类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)是一种系统性慢性炎症性疾病，其发病率约占全球人口的1%[1,2,3]。RA的发病机制尚不清楚，可能是与遗传易感和病原体感染引起的自身免疫性问题相关，主要临床特点是关节肿胀、疼痛和滑膜关节破坏，甚至出现严重的关节畸形及功能障碍[4,5,6]。此外，RA患者还伴有其他器官的关节外表现，其中脾胃系统疾病是常见表现[7]。
刘健教授是安徽省名中医，从医30余载，治学严谨，深耕临床。笔者有幸求学门下，对刘健教授运用益气健脾、祛湿通络法治疗RA的临证经验颇有感悟，故从病因病机、治疗原则两个方面介绍刘健教授经验，并举实例佐之。
1 病因病机
中医学将RA归于“痹证”范畴，认为该病由风、寒、湿等邪气阻滞经络，气血运行不畅，从而导致痹证发生。刘健教授结合多年理论研究及临床实践，将RA的中医学病机总结为气血不足、营卫失调，脾胃虚弱、湿浊内生，痰瘀互结、脉络阻滞三大方面[8]。
1.1 脾胃虚弱、湿浊内生是重要病机
刘健教授认为，脾虚贯穿痹证全程[9]。《说文解字》云：“痹，湿病也。”《医方考·脾胃门》言：“湿淫于内者，脾土虚弱，不能制湿而湿内生也。”脾主运化以运为主，以化为生。脾将饮食物化为精微，并将其布散至全身。脾虚致运化失司，一则水谷精气不化，周身失养，气血乏源；二则脾不散精，气化障碍，精微物质不归正化，或留滞过多，聚而生湿、成痰。湿浊内生又可阻滞气血运行，影响气机升降，湿邪重浊黏滞，常聚于关节、脏腑、经络等处，阻碍气血运行输布，致周身失于濡养而痛，发为痹证。痰湿阻滞见关节晨僵、肿胀，筋络骨节失养而见疼痛。痹证多为虚实夹杂之证。安徽省地处江淮流域，水网稠密，属于湿润性季风气候，易生寒湿或湿热之邪，其中内湿易致外湿侵入，外感湿邪可引动内在之湿，内外相引，同气相求[10]。湿邪重浊、黏滞，其性属阴，外湿进入机体，致脏腑气机功能失调，脾土首当其冲，湿邪困脾致脾运失常，引起津液代谢失常，聚湿生痰，痰饮水湿又成为新的致病因素，导致痹证等发生[11]。湿邪是引起痹证诸多邪气的核心，可与风、寒、热等病邪相合侵袭人体，导致痹证[12]。
1.2 气血不足、营卫失调是根本
刘健教授认为，气血不足、体质虚弱致皮肉不坚而病痹[13]。《类证治裁·痹论》言：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”营卫亏虚，外邪乘虚内袭，阻遏正气，致营卫之气逆乱，逆则为病。《素问经注解节》云：“水谷之精气为荣，荣行脉中，贯通脏腑，无处不到。水谷之悍气为卫，卫行脉外，屏藩脏腑，悍御诸邪。邪欲入中，必乘卫气之虚而入，入则由络抵经，由腑入脏。是风寒湿之痹也，皆因卫虚，不能悍之于外，以致内入，初非与风寒湿相合而然。是故痹止于荣而不及卫也。”这些皆说明营卫逆乱、气血不畅致使邪气入侵而病痹。气血不足导致营卫失调是痹证的根本因素。营卫之气源于水谷精气，营卫功能正常是脾运正常的表现。若“逆其气”则“脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生”。相关证候分布的横断面调查证实，RA早期多见气血两虚证，患者多有瘦弱、乏力、纳少、便溏等脾虚表现，中晚期多见肝肾亏虚证[14]。马文辉认为，治疗RA应重视调理营卫[15]。因此，痹证与脾主运化功能失调、营卫气血生化乏源密切相关。
1.3 痰瘀互结、脉络阻滞是病理改变
刘健教授认为，痹证多夹痰瘀，脾虚致痰瘀互结是痹证的关键病理因素[16,17]。脏腑功能失调，水液代谢受阻，津液停聚成痰，痰聚日久致瘀，而见痰瘀互结。痰瘀均为有形实邪，可阻滞经络气血运行，发为痹证。痹证由内外合邪发病，以正虚为本，以邪实为标。外邪以乘虚侵入肌表的风、寒、湿等邪为主。正虚以脾虚为主，脾虚湿盛、痰浊内生是致病基础。脾虚运化不足，无法散布水谷精微，湿浊内生，湿聚为痰；脾虚统摄失职，血出脉外为瘀。日久痰可碍血，瘀能化水，当外湿与内湿相合，表现为卫气同病，外邪可引动内在之湿，内湿又易招致外邪，内外相引，从而发为痹证，可出现关节麻木、屈伸不利、肿胀、疼痛等症状。
2 辨证论治
刘健教授针对RA特点，将其分为活动期和缓解期，提出从脾论治的治疗大法[18]。RA活动期主要为风寒湿痹与风湿热痹。风寒湿痹主要表现为关节冷痛，酸楚不适，伴畏寒，乏力，喜暖，食欲不振，舌淡，苔薄白，脉细弱等，治以祛风散寒、活血化瘀，兼健脾化湿，药用桂枝、防风、川芎、羌活、独活、当归、半夏、陈皮、山药、白术、藿香等。风湿热痹主要表现为关节游走性疼痛，红肿发热，痛不能触，得冷则减，伴发热，汗出，烦闷，渴喜冷饮，舌红，苔黄腻，脉滑数，治以清热祛风、活血通络，兼以健脾化湿，药用蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、黄芩、大黄、生石膏、知母、茯苓、薏苡仁、佩兰等。刘健教授认为，RA在活动期呈现出寒湿或湿热之象，责之根本在于脾虚，脾虚运化失调，痰湿内盛，或与风寒之邪相裹，或郁而化热，便会出现上述临床表现。RA缓解期分为痰瘀互结与脾肾亏虚。痰瘀互结可见肌肉关节胀痛，甚至刺痛，痛处固定不移，肌肤紫黯、肿胀，肢体麻木或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，舌胖质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉涩滑，治以化痰行瘀、蠲痹通络，兼健脾和胃，药用半夏、陈皮、茯苓、薏苡仁、黄芪、当归、川芎、丹参等。脾肾亏虚可见肢体关节肌肉酸痛不适，乏力疲倦，消瘦，头晕，耳鸣，舌淡，苔薄白，脉沉细弱，治以补肾健脾、活血通络，药用独活、桑寄生、杜仲、狗脊、黄芪、当归、茯苓、薏苡仁、桃仁、红花、鸡血藤等。刘健教授认为，脾虚在RA缓解期占有主导地位。脾气虚弱，正气不足，脏腑气血功能失调，运化失常，从而生成痰饮与瘀血。久病入络，痰饮、瘀血阻滞经脉，脉络瘀阻，不通则痛。对于本病缓解期的治疗，刘健教授强调祛邪与扶正并举。邪气实为发病因素，治以祛除病因为主；正气虚为发病之本，常用黄芪、扁豆、山药、建曲、炒麦芽、炒谷芽等固护脾胃，扶助正气。刘健教授还提倡中西结合、内外合治，运用中药汤剂内服结合中药熏蒸、外涂等方法，促进患者局部血液循环，达到止痛目的。
3 验案举隅
患者，女，53岁，2018年1月11日初诊。主诉：全身多处关节疼痛2年。现病史：患者有类风湿病史2年，全身关节疼痛，四肢小关节疼痛尤甚，伴肿胀，活动不利，服用塞来昔布胶囊，现精神焦虑，胃脘胀满不适，纳食不馨，伴有疲倦乏力，形体消瘦，面色少华，夜寐因疼痛欠佳，小便调，大便干结，舌体胖有瘀斑，苔白腻，脉涩滑。辅助检查示：抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体166 RU/mL,类风湿因子(RF)330 U/mL,红细胞沉降率(ESR)34 mm/h。西医诊断：RA。中医诊断：尪痹，痰瘀互结证。治法：化痰祛瘀，蠲痹通络。方拟二陈汤加减。处方：清半夏15 g, 陈皮15 g, 茯苓15 g, 薏苡仁20 g, 厚朴15 g, 延胡索15 g, 香附10 g, 山药20 g, 扁豆20 g, 净山楂15 g, 火麻仁20 g, 郁李仁30 g, 威灵仙15 g, 甘草片5 g。7剂，水煎，每日1剂，早晚分服。另嘱停用塞来昔布胶囊，改用吲哚美辛栓1粒，早晚纳肛，并停止使用凉水，每晚用饮片药渣泡手15 min。
2018年1月18日二诊：患者诉服药后四肢关节肿胀渐消，疼痛减轻，胃脘胀满较前好转，食欲渐复，大便正常。前方加炒麦芽和炒谷芽各15 g。14剂，煎服法如前。
2018年2月1日三诊：患者诉双手肿痛明显好转，胃脘胀满感基本消失，自服药以来体质量增长1 kg, 见面色红润，未见焦虑貌，守上方减延胡索、香附、火麻仁、郁李仁，继服。
经多次复诊，疼痛甚时加鸡血藤、延胡索，辅以中药药渣泡手；关节肿胀热痛明显时，外用院内制剂芙蓉膏消肿止痛；纳差时，加炒麦芽、炒谷芽建曲。患者关节肿痛症状日渐改善，胃脘胀满自服药后少有反复，相关指标均明显改善。
2020年1月2日四十诊：患者忙于家务，因天气突然变化，见双膝关节红肿疼痛，行走不利，伴畏寒明显；查RF示：458 U/mL,ESR示：52 mm/h。治法：温经活血，通络止痛。处方：桂枝8 g, 太子参15 g, 当归10 g, 丹参20 g, 桃红15 g, 鸡血藤25 g, 薏苡仁25 g, 陈皮15 g, 茯苓15 g, 山药20 g, 厚朴15 g, 威灵仙25 g, 蒲公英25 g, 细辛5 g, 青蒿15 g(后下),甘草片5 g。14剂，煎服法如前。外用院内制剂芙蓉膏10 g, 每晚睡前外敷于双膝处。
2020年1月16日四十一诊：患者肿痛消失，行走自如，查RF示：117 U/mL。遵上方去桂枝、细辛，服14剂。
2020年3月26日四十二诊：患者因不便就诊未服中药两个月余，仅每日服用甲泼尼龙片1片，现患者双手及膝关节疼痛伴烦热，纳差，盗汗，夜寐不佳。查RF示：361.9 U/mL,ESR示：50 mm/h。治以清热健脾，通络止痛。处方：太子参10 g, 知母10 g, 黄柏10 g, 青蒿15 g(后下),薏苡仁20 g, 陈皮15 g, 茯苓20 g, 山药20 g, 厚朴15 g, 炒谷芽、炒麦芽各15 g, 建曲10 g, 丹参10 g, 桃红10 g, 威灵仙20 g, 海桐皮12 g, 甘草片5 g。14剂，煎服法如前。另嘱甲泼尼龙片减为每日半片。
2020年4月9日四十三诊：患者关节疼痛大有好转，服药5 d后烦热、盗汗渐消，纳寐可。遵上方加大腹皮15 g, 续服14剂。
患者自2021年起按医嘱间断服药，手、膝关节未见畸形，全身各关节疼痛渐消，活动自如，生活自理，面色有华，纳食可，仅在劳累或阴雨天时病情有所反复，服用中药过程中病情控制尚可。
按语：针对此患者的病情，刘健教授运用益气健脾、祛湿通络法治疗。本案患者病情初期使用非甾体抗炎药导致脾胃损伤，在长期服药过程中出现较为显著的脾胃虚弱诸证。脾胃虚弱则津液输布不利，水湿内生，痰瘀互结，阻滞肢体经络，发为痹证。针对患者病情的不同阶段，刘健教授认为患者痹证早期病机为痰瘀互结，宜化痰祛瘀、蠲痹通络，方选二陈汤加减(半夏、陈皮、茯苓、甘草);后期因操劳过度，感受寒邪致痼疾复发，采用温通经脉药物和活血药物配伍，以祛除外邪、温经通痹为要，并注意配伍健脾药物以防邪气入侵，损伤脾胃，致内外合病。本案患者起病急、症状明显，以关节红肿热痛、屈伸不利为主，辅以中药内服和芙蓉膏外用，使药力直达病所，快速缓解关节症状。后期因服用激素出现烦热、盗汗等症，采用养阴清热之法，方选知柏地黄丸加减治疗。通过分期辨证论治，及时调方配药，延缓患者病程进展，缓解疼痛。刘健教授在用药方面有独特认识。陈皮入脾、肺经，宣壅滞之气，能补能泻，能升能降，为理气健脾之品；半夏行水湿，降逆气，下气消痰，开胃健脾，二者配伍使用则气顺痰消。山药、茯苓二者味甘，性平，山药以健脾气、养脾阴为主，茯苓以利水渗湿为要。刘健教授认为，两者相须，一则健脾助运，使化湿运积有权，二则健脾除湿，增强利水祛湿之功。当归味甘、辛，性温，补血活血功强，二者合用气血并补，固本培元。知母、黄柏善清虚热，知母味苦、甘，性寒而质润，可清肺胃肾之火，泻火长于清润，尤适用于津伤者；黄柏苦寒沉降，入肾经，以清相火、退虚热为所长。刘健教授常用二者清虚热，治疗病程日久出现的虚烦、躁动。现代研究显示，陈皮能促进胃液分泌及胃排空，有效调节患者胃肠功能[19]。半夏多糖具有抗炎、缓解过敏性哮喘的作用[20]。茯苓具有利尿、保肝、调节免疫、抗炎等作用[21]。黄柏有抑菌抗炎、免疫调节和抑制滑膜炎症的作用[22]。威灵仙在止痉、镇痛、抗炎方面具有较好的功效[23]。总之，陈皮、半夏、当归、茯苓、黄柏等药均具有免疫调节及保护肝肾作用，为治疗RA的常用药。
刘健教授通过益气健脾、祛湿通络法治疗RA,在临证中分期辨证论治，巧用方药，效果显著，为中医药治疗RA提供新思路。
来源：中国民间疗法 作者：韩琦 刘健 方妍妍 李旭 贺明玉 王帆帆
安徽中医药大学第一附属医院