2型糖尿病患者轻度认知功能障碍的中医证治思路探讨
2型糖尿病作为一种系统性疾病, 不仅累及心血管、肾脏、周围神经及视网膜等, 还可导致大脑缓慢损伤, 引起渐进性结构和功能改变, 损害患者认知功能[1]。轻度认知功能障碍介于正常认知与阿尔茨海默病中间环节, 糖尿病可加速轻度认知功能障碍向痴呆的转化, 已成为认知功能损害的独立危险因素[2,3]。中医药在防治糖尿病认知功能障碍方面具有明显优势, 笔者通过大量临床病例观察, 结合经典理论, 提出以补肾填精、豁痰开窍立法可明显改善糖尿病患者的认知功能, 提高患者生活质量, 现就此从理法方药方面加以论述。
1 病因病机分析
1.1 肾虚精亏, 髓海失充
头为诸阳之会, 藏髓主神志。脑居颅内, 由髓汇集而成, 为元神之府, 神机之用, 协调五脏六腑, 统辖四肢百骸, 在人体诸脏中居主导地位, 人的精神意识思维活动与脑髓的充盈与否密切相关。《本草备要》云:“人之记性, 皆在于脑。”肾为先天之本, 藏精生髓而充于脑, 只有肾精充足, 脑髓才能充盈;若先天肾精不足, 导致肾精亏虚不能化髓充脑, 神明用之不足, 元神不得滋养, 而发为认知功能障碍。《医方集解》言:“人之精与志皆藏于肾, 肾精不足则志气衰, 不能上通于心, 故迷惑善忘也。”表明继发于糖尿病的轻度认知功能障碍, 病因为素体先天禀赋不足, 后天饮食失司, 及“久病之伤, 穷必及肾”等, 进而导致肾中精气亏虚, 不能生髓, 髓海失充, 神机失用而成消渴呆病。
1.2 痰浊阻窍, 神明不彰
《灵枢·平人绝骨》中强调:“神者, 水谷之精气也。”水谷精微的代谢表现于胃的“游溢精气”、脾的“散精”、肺的“宣发肃降, 通调水道”、肝的“调畅气机”、小肠的“泌别清浊”及肾的“蒸腾气化”, 使“清者”转输吸收, 濡养全身, “浊者”化为尿液, 下注膀胱。后世医家任继学指出[4], 糖尿病病位之本在人体之“散膏” (胰腺) , 脾膵连属, 二者具有协同化生气血、升清降浊、输布精微的功能。在病理状态下, 膵病累及脾, 气血津液代谢紊乱, 散精失常, 精不正化, 积滞壅遏, 精聚成痰浊, 日久不散, 随气机无处不到, 痰浊上扰, 蒙蔽清窍, 则神明不彰, 发为糖尿病认知功能障碍。《三因极一病证方论·健忘证治》言:“脾主意与思, 意者记所往事, 思则兼心之所为也……今脾受病, 则意舍不清, 心神不宁, 使人健忘, 尽心力思量不来者是也。”
2 辨证论治探讨
2.1 补肾填精法
周永红[5]认为, 脑为髓海, 髓的充盈程度决定了脑的功能, 脑萎髓空、神机失用是轻度认知功能障碍的生理病理学基础。遵循《素问·阴阳应象大论》“形不足者, 温之以气;精不足者, 补之以味”, 《灵枢·海论》“精成而脑髓生”的基本原则, 笔者认为糖尿病轻度认知功能障碍患者的记忆力、计算力、定向力、判断力均有不同程度的减退, 治疗本病的关键在于补肾填髓、益精养神。《景岳全书》对痴呆有专篇讨论, 并提出治疗方药, 方中多选用人参、熟地黄、何首乌、海马、淫羊藿、桑寄生等药物。其中人参有养精驭神的独特效用, 熟地黄为封填骨髓之圣药。现代药理学研究表明, 许多补肾填精药物如人参、熟地黄等都能提高脑力活动, 促进学习记忆[6]。偏于肾阴亏虚者, 可加用左归丸;偏于肾阳亏虚者, 可合用右归丸。
2.2 豁痰开窍法
头面清窍皆通于脑, 清窍蒙蔽, 临床可见表情呆滞、头重如裹、智力减退等。遵循《石室秘录》中“治呆无奇法, 治痰即治呆”的原则, 笔者认为治疗此证以豁痰开窍为总则。临证治疗轻度认知功能障碍应适当配伍石菖蒲、郁金、远志等芳香通窍之品。石菖蒲为该法首选, 因其气味芳香走窜, 逐其浊邪, 不但有开窍醒神之功, 且兼化湿、豁痰、辟秽之效, 《神农本草经》言其“主风寒湿痹, 咳逆上气, 开心孔, 补五脏, 通九窍, 明耳目, 出音声。久服轻身, 不忘, 不迷惑, 延年”。现代药理学研究表明, 石菖蒲能调节中枢神经兴奋-抑制的平衡, 使中枢神经系统功能恢复正常状态, 保护脑组织, 改善脑循环, 改善学习和记忆功能[6]。临证豁痰之法又当灵活辨证, 具体视阴阳虚实不同而异。肺脾气虚者, 补肺健脾;脾阳虚衰者, 温中祛寒;木不疏土者, 疏肝健脾;寒、湿、热、瘀等邪阻滞, 祛其邪仍为豁痰开窍之法。总之, 随证变法, 殊途同归, 终要实现神明有主, 神清志爽, 思维敏捷。
3 体会
鉴于继发于2型糖尿病的轻度认知功能障碍临床以虚实夹杂证多见, 因此临床治疗当补肾填精、豁痰开窍并进, 遣方用药以益气填精为主, 涤痰化瘀为辅[7], 此法为消渴呆病的中医药干预提供新的思路。中焦脾虚在糖尿病的发病中占有极其重要的地位, 治疗过程中应以顾护脾胃之气为先[8], 遵“人以水谷为本, 故人绝水谷则死”之训诫, 不可孟浪择药, 戕伐中土, 以免疾病未愈, 变证反生。同时, 精神调摄、智能训练、调节饮食起居既是预防措施, 又是治疗的重要环节。
4 病案举隅
患者, 男, 56岁, 2017年9月25日初诊。患者糖尿病史7年余, 目前用诺和锐30R联合阿卡波糖控制血糖, 餐后血糖控制不佳。患者于6个月前出现倦怠思卧, 精神差, 失眠健忘, 神蒙头重, 纳食不香, 四肢不温, 喜温恶冷, 舌质淡, 舌体胖大, 苔白腻, 脉沉弱。辨证为脾肾阳虚, 痰浊蒙窍。治以补肾健脾, 豁痰开窍。处方:太子参20 g, 麸炒白术30 g, 茯苓20 g, 陈皮10 g, 熟地黄20 g, 山萸肉20 g, 牛膝30 g, 锁阳20 g, 知母20 g, 僵蚕10 g, 天麻10 g, 生麦芽30 g。水煎服, 每日1剂, 并嘱其智能训练, 7剂后诸症缓解, 药切病机, 继用前方化裁口服2周后, 诸症明显好转, 继服数剂以巩固疗效。
参考文献
[1]刘瑶霞, 张敏, 陈平, 等.住院老年2型糖尿病患者认知功能障碍的特点及其危险因素调查分析[J].中国糖尿病杂志, 2016, 24 (8) :729-732.
[2]ALAGIAKRISHNAN K, SCLATER A.Psychiatric disorders presenting in the elderly with type 2 diabetes mellitus[J].The American Journal of Geriatric Psychiatry, 2012, 20 (8) :645-652.
[3]FISCHER P, JUNGWIRTH S, ZEHETMAYER S, et al.Conversion from subtypes of mild cognitive impairment to alzheimer dementia[J].Neurology, 2007, 68 (4) :288-291.
[4]任继学.任继学经验集[M].北京:人民卫生出版社, 2009:195-196.
[5]周永红.中医治疗轻度认知障碍的思路和方法[J].中国中医药信息杂志, 2004, 11 (6) :542-543.
[6]韩淑花, 李浩, 刘龙涛.中医药治疗轻度认知功能障碍的疗效评价[J].中国中西医结合杂志, 2011, 31 (5) :608-617.
[7]岳仁宋, 王帅, 陈源, 等.2型糖尿病认知功能障碍的中医辨治[J].新中医, 2011, 43 (6) :137-138.
[8]岳仁宋, 王帅, 员富圆, 等.2型糖尿病的中医分期分型辨证探析[J].辽宁中医杂志, 2010, 37 (10) :1917-1918.
来源：中国民间疗法 作者：王帅 岳仁宋