从治未病角度分析耳针预防糖尿病的优势
糖尿病是由多种病因引起的, 以血糖升高为主要特征, 伴有糖、脂肪及蛋白质的代谢障碍, 最终导致胰岛素的分泌或/和功能受损的疾病[1]。目前糖尿病患病率在全球呈急剧增加的趋势, 增长趋势远超预期。世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 报告糖尿病在成人中的发病率从1980年的4.7%增长到2014年的8.5%[2], 增长了近1倍。WHO在1998年预计2025年世界糖尿病患病人数将达到3.0亿[3], 在2014年时该人数已达到了4.22亿[2], 已远超之前2025年的预期。糖尿病患者位于低收入或中低收入国家增长速度更加迅速。在中国, 糖尿病的发病率由1980年的0.67%[4]增长到2013年的10.9%[5], 是目前糖尿病人数最多的国家[6]。“治未病”思想为预防糖尿病提供了理论依据, 耳针为预防糖尿病提供了行之有效的方法。目前中国中医科学院针灸研究所在耳针预防糖尿病方面的研究已逾十年, 积累了大量经验, 现将其优势试述如下。
治未病思想与逆针灸
中医药的治未病理念有着悠久的历史, 早在汉代, 《素问·四气调神大论篇》就提出:“圣人不治已病治未病, 不治已乱治未乱, 此之谓也。夫病已成而后药之, 乱已成而后治之, 譬犹渴而穿井, 斗而铸锥, 不亦晚乎”。就明确指出治未病的重要性。而唐代孙思邈认为治未病为评价医生高明与否的指标, 《备急千金要方·诊疾第四》云:“上医医未病之病, 中医医欲病之病, 下医医已病之病”。治未病即为在疾病未发生之前而采取措施, 是现代预防医学思想的萌芽。治未病主要包括未病先防、既病防变、病后防复3个方面, 这与预防医学中的三级预防在很大程度上是相似的。
针灸用于预防疾病称为“逆针灸”, 是我国传统中医药治未病的主要手段之一。明代高武《针灸聚英》记载:“无病而先针灸曰逆”。明确阐明了逆针灸的概念, 即在机体疾病尚未完全形成时运用针灸方法。逆针灸可使机体气血调和, 正气充实, 从而预防疾病的发生。如《医学入门》记载:“凡一年四季, 各薰一次, 元气坚固, 百病不生”。
糖尿病前期与脾瘅
糖尿病前期定义为血糖高于正常, 但未达到糖尿病的水平, 是糖尿病发展的高危阶段[7]。如果不加干预, 这部分人将以每年5%～10%的速度进展为糖尿病[8,9]。
WHO规定了糖耐量受损 (impaired glucose tolerance, IGT) 及空腹血糖受损 (impaired fasting glucose, IFG) 诊断标准[10]:IGT为空腹血糖<7.0mmol/L, 且2h糖耐量在7.8～11.1mmol之间;IFG为空腹血糖6.1～6.9mmol/L之间, 且2h糖耐量<7.8mmol/L。而美国糖尿病协会 (American Diabetes Association, ADA) 明确定义了糖尿病前期的诊断标准[11]:空腹血糖5.6～6.9mmol/L之间, 或者2h糖耐量在7.8～11.0mmo/L之间, 或糖化血红蛋白在5.7%～6.4%之间。两者的诊断标准差别主要表现在ADA对空腹血糖的要求更高, 且增加一类糖化血红蛋白异常的患者, 而我国目前最近的两次全国性的糖尿病流行病学调查[5,12]都采用了ADA的标准。糖尿病前期可能有乏力、口渴等症状, 或无症状, 符合糖尿病的血糖诊断标准, 也可无相关症状。对于无症状的糖尿病前期患者, 现代理化方法就可以提前监测出病情变化。
早在《黄帝内经》时代, 中医已经认识到糖尿病 (消渴) 早期的阶段, 并提出“脾瘅”一词。《素问·奇病论篇》记载:“此五气之溢也, 名曰脾瘅……此肥美之所发也, 此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热, 甘者令人中满, 故其气上溢, 转为消渴”。明确提出脾瘅由于“数食甘美”, 且体态“肥”, 而后可转为消渴, 即糖尿病。而目前发现, 导致糖尿病激增的原因主要是超重和肥胖[2], 这主要是由于饮食与生活方式的改变而引起的。且糖尿病前期是糖尿病发展的高危阶段, 很有可能会转换为糖尿病。这说明中医与西医在糖尿病发病历程上认识是基本一致的。
据IDF报告, 目前全球有6.7% (约3.18亿) 的成人患有IGT[6], 目前尚无全球的糖尿病前期总数的数据, 但有公布糖尿病前期人数的发达国家的流行率都高达35%以上, 如美国2012年糖尿病前期占美国总人口比例的38%[13], 而英国从2003年的11.6%增长到2011年的35.3%[14], 在中国2013年全国性的糖尿病流行病学调查中糖尿病前期的人数占成人的35.7%[5]。在可以预见的将来, 随着中国人口老龄化的加重, 糖尿病患病人数将持续增长。
目前糖尿病的预防措施的现状
糖尿病前期如果进展为糖尿病, 不仅病程很难逆转, 也会对经济造成巨大的负担。在20世纪80年代, 我国的科技工作者最早认识到这个阶段的重要性, 并以IGT为目标人群开展了世界上最早的现代糖尿病预防研究, 这就是著名的大庆糖尿病预防研究[15]。这一里程碑式的研究显示了生活方式干预在糖尿病预防的重要作用, 这一结论在随后荷兰、美国、日本等国家的多个大型临床试验中也得到证实。糖尿病在很大程度上是可以预防的, 预防方法主要有生活方式干预及药物预防治疗。
生活方式的改善可以降低糖尿病的发病率, 且具有远期疗效, 主要针对的是肥胖及缺乏运动的人群[7]。中国的大庆糖尿病预防研究于1986年开始, 经过6年的干预, 饮食组、运动组、饮食加运动组比对照组的糖尿病发病风险分别降低了31%、46%和42%[15]。在随后的20年随访中发现生活方式干预组 (饮食组、运动组、饮食加运动组) 的糖尿病发生率比对照组低51%[16]。芬兰糖尿病预防研究中干预后糖尿病的风险降低58%[17], 3年后随访糖尿病发生率较对照组低43%[18], 13年后随访时发病风险降低32%[19]。美国的糖尿病预防研究在干预2.8年后生活方式组糖尿病的发病风险降低58%[20], 在10年后随访时风险下降34%[21], 15年后随访时风险下降27%[22]。从上述试验可以看出, 生活方式的干预是有效的, 且具有远期疗效, 但患者的依从性是严重的问题[23], 而有效的应用生活方式干预策略也是一个挑战[23]。
一些降糖药物如二甲双胍[17]、α糖苷酶抑制剂[24]、曲格列酮[25]等, 非降糖药物如ACEI/ARB类[26]、减肥药物[27]等也可在不同程度预防糖尿病的进展。其中, 二甲双胍有最强的证据, 具有远期疗效且经济学花费低, 但依然不如生活方式干预有效[2]。此外, 对于药物依然需要考虑花费、不良反应以及长期的疗效[28], 不良反应主要包括体质量增加, 心力衰竭、肝肾毒性等。鉴于我国的经济发展水平及不同地区存在显著的发展不平衡, 加之与预防糖尿病卫生保健体制的不健全, 我国指南尚不推荐药物干预的手段预防糖尿病[29]。
目前对于一些中成药, 如参术调脾散[30]、天芪降糖胶囊[31]、糖脂平[32]等也证实可以降低糖尿病前期患者进展为糖尿病的发病率, 但由于目前相关的临床试验有限, 加上多数试验的方法学缺陷[33], 使得这些中成药疗效不甚确切, 也缺乏远期疗效的观察。此外, 由于预防糖尿病是长期乃至终生的过程, 对于这些药物, 依然需要考虑经济花费、不良反应以及依从性的问题。
也有临床试验证实对于极胖患者, 可以用减肥手术预防糖尿病[34], 尽管这种方式非常有效, 但由于只适用人群有限 (极肥胖人群) , 不良事件发生率 (约15%) 较高及经济花费高昂, 显然并不适合常规用于糖尿病的预防。
尽管有生活方式的干预, 对于高危人群依然需要采取其他的预防措施[35], 而且靠生活方式预防糖尿病依从性较差, 现阶段我国也暂不推荐药物作为预防手段。而目前糖尿病增长远超预期, 找到一种安全有效的糖尿病预防方法显得尤为迫切。
耳针预防糖尿病优势
耳针的思想最早源于我国, 古称耳针为“小针”“微针”“耳底神针”等, 最早的记载见于长沙马王堆汉墓医籍《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》, 载有与上肢、眼、颊、咽喉相联系的“耳脉”[36]。对耳针的现代研究始于20世纪50年代, 由法国Nogier博士提出胚胎倒置的耳穴图后, 引起我国医务人员的重视, 耳穴的研究也进入了一个新的阶段。现在耳穴疗法由于安全、有效、简便、费用低、依从性好等优点而应用广泛[37]。耳针预防糖尿病, 具有如下优势。
1.疗效确切
耳穴刺激主要是通过耳迷走神经刺激[38], 有明确的解剖学基础, 且机制及疗效经过动物机制实验及临床试验证实。有研究指出迷走神经活动与代谢综合征, 如肥胖、血糖升高、高血压等, 呈反相关[39], 因此直接刺激迷走神经可以降低这些代谢症状的风险[40]。但是传统的手术刺激有较大的创伤和经济花费, 因此限制了其应用。解剖研究指出耳朵是体表唯一有迷走神经分布的地方[41]。动物试验证实, 经皮刺激耳迷走神经可以降低小鼠的血糖浓度及糖化血红蛋白浓度[42,43], 临床试验初步证实针刺耳迷走神经点具有降低血糖的即时效应[44], 而且对于糖耐量受损患者, 可以降低空腹血糖、2h餐后血糖及糖化血红蛋白含量[45]。胰岛素受体的低表达与抑制与糖尿病共患疾病相关, 而经皮耳迷走神经刺激可以上调胰岛素受体的表达, 因此长期经皮耳迷走神经刺激疗法同时预防高血糖的进展[46]。
2.耳穴的操作简单, 容易掌握, 易于推广
选取的点为耳迷走神经刺激点, 分布耳廓的耳甲艇与耳甲腔, 范围较大, 相对于传统耳穴或传统穴位, 患者更容易掌握。刺激方式可选用压豆、耳针、耳穴刺激仪等, 易于在社会在推广。
3.安全性高, 痛苦小
与针刺相比, 耳迷走神经刺激为非侵入疗法, 经皮体表刺激起效, 为纯物理刺激, 相对于药物或者针刺疗法更加安全, 极少不良反应, 且基本无痛, 患者更易于接受。
4.成本低廉, 消耗医疗资源少
对于政策制定者及公共健康机构, 经济花费是非常重要的[7]。在2014年, IDF估计糖尿病在全球的花费6 120～10 990亿美元, 较2013年增加13%, 至少占到当年在卫生资源总花费的11%[47], 对全球卫生经济资源造成了巨大的负担。耳豆贴压采用材料成本非常低廉, 对我国目前医疗资源短缺是非常适合的。
5.可以和其他干预措施联合使用, 提高疗效
有动物实验报道针灸与降糖药物二甲双胍[48]、罗格列酮[49]等具有协同增效的作用。耳穴疗法与药物互不干涉, 而且可以减轻体质量[50], 可协同生活方式干预, 多种方式的联合可以取得更好的临床效果。
综上, 中医自古以来就有治未病的思想, 针灸用于预防疾病也有着悠久的历史。糖尿病前期是糖尿病预防的主要目标人群, 主要预防方法包括生活方式干预及药物干预, 但都有各种不足之处。耳针预防糖尿病具有疗效确切、操作简单易推广、安全性高、成本低廉、可以和其他干预措施协同增效的优势。耳针在糖尿病预防方面的研究和经验抑或为中医治未病开辟一条崭新途径。
来源：中华中医药杂志 作者：陈超 王宏才 刘炜宏 吴冬