膝骨性关节炎是老年人常见的一种疾病，临床上表现为膝关节疼痛、肿胀、腿软等症状，近年来膝骨性关节炎发病率逐渐升高，对患者的生活造成了严重的影响[1,2]。目前临床上主要以补钙、糖皮质激素、非甾体抗炎药等常规西医治疗为主，但长期服用西药患者会出现胃溃疡、肝功能亏损等不良反应，且复发率较高，治愈难度较大[3,4]。中医学认为膝骨性关节炎的主要病因为外伤致气滞血瘀、瘀阻脉络或年老体衰、肝肾亏虚、筋脉失养等。有研究报道[5,6]，内热针能疏通经络，改善血液循环，消除水肿及炎症，推拿可调节软骨细胞代谢，促进软骨细胞再生，从而达到治疗膝骨性关节炎的目的。因此本研究旨在探讨内热针联合推拿对膝骨性关节炎患者疼痛及关节功能的影响，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年3月—2018年4月我院收治的70例膝骨性关节炎患者，所有患者均按随机数字表法进行分组，分为对照组和观察组，各35例。对照组男20例，女15例;年龄47～75岁，平均 (58.67±5.04) 岁;病程1.00～7.50年，平均 (3.82±1.05) 年;Kellgren-Lawrance分型:Ⅱ型20例，Ⅲ型15例;发病部位:双侧5例，左侧17例，右侧13例。观察组男21例，女14例;年龄45～78岁，平均 (59.02±5.24) 岁;病程0.70～8.00年，平均 (3.96±1.12) 年;Kellgren-Lawrance分型:Ⅱ型18例，Ⅲ型17例;发病部位:双侧3例，左侧20例，右侧12例。两组患者主要资料比较，差异不显著 (P>0.05) ，具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
所有患者符合美国风湿病协会制定的膝骨性关节炎的诊断标准[7]: (1) 近期内 (<30天) 膝关节不断出现疼痛症状; (2) 晨僵时间≤30 min; (3) 发病年龄>40岁; (4) 关节活动时可听到骨摩擦音; (5) 膝关节呈现骨性膨大。满足上述3条及以上者，可诊断为膝骨性关节炎。
1.2.2 中医诊断标准
符合《中医病证诊断疗效标准》[8]中膝骨性关节炎的诊断标准:符合肝肾亏虚证及风寒湿痹证，即膝关节疼痛、屈伸不利，舌偏红，苔薄白，脉弦。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述中西医诊断标准，且Kellgren-Lawrance分型为Ⅱ-Ⅲ型者; (2) 近2个月内未服用过非甾体抗炎类药物; (3) 患者关节肿胀、疼痛等症状处于发作期; (4) 无心脑血管疾病史者; (5) 所有患者及家属均知情同意; (6) 本研究已得到本院医学伦理委员会审批。
1.4 排除标准
(1) 继发性膝骨关节炎者; (2) 膝关节存在明显外翻畸形或明显外伤史者; (3) 有其他类型关节炎者; (4) 治疗过程中出现严重不良反应者; (5) 有出血倾向体质病史者; (6) 有内分泌系统、造血系统、心血管等其它严重原发性疾病者等。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组
西药常规治疗，口服双氯芬酸钠缓释片 (北京诺华制药有限公司，国药准字H10980297, 75 mg/片) 治疗，75 mg/次，1次/天，饭后服用。
1.5.2 观察组
在对照组的基础上采用内热针联合推拿治疗。内热针方法:取穴内外膝眼、血海、足三里、梁丘、阳陵泉及阴陵泉;患者取平卧位，常规消毒铺巾，采用0.5%的利多卡因对患者进行局部麻醉，采用已灭菌的3号内热针 (山东济宁佳科医疗科技有限公司) ，于髌骨下缘髌韧带内外两侧 (为内外膝眼穴) 进针，每侧成横向2行，每行2～3枚，针距1 cm，针尖抵住髌骨深部粗面，针刺完成后，将内热针的针炳与内热针治疗仪 (山东济宁佳科医疗科技有限公司) 连接好，设定温度为42℃，具体温度以患者能承受为宜，治疗时间为25 min，血海、足三里、梁丘、阳陵泉等诸穴依次按照上述方法进行针刺，连续治疗6周。推拿方法:患者取仰卧位，采用大小鱼际按揉髌骨及周围软组织，重点在膝髌上部，对髌韧带、内外侧副韧带及髌下内外侧脂肪垫采用按揉弹拨法按摩，选梁丘、血海、内外膝眼、足三里阳陵泉等穴位进及行点按;取俯卧位，于大腿后侧窝及小腿后侧采用、按、揉、拿法按摩弹拨腘窝处肌腱，对委中、承山等穴进行点按，同时协助患者屈伸膝关节;取仰卧位，伸直患膝，用双手拇指按压髌骨下缘，从下到上推按髌骨，用手指扣住髌骨向上提拿数次;患膝屈曲90°，采用屈膝摇法活动患者膝关节;双手对齐，在膝关节周围反复搓动，以热透为度。以上手法各1次/天，30 min/次，3周为1个疗程，共推拿2个疗程。
1.6 观察指标
1.6.1 VAS评分
采用视觉模拟评分量表 (VAS) [9]评估两组患者治疗前及治疗1、3、6周后关节疼痛情况，总分计0～10分，VAS评分越高则关节疼痛越严重。
1.6.2 膝关节功能量表评分
采用膝关节功能 (Lysholm) 量表[10]对两组患者治疗前及治疗1、3、6周后膝关节功能进行评估。包括下蹲、跛行、支撑、疼痛、肿胀、爬梯、交锁及不稳定8个项目，总分计100分，分数越高则关节功能越好。
1.6.3 血清炎性因子
分别于治疗前、治疗6周后采集两组患者晨起空腹静脉血4 m L，离心后取血清。采用酶联免疫吸附法 (ELISA) 检测治疗前、治疗6周后两组血清炎性因子水平，包括肿瘤坏死因子-α (TNF-α) 、白介素-1β (IL-1β) 、白介素-6 (IL-6) 、超敏C-反应蛋白 (hs-CRP) 水平。
1.6.4 临床疗效
治疗6周后统计并比较两组临床疗效。
1.7 疗效判定标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[11]将患者临床疗效分为4级:临床症状及体征消失，关节功能恢复正常为痊愈;患者上述症状明显改善，关节功能基本恢复为显效;临床症状及体征好转，关节功能有所改善为有效;临床症状及体征未见好转，或者加重，关节功能未得到有效改善，甚至加重为无效。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
1.8 统计学方法
应用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析;计数资料以百分比 (%) 表示，采用χ2检验，以P<0.05代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后两组患者关节疼痛情况比较
治疗前两组患者VAS评分无明显差异，结果无统计学意义 (P>0.05) ;与治疗前比较，治疗1～6周两组患者VAS评分均呈逐渐降低趋势，结果具有统计学意义 (P<0.01) ，且治疗后各个时间点观察组较对照组改善明显，结果具有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。见表1ㄢ
2.2 治疗前后两组患者膝关节功能比较
治疗前两组患者Lysholm评分无明显差异，结果无统计学意义 (P>0.05) ;与治疗前比较，治疗1～6周两组患者Lysholm评分均呈逐渐升高趋势，结果有统计学意义 (P<0.01) ，且治疗后各个时间点观察组均较对照组升高，结果有统计学意义 (P<0.01) 。见表2ㄢ
2.3 治疗前后两组患者血清炎性因子比较
治疗前两组血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hsCRP水平无明显差异，结果无统计学意义 (P>0.05) ;与治疗前比较，治疗6周后两组各血清炎性因子水平降低，结果有统计学意义 (P<0.01) ，且治疗6周后观察组均较对照组降低，差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表3。
2.4 治疗后两组患者临床疗效比较
治疗6周后观察组临床总有效率为97.14%，对照组临床总有效率为62.86%，与对照组比较，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表4。
3 讨论
膝骨性关节炎是一种非特异性疾病，由于关节软骨生化代谢异常，造成软骨产生退行性病变，导致关节疼痛、畸形甚至功能丧失。近年来研究[12]发现，关节液中的TNF-α、IL-6等炎性因子的表达会对膝骨性关节炎的病变造成在一定的影响，若不及时治疗，症状会逐渐加重，严重影响患者的生命健康、社会功能及心理健康。目前西医对膝骨性关节炎尚无根治的方法，常以西药、手术等方法治疗，但手术存在创伤面大、风险率高、远期疗效不佳等缺点;西药虽可缓解患者症状，但肠道副反应大，使患者难以忍受，病情反复发作，导致患者治疗依从性差，因此急需寻求更加有效、方便、无创的治疗方法[13,14]。
膝骨性关节炎属于中医“痹症”“骨痹”等范畴，中医学认为其主要是由肝肾亏虚所致，因气血不足，风寒邪气侵体，侵入骨骼致瘀阻经络，致其功能不畅，经络不通则痛[15]。《张氏医通》曰:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”，认为骨痹是以筋骨失养、肝肾亏虚为本，以腠理空虚、复感风寒湿为标;《医林改错》曰:“痹有瘀血”，说明本病发病的重要病理环节为血瘀[16,17]，因此以补肝肾、疏经络、强筋骨、益气活血为治疗原则。内热针是由古代“九针”与长针发展而来，集针灸与热疗的优势，可促进经脉气血运行，除痹止痛，以达温经散寒、补血止痛、活血化瘀、培正固本之功效[18]。本研究所选膝眼是常见的压痛点，针刺可行气止痛;血海位于足太阴脾经，可补血活血，引血归经;梁丘为胃经之郄穴，可舒筋活络;阳陵泉为筋会，是治筋病的要穴，可舒筋通络;阴陵泉为脾经合穴，可祛湿通络，消肿散结;足三里位于足阳明胃经之下合穴，可益气养血，疏通经络，健脾除湿[19]。因此各穴位相配可除邪寒之气，温阳痹阻之脉络，达到温阳补肾、强健筋骨之目的。推拿具有温经散寒、疏经通络、松解粘连等功效，可促进肌肉肌腱恢复，增加关节活动度;此外还具有解痉镇痛，改善局部血液循环，增加血流量，促进瘀血吸收，降低膝关节内压，进而改善膝关节症状的作用。有研究报道，内热针可降低软组织张力，减轻神经血管压迫，缓解患者疼痛症状，进而修复瘢痕组织，促进局部力学平衡;此外通过增加病变区域血流量，促进机体新陈代谢，从而促进患者康复[20]。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗1～6周两组患者VAS评分均呈逐渐降低趋势，且治疗1、3、6周后观察组显著低于对照组;治疗6周后观察组临床总有效率为97.14%，显著高于对照组的62.86%，提示内热针联合推拿可显著缓解膝骨性关节炎患者疼痛症状，且疗效优于单纯西药治疗。
膝骨性关节炎主要病理改变是关节软骨退行性病变及关节增生形成骨赘，并由此引起细胞功能改变。TNF-α、IL-6因子是患者发病的主要介质，在炎性反应中起着重要的作用，增强滑膜细胞环氧化酶-2和膜相关前列腺素E2合成酶1的核糖核酸 (mRNA) 、蛋白质的表达，使患者滑膜组织纤维、细胞因子出现异常，导致关节软骨退变，进而影响患者关节功能[21]。内热针治疗膝骨性关节炎作用于靶细胞、滑膜细胞，可剥离脂肪垫粘连，松解其周围组织，从而缓解肌肉痉挛;此外通过局部加热，可增加局部微循环，消除局部炎症，改善关节组织滑膜炎，从而达到消肿消炎、缓解患者疾病进展的目的[22]。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中记载:“按其经络以通郁闭之气;摩其奎滞，散疲结之肿，其患可愈”，表明推拿可降低神经根周围炎性细胞浸润，减少有害信息对疼痛感官的刺激。此外推拿能增强股四头肌及其相关肌肉，稳定膝关节功能，并促进血液循环，加快局部代谢，促进无菌炎症的吸收[23]。本研究结果显示，与治疗前比，治疗6周后两组血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平显著降低，且观察组显著低于对照组;与治疗前比较，治疗1～6周两组患者Lysholm评分均呈逐渐升高趋势，且治疗1、3、6周后观察组显著高于对照组，提示内热针联合推拿可显著降低膝骨性关节炎患者炎性反应，恢复关节功能，显著优于常规西药治疗。
综上，内热针联合推拿可显著缓解膝骨性关节炎患者疼痛症状，抑制炎性反应，恢复关节功能，且疗效优于单纯西药治疗，值得临床推广应用。
来源：针灸临床杂志 作者：陈勤 赵新 余帅江 曾雪莲 兰谢