踝关节扭伤是临床常见病、多发病, 为第二常见的运动相关性下肢损伤, 全世界每年有近200万人发生踝关节[1], 美国急诊每年接治的患者10%是踝关节扭伤患者, 每天大约有30 000人次[2], 英国每天有5 000人出现踝关节扭伤, 好发于年轻人和运动活跃的人群[3]。虽然大部分患者经保守治疗后病情好转, 但仍有相当一部分患者长期存在疼痛、肿胀和慢性踝关节不稳等问题[4], 有文献报道61%外侧踝扭伤的患者会遗留复发性扭伤, 而反复的脚踝扭伤可以导致活动降低甚至终身残疾[5]。急性踝关节扭伤的治疗多遵循急性损伤处理 (RICE) 原则, 但对年轻人和运动员的RICE治疗给患者带来巨大痛苦, 且恢复时间较长。因此, 临床亟待研究其他可能与RICE同样有效但治疗时间较短的治疗方案[6]。急性踝关节扭伤属于中医“筋伤戳脚”范畴, 目前许多医生采用手法治疗急性踝关节扭伤, 近年来多篇文献报道手法治疗踝关节扭伤对缩短踝关节扭伤的恢复时间、减轻踝关节肿胀等有一定的作用, 因此客观地评价这些临床研究可以为临床医生提供高等级证据。本研究旨在回顾目前已发表的手法治疗急性踝关节扭伤文献, 对手法治疗急性踝关节扭伤的有效性进行Meta分析, 以期指导临床。
1 临床资料
1.1 纳入标准
文献符合以下要求:研究对象符合急性踝关节扭伤诊断, 具有明确的诊断标准、纳入标准;观察组为手法或手法联合其他治疗方法, 对照组采用手法之外的其他疗法, 可单独或联合应用;采用随机对照试验 (RCT) , 不限制是否为盲法;治疗结果明确, 主要指标:疗效 (总有效率) , 次要指标:VAS评分、JOA、AOFAS、肿胀程度、Baird-Jackson评分。
1.2 排除标准
重复发表者, 选择质量较高的文献;对照组采用手法或包含手法的治疗方案的文献;低质量文献。
1.3 检索策略
检索中国知网 (CNKI) 、维普 (VIP) 、万方等中文科技期刊数据库, 检索时间为2007年1月至2018年1月。中文检索词为“踝关节扭伤”“手法”“按摩”“推拿”“随机”。以CNKI为例, 检索策略见表1。
表1 CNKI检索策略
1.4 文献筛选和资料提取
首先由2名研究者独立阅读原始文献标题及摘要, 筛选、排除明显不相关的文献后, 精读可能符合纳入标准的全文, 交叉核对以确定原始文献最终是否纳入, 如有分歧, 咨询第3位评价者共同解决。文献筛选时资料提取内容主要包括: (1) 纳入研究的一般信息、治疗方案、治疗的结局指标、基线情况、病程等。 (2) 风险偏倚评价的相关指标。
1.5 文献质量评价
根据Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具进行偏倚风险评价。
1.6 统计学方法
应用Cochrane协作网提供的Review Manage 5.2.5软件统计分析。异质性分析:P<0.1表示差异具有统计学意义, 采用随机效应模型;如果P>0.1则认为各研究没有异质性, 采用固定效应模型进行分析统计。计数资料合并结果以比值比 (OR) 表示, 并提供95%可信区间表示结果。若临床异质性较大, 只进行定性分析。文献发表性偏倚采用漏斗图分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献218篇, 查重软件剔除重复文献后剩余文献156篇, 通过阅读题目及摘要初筛, 纳入文献79篇, 仔细阅读全文进一步筛选, 最终纳入8篇文献。文献研究筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
纳入8个临床研究, 共558名患者, 所选文献的观察组为只应用手法治疗或者手法联合其他疗法, 对照组为不含手法的疗法, 临床试验前基线齐, 可以进行比较。文献最小样本数28例, 最大54例。纳入研究基本特征见表1。
表1 纳入研究的基本特征
注:T:观察组;C:对照组; (1) 总有效率; (2) VAS评分; (3) JOA; (4) AOFAS; (5) 肿胀程度; (6) Baird-Jackson评分
2.3 偏倚风险评价
纳入的8个文献均提及随机, 3个文献采用随机数字表法, 1个文献采用PEMS 3.0产生随机数字, 8篇文献均未提及是否采用分配隐藏和盲法。仅有1篇文章提及失访情况, 因此文献质量较差, 偏倚风险评价结果见表2。
表2 纳入RCT的偏倚风险评估
2.4 Meta分析结果
(1) 手法治疗急性踝关节扭伤有效性评价纳入的8个文献均报告总有效率, 异质性检验结果P=1.00, I2=0, 同质性好, 选择固定效应模型。Meta分析结果显示:只应用手法治疗或者手法联合其他疗法较不含手法治疗急性踝关节扭伤疗效差别有统计学意义[OR=3.93, 95%CI (2.12~7.31) , P<0.00001]说明只应用手法治疗或者手法联合其他疗法较不含手法临床总有效率高。见图2。
图2 手法治疗组与不含手法治疗组 (急性踝关节扭伤) 临床总有效率比较的Meta分析
(2) 纳入临床研究的发表性偏倚以RR为横坐标, SE (log[RR]) 为纵坐标制作漏斗图, 检验是否存在发表性偏倚, 结果提示纳入评价的文献存在发表性偏倚。见图3。
图3 手法治疗组与不含手法治疗组 (急性踝关节扭伤) 临床总有效率比较漏斗图
3 讨论
有文献报道85%的脚踝扭伤是由足部过度的扭转引起的[15]。急性踝关节扭伤属于中医“筋伤”范畴, 证属气滞血瘀, 中医骨伤学将其描述为“骨错缝、筋出槽”。足部扭转、跌扑损伤后踝周经络受损, 营血离经, 经络受阻, 造成肿胀, 阻滞气机, 不通则痛, 即《医宗金鉴·正骨心法》云:“筋翻肉肿, 疼痛不止。”《伤科汇纂》指出“将筋按捺归原处, 筋若宽舒病体轻”, 该条文是踝关节扭伤手法治疗的理论大法, 基于这个理论, 不同手法流派展开了对踝关节扭伤治疗的探索, 并总结了一定的经验, 有些医家单独应用手法, 有些医家将手法与其他治疗方法结合。
本Meta分析结果显示只应用手法治疗或者手法联合其他疗法较不含手法临床总有效率高, 与之前相关研究结论一致[10,11]。手法中牵引、摇摆的动作可以改善踝关节周围经筋紧张状态, 复位嵌顿的软组织, 使得“错位”之筋归位, 穴位点按可通畅经络阻塞之气, 诸手法相辅相成, 通经络, 消瘀血, 达到“通则不痛”的目的。诚如《医宗金鉴》云:“因跌扑闪失, 以致骨缝开错, 宜用按摩法, 按其经络, 以通郁闭之气, 摩其壅聚, 以散疲结之胖, 其患可愈。”分析近10年文献, 笔者总结手法治疗急性踝关节扭伤具有以下特点: (1) 摇法可改善踝关节周围经筋紧张状态[7,9,10,11]; (2) 牵引手法可以增大踝关节间隙, 为进一步实施手法创造必要条件[7,8,9,10]; (3) 点按穴位多以商丘、解溪、丘墟、昆仑、太溪、足三里等穴位为主[13,14]; (4) 最后轻柔按摩舒筋[7,10]。本研究可能存在以下局限性: (1) 仅3条文献提到随机分组法, 所有文献对分配隐匿及盲法均未做说明; (2) 纳入的原始文献最大样本量54例, 样本量相对较小; (3) 手法门派传承不同, 手法不同可能会对疗效产生影响; (4) 纳入文献缺少安全性及不良反应的评价。
目前国内应用手法治疗急性踝关节扭伤的文献较多, 但这些文献方法学质量尚低, 在以后的研究中应明确如何进行随机分配, 加强相关方案的隐藏, 报告临床试验中安全性和病例的退出情况, 加强试验进行中的质量控制, 以提高手法治疗急性踝关节扭伤的循证医学证据等级。
来源：中国民间疗法 作者：陈志伟 李斌杰 李国福 王绍敏 郭子坤 王薇