糖尿病性心脏自主神经病变 (Diabetic Cardiovascular Autonomic Neuropathy, DCAN) 是糖尿病致残、致死的重要原因[1]。心脏自主神经兴奋程度直接影响心率变异性 (Heart Rate Variability, HRV) , 既往研究发现, 针刺可以调节心脏自主神经的活性, 改善心自主神经状态, 保护心功能[2]。笔者以悬钟穴为对照, 观察针刺内关穴对DCAN患者HRV的即时影响, 并探讨此效应是否具有特异性, 现汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全部病例均来自2017年4月—2018年1月期间山东中医药大学附属医院针灸科病房, 共60例。随机数字表法分为两组, 各30例。其中, 两组各剔除5例, 实际共完成50例。两组患者在性别、年龄、空腹血糖水平、病程方面, 均无显著差异 (P>0.05) 。见表1。
1.2 诊断标准
(1) 采用WHO糖尿病专家委员会[3]提出的标准:糖尿病症状及空腹静脉血糖浓度≥6.1 mmol/L。 (2) 心脏自主神经病变的诊断参照《心血管疾病诊疗指南》[4]: (1) 静息性心动过速; (2) 心率固定, 昼夜节律消失; (3) 体位性低血压。符合上述至少1项标准的患者, 即可诊断为心脏自主神经病变。
同时满足上述两疾病的诊断标准者, 可诊断为糖尿病心脏自主神经病变。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述诊断标准; (2) 年龄18～70岁; (3) 未伴发其他影响自主神经功能的疾病; (4) 近期无服用影响心律药物史; (5) 禁烟、酒、茶等半日以上; (6) 知晓并签署知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 不符合诊断标准和纳入标准者; (2) 目前接受的治疗可能影响本研究结果; (3) 有糖尿病其他严重并发症或其他严重原发疾病以及精神疾病患者; (4) 妊娠或哺乳期妇女。
1.5 剔除标准
(1) 因个人原因自行退出者; (2) 观察过程中, 无法保持仰卧位30 min者; (3) 发生严重不良事件或不良反应者。
2 治疗方法
观察组取双侧内关穴。患者静息10 min后, 仰卧位, 连接心电图肢体导联。直刺15～20 mm, 得气后行平补平泻手法 (小幅度均匀捻转, 角度<180°, 频率约100次/min) , 持续行针约1 min, 留针20 min, 左右顺序进针, 双手同时操作。对照组取双侧悬钟穴。操作手法同上。
3 疗效观察
3.1 观察指标
试验于上午8:00—10:00在安静独立治疗室内进行, 避免阳光直射。分别检测针刺前、留针第10～15 min (即针刺10 min后) 及起针即刻5 min HRV指标, 观察HRV频域指标TP、LF、HF、LF/HF的变化。其中, TP反应心脏自主神经总体功能, LF反应交感和迷走神经的双重活性, HF反应迷走神经的活性, LF/HF反应交感神经与迷走神经的均衡性[5]。HRV检测软件:ECG-Lab Verson.3.1.14.122 (by DM Inc.) 。
3.2 统计学处理
应用SPSS19.0软件进行数据处理, 计量资料使用均数±标准差表示。对各组计量资料选用单因素方差分析对组内数据进行多重比较, 重复测量的方差分析对两组数据进行整体分析, 独立样本t检验对组间样本数据进行比较。P为双侧检验, P<0.05为有显著性差异。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组HRV 5 min频域指标整体比较
重复测量的方差分析显示, HF的Bartlett’s球状检验结果P<0.05, 不满足球形分布假设, 进行多变量方差分析。时间×处理因素P=0.149, 即两组时间变化趋势无差异。处理因素P=0.034, 即治疗组与对照组整体比较具有显著性差异 (P<0.05) 。其余指标组间整体并无明显差异 (P>0.05) 。除LF/HF外, 其余各组均表现出指标与时间相关性 (P<0.05) 。详见表2。
3.3.2 两组HRV 5 min频域指标比较
观察组针刺内关穴后, HF明显升高 (P<0.05) ;对照组针刺悬钟穴后, HRV频域指标变化均无差异 (P>0.05) ;针刺中两组患者HF有显著差异 (P<0.05) , 针刺后两组患者各频域指标比较无差异 (P>0.05) 。见表3。
4 讨论
糖尿病性心脏自主神经病变是糖尿病常见的并发症之一, 发病率约为60%[6]。部分患者早期即可出现心脏自主神经功能异常症状, 其中约10%的患者虽无明显的自主神经受损症状, 但其心血管反射试验和 (或) 心率变异性已然出现问题[7]。DCAN是糖尿病患者发生无痛性心绞痛、心肌梗死、体位性低血压等的重要原因, 但由于发病隐匿, 极易被患者忽视[1]。目前针对DCAN, 西医主要采用控制血糖、营养神经、抗氧化、改善循环等治疗方案, 可在一定程度上控制和延缓疾病的发展[8]。
从中医角度而言, 糖尿病心脏自主神经病变属于“消渴病”兼“心悸”范畴, 症状多有心悸、怔忡等, 病机为阴虚燥热、气阴不足。内关为手厥阴心包经之络穴, 且为八脉交会穴之一, 通阴维脉。心为君主, 五脏六腑之大主, 邪弗能侵, 若攻之, 必以心包代受。针刺内关穴可促使手厥阴心包经经气流动, 在平抑亢盛心阳的同时, 又能促进心阴恢复, 从而使心阴心阳趋向平衡。既往研究发现, 针刺刺激可以调节心脏自主神经的活性, 抑制心脏交感神经活性, 增强副交感神经兴奋性, 调节β1-AR的表达, 从而改变自主神经张力[9]。本研究亦发现, 观察组针刺中及针刺后HF较针刺前均明显升高, 且观察组较对照组针刺中HF亦明显升高, 说明针刺内关穴可以显著提高DCAN患者迷走神经的活性。
现代研究表明, 糖尿病患者心脏自主神经病变过程, 是以神经纤维病变先行的神经纤维和神经元广泛损伤的过程。迷走神经末端分支广泛, 在高糖内环境下最先受损, 程度重, 患者多表现为静息性心动过速, 加之窦房结对迷走神经刺激的反应延迟时限较短, 故HF变化出现更早、更明显。“内关”穴的传入神经节段与心脏神经支配节段重合率极高, 故此形态学联系必然构成一定的结构相关性。心脏受到交感、迷走神经双重支配, 由于迷走神经只存在于心房内, 心室肌则受交感神经单独支配。有相关基础实验表明, 摘除星状神经节后, 针刺干预猫急性心肌缺血的效力减弱[10], 并认为心交感神经是“内关-心脏”相关联的中继站。通过对本试验研究结果分析, 心迷走神经在“内关-心脏”通路上也起到了一定作用。
本试验观察结果表明, 针刺内关穴可激活心迷走神经, 且内关穴对于DCAN患者HRV的影响具有相对特异性, 而这种相对特异性的治疗作用是与其和心的经络联系以及神经节段支配等密切相关的。
参考文献
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来源：针灸临床杂志 作者：闫鏐 孙炜 王长春 崔华峰 郭丽 李永春 王锐