糖尿病神经源性膀胱 (Diabetic neurogenic bladder, DNB) 是糖尿病常见的慢性并发症之一, 是糖尿病神经病变在泌尿系统的主要表现, 即膀胱感觉损伤、膀胱容量增加、逼尿肌收缩减退、残余尿量增加等[1]。其在糖尿病患者的发病率达到40%～80%[2]。中医学认为该病多属“消渴”“癃闭”“淋证”范畴。DNB早期治疗, 可以有效延缓病程的进展。本研究对46名DNB患者行针灸治疗的疗效分析, 结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2014年12月—2015年10月课题组收录符合糖尿病神经源性膀胱诊断的患者46例, 采用完全随机分配的方法将患者分为两组, 治疗组23例, 其中女性15例, 男性8例, 年龄45～70岁, 平均 (56.4±12.2) 岁;病程6～220月, 平均 (57.2±49.1) 月, 首次下尿路症状BLUTS-SF积分 (20.34±4.17) 分 (总分24分) ;对照组23例, 其中女性17例, 男性6例, 年龄41～72岁, 平均 (58.7±14.3) 岁;病程10～240月, 平均 (59.8±47.5) 月, 首次下尿路症状BLUTS-SF积分 (21.81±5.35) 分 (总分24分) 。两组患者在性别、年龄、病程、血糖及病情轻度方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 诊断及纳入标准
36例患者均符合: (1) 1999年WHO提出的糖尿病诊断标准; (2) 参考《泌尿外科疾病诊断和鉴别诊断》DNB的诊断标准[3], 有不同程度的尿潴留、尿频、尿急、尿线细、尿滴沥等下尿路症状; (3) 且残余尿量>100 m L的患者; (4) 排除尿路梗阻、尿路感染、脊髓肿瘤及外伤等致膀胱神经病变的患者。
2 治疗方法
2.1 治疗组
根据阴部神经走向选取骶尾部穴位[4], 即骶尾关节旁开1 cm处 (双侧) 和尾骨尖旁开1 cm处 (双侧) , 共4个穴简称“骶四穴”, 均使用4寸 (0.35 mm×100 mm) 针灸针进行针刺。骶尾关节处穴位使用长针进行直刺, 针刺深度约为3～3.5寸 (80～95 mm, 深度差异因个人体质) , 使针感放射至尿道或肛门;尾骨尖处穴位使用长针向坐骨直肠窝方向斜刺, 针刺深度约为3～3.5寸 (80～95 mm, 深度差异因个人体质) , 使针感放射至尿道周围。针感达上述部位后连接英迪牌KWD-808-I电针治疗仪, 共两根电极 (左右各一根) , 骶尾关节边缘处穴位 (双侧) 连接正极, 尾骨尖处穴位 (双侧) 连接负极, 电针采用连续波, 频率2.5 Hz (120～150次/min) , 电针期间使尿道周围的肌肉持续收缩, 并保持尿道持续的反射性刺激感, 强度以患者感到舒适或适中为准, 每次电针持续45 min。
2.2 对照组
根据中医辨证取穴[5,6,7,8,9], 选取中极 (双侧) 、关元、膀胱俞 (双侧) 、次髎 (双侧) , 使用2寸 (0.25 mm×50 mm) 针灸针直刺1～1.5寸 (约30～45 mm) , 患者自觉酸胀感为度。膀胱俞 (双侧) 、次髎 (双侧) 接通电针仪, 共两根电极 (左右各一根) , 膀胱俞 (双侧) 接正极, 次髎 (双侧) 接负极, 频率、波形及针刺时间同观察组, 其余穴位每隔15 min行针1次, 使穴位保持持续的酸胀感。
两组患者治疗时间均为45 min/次, 每周3次, 共8周 (24次) , 治疗期间无疗程间隔。
3 疗效观察
3.1 观察指标
(1) 客观指标:残余尿 (PRV) 、尿动力学表现[10,11]:最大膀胱容量 (MCC) , 最大尿流率 (Qmax) , 最大尿流率时逼尿肌压力 (PdetQmax) ; (2) 主观指标:下尿路症状BLUTS-SF评分表[12], 共涉及4个方面:尿失禁的症状、储尿期及排尿期症状、生活质量和性功能, 是国际推荐的A级问卷。
3.2 疗效评定标准
完全缓解:临床症状完全消失, 症状评分为减少90%或以上;显效:治疗后临床症状明显改善, 评分较治疗前减少70%或以上, 但小于90%;有效:治疗后症状评症状有所好转, 评分较治疗前减少30%或以上, 但小于70%;无效:治疗后症状没有明显好转, 评分较治疗前减少30%以下[13]。
3.3 统计学分析
数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差进行描述, 症状积分采用配对Wilcoxon带符号秩和检验, 疗效分析采用行×列表χ2检验, P≤0.05被认为所检验的差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组治疗前后残余尿及尿动力学指标比较
如表1所示, 8周治疗结束后, 治疗组和对照组治疗前后残余尿及尿动力学指标组内比较:治疗组残余尿、尿动力学指标最大膀胱容量 (MCC) 、最大尿流率 (Qmax) 和最大尿流率时逼尿肌压力 (PdetQmax) 较治疗前均有明显改善, 差异均有显著统计学意义 (P<0.05) ;而对照组仅残余尿及最大膀胱容量较治疗前有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者组间比较, 治疗组残余尿及尿动力学各项指标 (MCC、Qmax、PdetQmax) 均较对照组有明显差异, 差异均有显著统计学意义 (P<0.05) 。
表1 两组治疗前后残余尿及尿动力学指标比较
注:与治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05。
3.4.2 两组治疗前后症状和生活质量评分 (BLUTS-SF) 比较
如表2所示, 8周治疗结束后, 治疗组和对照组治疗前后下尿路症状和生活质量评分 (BLUTS-SF) 组内比较:两组治疗后评分均较治疗前明显减少, 差异均有显著统计学意义 (P<0.05) ;但治疗组评分较对照组减少的更为明显, 差异有显著统计学意义 (P<0.05) 。
表2 两组治疗前后症状和生活质量积分比较
注:与治疗前比较, *P<0.05;与对照组比较, #P<0.05。
3.4.3 两组患者临床疗效比较
如表3所示, 治疗组总有效率为73.91%, 对照组为34.78%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) , 提示治疗组总有效率明显优于对照组, 治疗组能够更有效地治疗糖尿病神经源性膀胱。
表3 两组临床疗效比较 (例)
注:与对照组比较, *P<0.01。
4 讨论
DNB是由于糖尿病神经病变累及交感和副交感神经所致的膀胱功能障碍, 起病隐匿呈无症状性进展, DNB的病因尚未完全清楚, 似与支配膀胱的神经功能、结构异常及膀胱逼尿肌、括约肌病变有关[10], 早期诊断困难, 早期多表现为膀胱容量及残余尿量增加、排尿费力等, 长期可诱发尿路逆行感染及肾功能衰竭。有文献研究表明DNB的发生率与患者的性别、年龄及糖尿病类型无关, 而与糖尿病病程与是否系统治疗有关, 因此及早治疗对疾病的预后及症状改善至关重要。由于病机不明确, DNB的治疗也尚缺乏确切有效之法, 西医除控制血糖外, 多采用抗胆碱能药物、导尿等治疗, 但这些疗效并不确切, 某些药物副作用较大, 患者依从性差, 临床上难以推广应用。
中医学认为, 本病主要是由于肾气虚损, 命门火衰, 膀胱失于温煦, 气化失权。治疗以温肾益气、调理膀胱为主, 因此选穴多以膀胱经穴位及补益命门之火为主且穴位感应多以“酸胀感”为度。因评价标准不一, 故现有临床数据报道其疗效也缺乏科学性。
有研究表明, 低频电刺激骶神经根, 尤其是S2、S3, 可最大限度地提高括约肌的协调功能, 调节膀胱逼尿肌反射, 提高膀胱初始感觉阈而对下尿路功能障碍的患者起到调控作用[14]。阴部神经是一个外周神经, 它主要由来自S1、S2和S3神经根的感觉传入纤维组成, 而大部分感觉传入纤维来自S2 (60.5%) 和S3 (35.5%) [15]。因此阴部神经对调控膀胱感觉传入纤维和膀胱功能有很大的作用。本研究所观察的针刺穴点则主要依据现代解剖学理论, 根据阴部神经走向, 运用中医长针深刺技术, 使针尖抵达阴部神经附近, 并加以电刺激可双向调节阴部神经-膀胱反射及尿道括约肌收缩, 从而调控膀胱逼尿肌的活动及尿道内压, 减少残余尿量, 改善膀胱顺应性, 减少膀胱最大容量, 促进排尿功能恢复[16]。但传统针刺穴位难以达到神经电刺激的程度, 无法诱发神经肌肉反射活动, 故疗效不及电针神经刺激疗法。该疗法在压力性尿失禁、膀胱过度活动、急迫性尿失禁等下尿路疾病治疗中已获得较好临床疗效[17,18,19,20,21,22]。本研究表明, 两种方法均能够有效改善糖尿病神经源性膀胱患者的临床症状, 减少患者的残余尿量, 减少患者的最大膀胱容量 (强烈膀胱尿意感) , 而治疗组还能够明显改善患者的最大尿流率及最大尿流率时逼尿肌压力, 且治疗组能够明显地改善患者的尿动力学表现, 减少患者的最大膀胱容量 (提高患者膀胱的敏感度) , 增加逼尿肌收缩压, 提高最大尿流率, 从而改善患者的下尿路症状, 提高生活质量。
综上所述, 电针神经刺激疗法将现代神经肌肉解剖学理论、电生理理论与传统中医针灸学相结合, 疗效显著, 在继承传统的基础上不断寻求创新, 从而有效地解决临床难题, 改善患者的生活质量, 值得临床推广应用, 同时也为未来中西医结合医学发展提供了创新的思路。
来源：针灸临床杂志 作者：吕婷婷 吕坚伟 蒋晨 李鹤 刘慧荣