方剑乔教授辨治原发性颈部肌张力障碍的辨证思路
方剑乔教授是国家级名中医， 从事针灸教学和临 床研究数年，尤擅针灸镇痛。方教授在辨病与辨证的 基础上，结合患者个体差异，审证仔细，选穴精炼， 独出枢机，形成了一套特色针刺治疗体系。有研究表 明，原发性颈部肌张力障碍年发病率为 0.80/10 万~ 1.1/10 万 ［1］ 、患病率为 5.70/10 万~8.90/10 万 ［2］ ，头 颈部肌肉的异常运动、慢性颈部疼痛、焦虑等这些症 状严重影响着患者的生活质量和社会关系 ［3］ 。 余有幸 跟随方教授习诊，聆听教诲，目睹其在治疗原发性颈 部肌张力障碍上的独特方法，并见证其疗效，现将方 教授治疗原发性颈部肌张力障碍经验总结如下。
1 审证仔细，探本求源
颈部肌张力障碍（cervical dystonia，CD）是指一 种持续性或间断性头部或颈部肌肉收缩引起的异常 运动和姿势的运动障碍，可被随意动作诱发或加重， 异常运动主要表现为模式性、扭转性和颤抖性动 作 ［4 - 5］ 。根据其发作原因分为原发性颈部肌张力障碍 和继发性颈部肌张力障碍。 目前临床上对原发性颈部 肌张力障碍的治疗主要以作用于中枢神经系统作用 的药物、 肉毒素治疗及外科干预治疗为主 ［6］ ， 但往往有不良反应较大 ［7］ 、易复发、高风险等问题 ［8］ 。方剑 乔教授在运用针灸诊治原发性颈部肌张力障碍上具 有独到见解，疗效确切 ［9］ 。 方教授在西医辨病、中医辨证的基础上，结合针 灸经络辨证，构建出针灸临床“辨病、辨证、辨经” 三维诊治体系， 认为对于原发性颈部肌张力障碍的诊 治，神经系统体格检查、中医辨证、经络辨证不可偏 废其一，首先应明确是否为原发性颈部肌张力障碍， 其次明确原发性颈部肌张力障碍的病因病机。 首先，应结合临床表现、肌电图、基因检测 ［10］ 、 影像学及其他临床检查综合判断， 并与其他相似疾病 进行鉴别，明确诊断。对于原发性颈部肌张力障碍病 人的诊断主要还是结合患者的发病年龄、 典型临床症 状及体征、躯体受累部位、影像学治疗等因素综合评 价。一般来说，原发性颈部肌张力障碍受累肌群较明 确，以胸锁乳突肌、头夹肌、头半棘肌和肩胛提肌最 为常见， 其异常动作以转颈、 侧颈、 屈颈、 伸颈为主， 与舞蹈症、帕金森病、特发性震颤等运动障碍性疾病 有明显区别，不难诊断。同时，要注意鉴别原发性颈 部肌张力障碍和继发性颈部肌张力障碍， 针灸对原发 性颈部肌张力障碍效果较好， 对于继发性颈部肌张力 障碍的诊疗则应当明确病因，对因治疗。 其次，运用三维诊治体系辨明病因病机。中医学 将肌张力异常疾病分为痉证、颤证和痿证。本病属于 “痉证”的范畴，类似于中医学“点头风” “摇头风” “瘛”等。方教授认为该病主要为气血闭阻，经筋失 养所致，并总结病因有四：外感病邪、气滞血瘀、阴 血亏虚、 肝风内动。
《金匮要略方论本义· 痉病总论》
中有云:“脉者，人之正气正血所行之道路也，杂错 乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而 拘急之症见矣。 ”由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人 体，外感邪气，病由营卫而入，营卫皆属太阳，致使 经脉受阻，则气血运行不畅，不能濡养筋脉，经脉拘 急而见反折为痉；痉之为病，其伤在筋，初起外邪骤 入，筋中气血运行不畅，久则气滞血瘀，病邪阻滞经 络，气血闭阻，无以濡养筋脉，致使筋脉挛急而现肢 节痉急之象； 《景岳全书· 痉证》 曰: “愚谓痉之为病， 强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。 其病在血液，血液枯燥，所以筋挛” 。起居失常，颈 部过劳，耗伤气血，以致筋脉空虚，血不养筋，阴虚 筋燥，导致神机妄动，经筋结聚无常，拘挛弛纵而发 此病。 《圣济总录》曰： “肝藏血，与筋合，肝气和， 则气血强盛，以行于筋膜，故骨正筋柔，气血皆从， 若肝脏气虚，不能荣养，则为风邪所侵，搏于筋脉， 营卫凝泣，关节不通，令人筋脉抽掣疼痛。 ”肝者， 贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也。肝 气不畅，或因肝虚而力不能舒或因肝郁而力不得舒， 则筋急风升，发而为痉。从经络辨证而言，本病当从 阳经论治， “经脉所过， 主治所及” ， 本病为阳经受病， 多伤及手足阳明经、手少阳经和督脉，同时方教授认 为本病属经筋病候， “气血闭阻，经筋失养”为其主 要病机，提出了“祛外邪，调气血，通经筋”的治疗 原则。
2 穴病相宜，创新针灸方案
方教授不仅具有深厚的中医理论功底， 而且精通 现代医学理论，在临床诊治原发性颈部肌张力障碍 时，常借鉴于现代康复医学、神经科学及解剖学等理 论成果，基于神经解剖结构进行腧穴精确定位，灵活 运用古典针刺手法，同时善于结合电针、经皮穴位电 刺激等现代技术， 中西合参， 不拘泥于传统诊治思路， 创新针灸治疗方案，优化针灸处方等。
2.1 灸刺结合，袪邪止痉
原发性颈部肌张力障碍的病位多在运动调节中 枢 ［11］ ，常因睡眠、紧张、焦虑等情志因素诱发和加 重，卧床休息、情绪平和则减轻。此病由其发病部位 和致病因素两方面促成，方教授在治疗时，强调要兼 顾肌张力异常疾病的发病部位和影响因素进行针灸。 一方面， 方教授认为要注重神经根与特定解剖部位穴 位的选择。有研究 ［12］ 表明，基于对经络腧穴的准确 定位进行的针灸治疗，与人体解剖学，特别是神经系 统解剖的关系密切。 原发性颈部肌张力障碍是由于颈 部肌肉异常收缩并形成异常姿势，其中胸锁乳突肌、 头夹肌、 头半棘肌和肩胛提肌等肌肉起始或终止于颅 骨，并跨越整个颈部，兼有导致斜头和斜颈的可能， 是最常见的责任肌肉 ［13］ 。在针灸取穴时根据对颈部 异常运动进行分析，判断所涉及的责任肌肉，选取责 任肌肉上的穴位，如完骨、天牖、天窗均位于胸锁乳 突肌后缘，翳风、天容位于胸锁乳突肌前缘，扶突位 于胸锁乳突肌的前、 后缘之间等， 同时选取 “项七针” ， 诸穴合用，能够调整中枢神经、颈部肌群及其周围组 织，改善颈部血液循环。另一方面，在针灸治疗时， 要根据患者的症状辨证选取相应的腧穴进行针刺。 针灸处方中，方教授认为，局部选穴以颈部异常 运动所涉及的责任肌肉附近的穴位为主， 选取经验效穴 “新设” 穴， 远端取穴则根据辨病取穴、 辨证取穴、 循经取穴的三维诊治体系进行选穴。 主穴： “项七针” 、 “新设”穴、C 3 ~C 6 夹脊穴、颈百劳、曲池、外关、 合谷； 根据责任肌肉选取天牖、 天容、 天窗、 扶突等， 外感病邪者加大椎，气滞血瘀者加血海、足三里，阴 血亏虚者加膈俞， 肝风内动者加肝俞、 三阴交、 太冲。 “项七针” ，是方教授根据病因及穴位解剖结构与枕 大神经、枕小神经的关系优选的效穴，是由风府，双 侧天柱、风池、完骨 7 个穴位组成的针灸组方 ［14］ ， 诸穴合用，共奏疏通经络、调整气血、清脑益髓、止 痛定眩之效。风池为胆经和阳维脉的交会穴，位于足 少阳胆经，肝胆互为表里，故泻之可清泻肝胆之火； 阳维脉有维系、联络全身诸阳经的作用，泻风池可以 清泻诸阳经，泻火潜阳。 《针灸甲乙经》曰： “颈痛项 不可顾……风池主之” 。 现代研究 ［15］ 发现， 颈枕部投 影区含有丰富的神经、血管和延髓， “项七针”穴位 的纵向切面有枕动静脉分支、 枕大神经、 枕小神经等， 与舌咽、迷走等神经纤维支配也有关，天柱、风府穴 深部是枕大神经干及其分支，完骨、风池深部布有枕 小神经本干及其分支。选用“项七针” ，既能松解颈 部肌肉僵硬，又能改善上颈段和头部微循环，对头颈 部的血液循环、 中枢神经及其周围组织具有整体调节 作用。 “新设”穴为治疗原发性颈部肌张力障碍的经 验效穴，位于项部，当第 3、4 颈椎之间，旁开 1.5 寸，斜方肌外侧凹陷中，左右计 2 穴。在该穴直刺进 针得气后，调整针身，选用 1.5 cm 长的艾柱，点然 后插在针柄上行温针灸。该穴位于斜方肌外缘，其下 布有第 3、4、5 颈神经后支的内侧支，能支配斜方肌 和头夹肌，以此穴为主穴，进行温针灸治疗，可有效 改善斜方肌、 胸锁乳突肌及其他颈部肌肉的血液流通 和神经兴奋性。根据《席弘赋》 “曲池两手不如意， 合谷下针宜仔细”的记载，远端取曲池、合谷治之， 可通络止痉；合谷、太冲相配为开“四关” ，此法可 安神止痉。 该病为经筋疾病， 合谷为手阳明大肠经穴， 阳明主“濡润宗筋” ，舒筋散结。 《素问·调经论》记 载： “并在筋，刺之筋” ，排刺法常用于筋经病的治疗， 故在颈项部选取“项七针”及夹脊穴，行排刺针法。其 中夹脊穴选用0.35 mm×50 mm 针灸针直刺 26~40 mm， 双侧取穴，排列成两排，以患者自觉颈部有明显针感 并向四周扩散为佳； “项七针”选用 0.35 mm×50 mm 针灸针向鼻尖方向针刺 26~40 mm，以捻针时酸胀感 向颈侧部传导为好。 使用排刺法针刺， 刺激范围更大， 无论是在针刺力度、 作用范围上都有利于促使针感扩 散， 加强针刺感应， 激发经气传导， 使针感由浅入深、 由近及远地扩散到四周，迅速达到气至病所的针刺 效应。
2.2 善用电针，解痉通络
经皮穴位电刺激 （transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是在经皮神经电刺激的基础上， 通过置于皮肤表面的电极配合针灸穴位， 将脉冲电流 输入人体的治疗方法 ［16］ 。对于原发性颈部肌张力障 碍的治疗， 方教授多在受累肌肉的起止点或交汇处使 用经皮穴位电刺激疗法，取密波 100 Hz，电流强度 3~4 mA，刺激强度以颈侧肌肉部出现微微跳动为度。 这种经皮穴位电刺激的治疗方案往往收效显著， 这是 由于一方面高频（100 Hz）的 TEAS 促进了脊髓中强 啡肽的释放，抑制了前角运动神经元的兴奋性，从而 改善肌肉痉挛的状态， 另一方面 TEAS 能促进血浆乳 酸清除，促进海马、中脑 5-HT 代谢速率，从而能发 挥有效抗运动性疲劳效应， 解除肌肉长时间痉挛所产 生的酸胀感 ［17］ 。同时，方教授强调，原发性颈部 肌张力障碍的 TEAS 刺激不宜过强， 以患者能够承受 为度。
3 典型案例
患者，男，28 岁。初诊日期：2017 年 11 月 23 日。
主诉：头项部不自主左侧倾斜伴抽动 3 个月。
病史： 3 个月前无明显诱因下出现头项部不自主向左后方 倾斜、抽动等多种异常姿势混合，颈部肌肉紧张，可 因劳累、情绪紧张加重，影响工作及生活，无颈部疼 痛，无头晕，无上肢麻木，曾至浙江大学医学院附属 第二医院就诊，诊断为“原发性颈部肌张力障碍” ， 予加巴喷丁、甲钴胺等口服，未见明显好转，遂至我 院门诊以求进一步诊治。刻下症：头部不随意向左侧 旋转且固定，左侧颈部肌肉僵硬酸痛，以左侧胸锁乳 突肌起止点处为甚，劳累、情绪紧张症状加重，睡眠 时消失，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳可，夜寐差， 二便可，舌红、苔薄白，脉弦细。既往体健，无家族 史。专科检查：内科检查正常，肌肉无萎缩，颈部向 左侧屈曲，左侧胸锁乳突肌、斜方肌肌张力高，左侧 胸锁乳突肌起点处压痛明显， 脊柱间接叩击试验 （-） ， 臂丛神经牵拉试验（-） 。颈椎正侧张口位 X 线片、 颅脑 MRI：无明显异常；颈椎 MR：颈 4/5、颈 5/6 椎间盘轻度膨出；肌电图：左侧胸锁乳突肌痉挛；颈 动脉多普勒：椎-基底动脉供血不足。
中医诊断：痉证，辨证：气滞血瘀型；西医诊断：痉挛性斜颈。
治 则：理气养血，舒经通络。
取穴：患者取坐位。主穴： “项七针” 、C 3 ~C 6 夹脊穴、 “新设”穴、曲池、外关、 合谷、血海、足三里；配穴：沿痉挛侧的斜方肌、胸 锁乳突肌肌肉走行方向选取天牖、天容、天窗、扶突 等。操作：患者俯卧坐位，暴露颈部及上肢，局部常 规消毒后， “项七针”及 C 3 ~C 6 夹脊穴用排刺法直刺 进针，进针深度 26~40 mm；针刺“新设”穴时，直 刺快速进针，使之在颈侧部出现针刺感传；其他穴位 常规进针，健侧施以补法，患侧施以泻法，得气后， 于受累肌肉的起止点或交汇处使用经皮穴位电刺激 疗法，取密波 100 Hz，电流强度 3~4 mA，刺激强 度以颈侧肌肉部出现节律性跳动为度，每次留针 30 min，双侧“新设”穴采用温针灸，同时配合 TDP 照射颈项部。每周治疗 3 次，每次治疗间隔 1~2 d， 6 次为一疗程，连续治疗 3 个疗程。经 3 个疗程后， 患者头颈部肌肉不自主抽搐基本消失， 颈部肌肉紧张 明显好转。随访 3 个月未复发。针灸疗法对于本病止 痉效果明显，疗效快，不良反应小。
4 小结
目前临床上对原发性颈部肌张力障碍的治疗主 要以西医治疗为主，但多伴有不良反应大、易复发 等问题，而针灸对于此类疾病具有独特的优势。方 剑乔教授在运用针灸诊治原发性颈部肌张力障碍上 主张应用针灸临床“辨病、辨证、辨经”三维诊治 体系来诊断原发性颈部肌张力障碍的病因病机，并 认为原发性颈部肌张力障碍的关键病机在于气血闭 阻，经筋失养，提出了“祛外邪，调气血，通经筋” 的治疗原则。在治疗方法上，方教授认为应当灸刺 结合，选取经验效穴“新设”穴进行温针灸，同时 注重神经根与特定解剖部位穴位的选择，松解受累 肌群，另外方教授多选取受累肌肉的起止点或交会 处使用经皮穴位电刺激疗法，取密波 100 Hz 解痉止 痛。这一方法经过多年临床实践验证，疗效确切， 值得推广。
来源：中国针灸 作者：李晓宇 孙海榉 方剑乔