温针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征的临床疗效观察
颞下颌关节紊乱 (temporomandibular joint disorder, TMD) 是口腔科一种难治性的常见病与多发病, 已被WHO列为影响人类健康的第四位口腔科流行病[1,2], 临床表现为颞下颌关节区疼痛, 异常关节音及下颌运动功能障碍症状, 严重影响患者生活质量[3,4]。针灸治疗本病已有相关报道, 疗法颇多, 且纳入标准排除标准、疗效评定标准不一[[5,6,7,8,9,10,11]-11], 规范的疗效研究尚不多见, 本研究从患者疼痛程度、关节功能评价等方面来评估温针灸对TMD的疗效, 科学评价温针灸治疗TMD的临床效果, 现将结果报道如下。
资料
1. 一般资料
本研究在浙江中医药大学附属第三医院伦理委员会批准下开展, 入选病例为2015年9月1日至2017年9月30日浙江中医药大学附属第三医院口腔科、针灸科门诊就诊的TMD患者70例, 随机分为治疗组、对照组, 各35例。治疗期间, 治疗组脱落2例, 最终纳入33例;对照组脱落3例, 最终纳入32例。两组患者一般资料, 经统计学分析显示差异无统计学意义, 具有可比性, 见表1。
表1 两组患者一般资料比较
2.诊断标准
参照《口腔颌面外科学》[12]的诊断标准: (1) 下颌运动异常, 包括开口度异常 (过大或过小) , 开口型异常 (偏斜或歪曲) , 开闭运动出现关节绞锁等; (2) 颌面部疼痛, 主要表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛; (3) 下颌关节部弹响和杂音, 即开口运动中有“咔、咔”的弹响音, “咔叭、咔叭”的破碎音和摩擦音。
3.纳入标准
(1) 符合上述诊断标准; (2) 年龄在18～75岁; (3) 均无龋病、牙周病、口腔黏膜病等口腔疾病, 无关节区外伤史; (4) 经X线检查颞下颌关节区无器质性、占位性病变; (5) 同意且愿意配合临床观察试验的患者, 并签署《知情同意书》。
4.排除标准
(1) 类风湿性、感染性颞下颌关节炎, 骨关节病、颞下颌肿瘤、由牙正畸等所致非TMD疾病; (2) 具有过敏体质的患者; (3) 不能对问卷准确理解者, 其它因素不能完成全程研究的患者。
5.剔除标准
已入组病例但符合以下之一者, 应予剔除: (1) 误诊; (2) 未曾按时接受针灸治疗者, 治疗未满6次者; (3) 实验过程中有明显干预因素影响疗效判定或安全性判定者。
方法
1. 分组及治疗方案
1.1 治疗组
治疗组取穴为下关、牵正、颊车、阿是穴、合谷 (双) , 其中阿是穴行温针灸。穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准 (GB/T12346-2006) 《腧穴名称与定位》[13]。阿是穴的选择为局部疼痛最甚或张口弹响处、张口卡压处。针灸操作:患者正坐略仰头, 穴位局部常规消毒后, 采用苏州华佗医疗用品厂有限公司出品的华佗牌无菌针灸针 (0.30mm×40mm) 直刺穴位, 行平补平泻手法至局部有明显酸胀感。阿是穴行温针灸, 每次约为20min。
1.2 对照组
对照组口服双氯芬酸钠缓释胶囊 (浙江诚意制药有限公司, 规格:75mg/粒) , 1粒/次, 2次/d。盐酸氨基葡萄糖胶囊 (香港澳美制药厂, 规格:0.75g/粒) , 1粒/次, 2次/d。
2. 研究方法
2.1 随机方法
通过SPSS 17.0统计软件将70个随机数字分为两组, 制成随机分配卡, 装入依次编号的不透明信封。由专人按照患者进入试验的顺序依照信封编号拆封取卡, 严格按照随机号将患者分组。
2.2 盲法
本研究为开放性研究, 即受试者明确自已的治疗方案, 即接受温针灸治疗或口服药物治疗。另由独立评价员进行疗效评价, 研究过程中随机员、治疗者、评价者均相互分离。
2.3 研究周期
治疗组针灸治疗隔天1次, 每周治疗3次, 共治疗4周。对照组连续服药4周。两组受试者分别于治疗前、治疗结束后、随访期第3、6个月复诊进行疗效评价。
3. 疗效观察
3.1 疼痛缓解程度
采用疼痛直观模拟标尺 (visual analog variables, VAS) , 依据关节运动时的疼痛感觉分为:显效:VAS=0分, 紧咬、最大开口及最大侧向移动关节疼痛消失;好转:VAS=1～3分, 紧咬、最大开口及侧向移动疼痛基本消失, 推颌试验弱阳性;无效:VAS≥4分, 关节运动疼痛不消失, 症状无改观。有效率 (%) =[ (显效例数+好转例数) /总例数]×100%。
3.2 颞下颌关节功能改善评价
采用Friction指数[[14]], 计算功能障碍指数 (dysfunction index, DI) :下颌运动 (MM) , 以阳性项目数计分, 计分范围0～16;关节杂音 (JN) , 以阳性项目数计分, 计分范围0～4;关节压诊 (JP) , 以压痛点数, 计分范围0～6;DI= (MM+JN+JP) /26。
4. 统计学方法
所有资料均采用SPSS 17.0软件进行数据处理。数据采用表示, 两组数据采用重复测量的方差分析进行比较;两组间疼痛缓解有效率检验采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者治疗前后颞下颌关节疼痛缓解程度比较
见表2。治疗后两组患者颞下颌关节疼痛程度比较, 治疗组总有效率为85%, 对照组总有效率为88%, 经卡方检验, 差异无统计学意义, 提示两种方案对改善颞下颌关节紊乱综合征疼痛症状均有明显疗效;随访期第3个月, 治疗组疼痛缓解有效率为82%, 对照组为69%, 疼痛缓解有效率高于对照组 (P<0.05) ;随访期第6个月, 对照组疼痛缓解有效率为47%, 显著低于治疗组 (79%) (P<0.05) 。
表2 两组患者不同时段颞下颌关节疼痛缓解程度比较 (例)
注:与对照组同期比较, *P<0.05。下表同。
2.两组患者治疗前后颞下颌关节功能改善情况比较
见表3。治疗后两组患者颞下颌关节DI值与治疗前比较均下降, 提示两种方案均能改善TMD患者下颌功能活动;随访期第3、6个月, 治疗组DI值显著低于对照组 (P<0.05) , 提示治疗组下颌关节功能活动优于对照组。
表3 两组患者不同时段颞下颌关节功能比较
讨论
TMD在颞下颌关节疾病中最为常见, 好发于中青年, 开始发生在一侧, 逐渐累及双侧, 一般表现为颞下颌关节区及咀嚼肌肌痛、下颌运动异常及功能障碍、关节弹响、破碎音及杂音等3类症状, 西医临床多使用镇痛类药物、非甾体类抗炎药[3,4], 但伴随药物代谢, 停药后疼痛及功能障碍仍有复发趋势。因此, 迫切需要一种安全、长效的治疗方法。
中医典籍中多以“口欠”“颌痛”“牙关脱臼”为名, 早在《针灸甲乙经》[15]中就有针灸治疗口痹痛及牙关脱臼的记载, 该病多由正气不足, 加之风寒邪气相互交错缠绵, 导致气血运行不畅、经脉阻滞, 肌肉、关节、筋膜失养, 不通则痛, 经筋拘急则致张开不利, 属经筋病范畴。《诸病源候论·风口噤候》言:“诸阳经筋, 皆在于头三阳之筋, 并络于颌颊夹于口, 诸阳经为风寒所客则筋急, 故口噤不开”[16]。
本次研究依据针灸典籍, 结合临床经验, 选择下关穴、颊车穴、合谷穴为主穴。下关穴是足太阳与足阳明交会穴, 同时又是足阳明经之筋所结之处, 以及手三阳经和足少阳经的经筋所过处, 解剖位置当下颌骨髁状突前方, 是治疗颞下颌关节疾患的经典用穴, 《备急千金要方》曰:“下关、大迎、翳风, 主口失欠”[17]。颊车穴属足阳明胃经穴, 穴当下颌角前上方一横指, 《针灸甲乙经》载:“颊肿, 口急, 颊车主之”[15], 《针灸大成》亦云:“颊车主牙关不开”[18]。针刺下关、颊车有通经活络、开关止痛之功效。合谷穴是手阳明经原穴, 善治头面之疾 (面口合谷收) 。再配合牵正穴、阿是穴, 为局部近取, 可疏通面部经气;诸穴远近相配, 共奏通经活络、祛散寒邪、开噤止痛之效。
灸法有温经散寒、消瘀散结之功, 《备急千金要方》曰:“凡病皆由血气壅滞, 不得宣通, 针以开导之, 灸以温暖之”[17]。故以温针灸为治法。温针灸首见于《伤寒论》[[19]], 兴盛于明代, 高武《针灸聚英》[20]及杨继洲《针灸大成》[18]均有载述。TMD为面颌部疾患, 病位小而深, 寒痹轻易不得而出, “针所不为, 灸之所宜”, 故取温针灸为治法。温针灸结合了针与灸的优势, 先以针深入关节间隙, 以取其痹, 再通过加热针柄部的艾绒, 使温热刺激通过针刺传入穴位深部, 疏通经络之闭滞, 以温灸引寒而出, 起到祛风散寒、疏筋活络之功。
本研究以温针灸为方法, 取手三阳、足三阳经穴配合阿是穴痛点有效改善颞下颌关节紊乱疼痛及功能障碍两大主要症状, 并且疗效巩固, 在随访期复发率远低于对照组。比之对照组服药期间可取得较好的短期疗效, 但随着药物在体内的代谢, 停药后关节功能障碍及疼痛等临床症状有复发趋势[[21]], 中远期疗效并不稳定。温针灸治疗TMD以针至病所, 以灸散其寒, 调节局部气血、疏通经脉阻滞, 以达开噤止痛之功。本研究认为, 阿是穴温针灸治疗TMD操作简便, 安全有效, 下一步研究应加大样本量, 采用多中心的随机对照研究, 明确温针灸治疗TMD的有效性, 评估其临床应用的不良反应及安全性, 规范操作方法, 为进一步推广应用提供良好的依据。
来源：中华中医药杂志 作者：刘婧 韩德雄 陈勤 周杰 方剑乔