荨麻疹俗称“风疹块”, 主要表现为皮肤红色风团, 瘙痒, 消退速度快, 不留瘢痕, 但反复发作, 影响患者正常学习工作。荨麻疹属中医“痒风”“风隐疹”“风瘙痒”等范畴, 其病因病机较为复杂[1], 目前中医主要从“风”和“血”的角度进行论治, 但临床需要根据患者的整体表现仔细分析, 以准确辨证。笔者认为荨麻疹病久多虚多郁, 提出从“里邪透表”的角度对其进行辨证论治, 取得较好的疗效, 现介绍1例典型病案如下。
1 病例资料
患者, 女, 21岁, 学生, 2017年5月2日初诊。主诉:反复散发风团5年余。现病史:患者于5年前皮肤出现散在风团, 以四肢较为明显, 痒感强烈, 严重时头面部出现肿胀, 可自行消退, 至当地医院就诊, 诊断为“慢性荨麻疹”, 具体治疗不详, 但风团仍反复发作。近1年口服醋酸泼尼松片、氯雷他定、依巴斯汀片、复方甘草酸苷片, 效果不佳, 风团仍反复发作;服用玉屏风散、小柴胡汤、银翘散、乌梅丸等中药治疗均无效, 甚至病情加重, 颜面部水肿。刻诊:神志清, 精神可, 常年怕冷, 冬日手脚冰冷, 夏日仍需穿长衣, 无发热, 风团常在夜间及凌晨出现, 风团色淡红, 痒感不明显, 易感觉疲惫, 口干口苦, 喜热饮, 二便调。舌淡暗, 苔白腻, 脉细。考虑该患者曾采用解表法治疗, 但风团不减, 甚至加重, 且患者常年怕冷, 颇似“阳虚则外寒”。给予桂枝汤合玉屏风散加熟附子治疗, 以桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草调和营卫, 防风祛风散邪;白术、黄芪益气扶正;熟附子温阳。组方如下:桂枝15 g, 白芍15 g, 炙甘草10 g, 生姜10 g, 大枣10 g, 附片10 g (先煎) , 黄芪20 g, 防风10 g, 白术15 g。1剂, 水煎煮至250 mL, 温服。
2017年5月3日二诊, 服前方后患者诉风团加剧, 痒感增强, 考虑附子太过温热, 机体出现“虚不受补”之象。解表、温阳之法均已尝试, 但怕冷、口干、口苦诸症均无明显缓解。遂考虑阳气闭郁, 脾胃亏虚, 给予李东垣之升阳益胃汤, 以党参、白术、黄芪、生姜、红枣、甘草益气健中;半夏、陈皮、泽泻、茯苓健脾祛湿;防风、独活、羌活祛风解表, 同时与柴胡配伍以升阳;白芍养血;黄连燥湿, 兼清郁热。组方如下:党参片15 g, 白术15 g, 黄芪20 g, 黄连片8 g, 法半夏10 g, 炙甘草10 g, 陈皮8 g, 泽泻10 g, 茯苓15 g, 防风10 g, 羌活10 g, 独活10 g, 柴胡10 g, 白芍10 g, 生姜10 g, 红枣10 g。早晚各1剂, 共14剂, 水煎温服。
2017年5月10日三诊, 患者诉服用升阳益胃汤后疲惫、口干好转, 风团势减, 但仍反复发作, 且怕冷、口苦无明显好转。考虑为阳气郁闭较甚, 前方虽使阳气有所升发, 正气有所恢复, 但由于病程较久导致邪气深入, 使阳气未能完全升发。遂改投四逆散, 组方如下:柴胡10 g, 白芍10 g, 枳实10 g, 炙甘草10 g, 1剂。服药2 h后, 患者表示仅手、脚有热感, 余处无热感, 且药效过后仍怕冷, 风团、口苦未见明显变化。遂加大四逆散剂量, 组方如下:柴胡15 g, 白芍15 g, 枳实15 g, 炙甘草15 g, 1剂。
2017年5月11日四诊, 患者诉服药后出现全身持续发热约2 h, 表明阳气已能升发, 且怕冷症状缓解, 但风团时有发作, 嘴部稍肿, 遂给予四逆散加祛风化湿之药, 使郁气外发且消肿。组方如下:柴胡15 g, 白芍15 g, 枳实15 g, 炙甘草15 g, 羌活8 g, 防风5 g, 白鲜皮15 g, 藿香10 g (后下) , 1剂。
2017年5月12日五诊, 患者诉服药后风团明显减少, 肿已消, 但半夜持续咳嗽约30 min, 咽稍痛, 鼻塞, 口干口苦。现咳嗽消失, 仍鼻塞, 清稀鼻涕, 量多, 稍感咽痛, 且双手小指关节酸痛, 活动后加剧, 擦风油精可缓解。考虑为阳气升发, 输布于表而能抗邪, 其外感之症实为正邪相争的表现。以祛风解表之药助其散邪, 给予加味香苏散治疗。组方如下:紫苏叶10 g, 陈皮5 g, 香附8 g, 炙甘草5 g, 荆芥8 g, 防风8 g, 蔓荆子8 g, 川芎5 g, 生姜8 g, 2剂, 睡前服用。
2017年5月14日六诊, 患者鼻塞、流涕、咽痛等症已解, 今日月经来潮, 经色暗, 量少, 血块多, 小腹剧烈疼痛, 风团少许。考虑先前以升阳之药使阳气宣发, 里阳不足致血行不畅, 不通则痛, 故以温阳散寒、活血化瘀为法, 予以少腹逐瘀汤治疗。组方如下:小茴香5 g, 干姜8 g, 延胡索8 g, 醋没药8 g, 当归10 g, 川芎10 g, 肉桂3 g, 赤芍10 g, 生蒲黄10 g (包煎) , 五灵脂8 g, 2剂, 睡前服用。
2017年5月31日七诊, 服少腹逐瘀汤后少腹疼痛明显缓解, 且有2 d未起风团, 但近1周风团再次发作, 且面积扩大, 延及脖颈处, 眼睑稍肿, 仍怕冷, 口干口苦, 舌脉同前。考虑阳郁尤在, 肌热未完全散解。治宜升阳透邪, 清解郁热, 改予以四逆散合青萍汤治疗, 因无浮萍, 故以葛根、荷叶替代。方中以四逆散解郁透邪;荷叶、葛根、牡丹皮清解郁热, 尤以解肌表之热为主;生姜、红枣健中。组方如下:柴胡15 g, 白芍15 g, 炙甘草15 g, 枳实15 g, 荷叶10 g, 葛根30 g, 牡丹皮10 g, 生姜10 g, 大枣10 g, 2剂, 早晚各1剂。
2017年6月1日八诊, 患者诉已不怕冷, 无风团, 但自觉身体发痒, 口稍干, 无口苦。考虑阳郁已解, 但余热仍在肌肤, 故虽不见风团, 但觉痒感明显, 应进一步发散郁热。给予青萍汤加玄参治疗。组方如下:葛根30 g, 荷叶10 g, 白芍10 g, 甘草片5 g, 生姜15 g, 牡丹皮10 g, 玄参10 g, 1剂。嘱患者服药后卧床覆被发汗。次日, 患者反馈汗出较少, 已无风团, 无身痒, 无口干口苦。停药观察。
2017年6月27日九诊, 患者诉手臂处皮肤再次出现少许风团, 不痒, 可自行消退, 晨起稍感怕冷, 给予四逆散合青萍汤, 2剂, 具体方药同七诊。
2017年6月29日十诊, 患者仍有风团发作, 晨起怕冷, 且今日月经来潮, 小腹痛剧, 刺痛, 血块不多, 经量多。给予温经汤治疗。组方如下:当归15 g, 白芍15 g, 桂枝10 g, 山萸肉5 g, 川芎10 g, 生姜10 g, 法半夏10 g, 牡丹皮10 g, 麦冬15 g, 党参片15 g, 炙甘草10 g, 2剂, 温服。
2017年7月2日十一诊, 患者诉困倦, 口稍干, 已无小腹痛, 无风团、怕冷、口苦等症状, 改予以升阳益胃汤治疗。组方如下:党参片15 g, 白术10 g, 黄芪20 g, 黄连片8 g, 法半夏10 g, 炙甘草10 g, 陈皮8 g, 泽泻10 g, 茯苓15 g, 防风8 g, 羌活8 g, 独活8 g, 柴胡10 g, 白芍10 g, 生姜10 g, 大枣10 g, 1剂, 温服。服药后患者反馈无风团发作, 仅觉口稍干, 无困倦感, 自行停药。
2017年7月17日十二诊, 患者诉近日出现怕冷, 流清涕, 鼻塞, 打喷嚏, 四肢少许风团发作, 给予加味香苏散治疗 (五诊方) , 1剂, 具体方药同前。服药后鼻塞、流涕等症已愈, 但仍有风团, 痒感明显, 口干口苦。改予以四逆散合青萍汤治疗 (九诊方) , 2剂, 具体方药同前。诉服药后无风团发作及其余不适, 已停药。至今未见风团发作。
2 小结
本案大致可分为3个阶段。第1阶段, 患者病史有5年余, 病情反复, 平素怕冷, 口干口苦, 似外证不解, 阳气亏虚, 寒热错杂, 但投以桂枝汤加附子、小柴胡汤、乌梅丸等方均无效, 遂考虑阳气郁闭, 邪不得透, 以四逆散透邪外出。服药后有发热感, 提示阳气由里升发至外, 是闭郁之阳气得以宣泄的表现。之后患者出现鼻塞、流清涕、咽痛、短暂咳嗽等症状, 提示病机好转, 阳气升发后卫气得以输布, 卫气与邪气抗争于表, 因而出现表证。但由于病程较久, 邪气深藏, 阳郁较甚, 未能完全宣散, 热郁肌表, 因而在第2阶段, 患者很快复发且病势加重。四逆散合青萍汤一则升阳解郁, 使里邪顺利通达于外;二则可清解郁热。同时患者久病, 脾胃亏虚, 故续予升阳益胃汤以健脾祛湿, 祛风升阳。第3阶段, 患者以外感症状、风团就诊, 故先以加味香苏散祛风解表, 复以四逆散合青萍汤透解里邪, 使外内得通, 散解郁热。
本案治疗历时2个多月, 其病机关键在于卫气敛闭, 营郁热发, 里邪内郁, 外无泄路。由于病势已久, 卫气亏虚无以抗邪, 故邪气久居于身不解, 营气郁闭不得通, 故而生热, 导致症状反复发作, 迁延不愈。如《四圣悬枢》云:“邪轻而表疏, 则外发之期早, 邪重而表密, 则外发之期晚。若卫闭而营不能泄, 则郁闷躁烦, 昏狂迷乱之证, 色色皆起。遇脏阴素虚, 则营热内蒸, 终不外发, 五脏燔烁, 则人死矣。或发之未透, 隐见于皮肤之内, 郁而为痒, 是为隐疹。隐疹者, 营之半发而未透者也。隐疹之家, 营热郁积, 久而肌肉腐溃, 发为风癞。”[2]治疗关键在于透邪达表, 宣卫清营。再者, 岭南人体质“阳浮阴闭, 元气不固”[3], 该地区多湿热, 常年湿邪侵袭, 易困阻肌表和阳气, 故需重视宣发郁遏之阳气, 使气机宣畅, 脏腑调和, 才能免受邪害。
参考文献
[1] 姜云平, 王坤.温阳法治疗慢性荨麻疹临床体会[J].中国民间疗法, 2017, 25 (9) :77-78.
[2] 黄元御.黄元御四圣医书[M].秦悦, 整理.北京:中国医药科技出版社, 2011:20.
[3] 郑洪.岭南医学与文化[M].广州:广东科技出版社, 2009:243-245.
来源：中国民间疗法 作者：邓志远 王镘佳 刘敏