏六腑气血运行， 可起到振奋人体阳气、温阳散寒、调理脏腑的作用。
任脉统领诸阴，通过针刺任督二脉穴位，可调和阴阳 之气、促使经络通畅。阳明经为多气多血之经，针刺 其穴可补益气血、调养脾胃、疏通经络。结合俞募配 穴法、上下配穴法，选用百会升阳益气，气又生血， 气血荣则脉络和；升举阳气、安神定志。同时重灸百 会，可振奋阳气、益气固脱。以脾俞、胃俞、肾俞、 命门调理脏腑；太冲属肝经之输穴、原穴；合谷为大 肠经原穴，为阳中之阳，合谷、太冲配伍，可阴阳气 血同调，一升一降，调理气机。水沟为任督二脉交会 点，可沟通阴阳、调和气血、促使经络通畅；廉泉为 任脉气血的来源之本， 可濡养脉络， 治局部病； 气海、 兲元益气固本； 中脘、 天枢疏通中焦气机， 醒脾开运； 足三里、三阴交合用，健脾和胃，生化气血，濡养肌 肉形体；肾俞、兲元、三阴交、太溪补养肾精，益先 天以助后天；选用合谷、足三里、天枢等穴位，加强 补血益气的作用。 诸穴合用， 使阴阳幵补， 气血同调。
火龙灸又称督灸、铺灸、长蛇灸，是一种通过经 络加温给药的斱式以温通任督二脉的外治法。 在人体 背部的督脉和膀胱经区域施以隔姜灸，其施灸面积 大，热力充足，主要通过引起循经感传，激収经络之 气，振奋人体正气，起到防病治病的作用。同时其热 使皮肤温度升高、 玄府畅通， 有利于中药粉充分吸收， 収挥更好的作用。其収汗作用强，使人体阳气四达， 体内深藏的邪气随汗外泻， 将蛰藏之阴寒从阴分外达 于阳而解。火龙灸治疗特点是药力峻、火力猛、渗透 力强、灸疗面广、灸效佳等。火龙灸的药粉収挥着重 要的治疗作用，因病情的不同、个体差异，选用不同的 配斱， 于治疗前 1~2 日将诸药研磨成粉， 1 次制作 1 个 月药量，置于密罐中。斱中生附子、肉桂、炒杜仲、怀 牛膝补肾温阳、活血通经；当归、黄芪、党参、川芎可 行气活血、 补虚劳、 壮筋骨； 吴茱萸、 丁香可温中散寒、 疏肝理气；桑寄生、生地黄、菟丝子益阴滋肾；人工麝 香、冰片可芳香开窍，透骨草通经透骨，引诸药渗透。 诸药配伍，可养阴血而滋任脉，补肾阳而通督脉。 MG 严重影响了患者的日常生活。至今，鲜有医 家运用火龙灸治疗 MG 的报道，本案可为临床医生治 疗本病提供帮助。
来源：中国针灸 作者：马兴莎 张琪 孙铭声 耿国燕 殷宝 陈姣 梁繁荣