针灸治疗糖尿病机制的研究进展
随着人们生活方式的改变及人口老龄化， 糖尿 病已经成为全球性的公共卫生问题。国际糖尿病联 盟（ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ ｆ ｅ ｄ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｉ Ｄ Ｆ ） 公布， 在 ２ ０ １ ５ 年全球 ２ ０～７ ９ 岁成人中约有 ４． １ ５ 亿患有糖 尿病， 预计２ ０ ４ ０年将增加至６． ４ ２亿 ［ １ ］ 。而糖尿病 患者在低收入或中低收入国家增加的速度更加迅 速。 ２ ０ １ ３年对中国大陆糖尿病流行病学调查显示， 在国内成人中， 糖尿病的患病率为１ ０． ９％ ， 糖尿病 前期的患病率为３ ５． ７％ ［ ２ ］ 。据Ｉ Ｄ Ｆ的报告， 中国现 为全球糖尿病患者最多的国家 ［ ３ ］ 。 在 ２ ０ １ ４ 年， Ｉ Ｄ Ｆ 估 计 糖 尿 病 在 全 球 的 花 费 ６ １ ２ ０～１ ０ ９ ９ ０亿美元， 较２ ０ １ ３年增加１ ３％ ， 至少占 到当年卫生资源总花费的 １ １％ ［ ４ ］ ， 对全球卫生经济 资源造成了巨大的负担。针灸治疗糖尿病具有一定 的疗效， 且有花费低、 不良反应少等优势， 但针灸治 疗糖尿病的作用机制一直不甚清晰， 甚至针灸是否 可以治疗糖尿病也一直受到争议。近年来， 国内外 在针灸治疗糖尿病方面做了一些机制方面的研究。 本文检索了 Ｐ ｕ ｂ Ｍ ｅ ｄ及 Ｓ Ｃ Ｉ数据库， 检索日期为 ２ ０ １ ７年６月２ ７日， 检索词为ａ ｃ ｕ ｐ ｕ ｎ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ和ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｅ ｓ ｍ ｅ ｌ ｌ ｉ ｔ ｕ ｓ 、 ｇ ｌ ｕ ｃ ｏ ｓ ｅ ｔ ｏ ｌ ｅ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ， Ｐ ｕ ｂ Ｍ ｅ ｄ 用 Ｍ ｅ Ｓ Ｈ 主题词扩展， 对针灸治疗糖尿病的实验研究及临床 研究的机制部分作一总结， 暂不考虑针灸治疗糖尿 病并发症的相关机制。
１ 增强胰岛功能
１． １ 调节胰岛素浓度
有临床试验指出， 与安慰剂组相比， 经皮电刺激 双侧足三里及三阴交穴， 患者的血糖、 血浆胰岛素水 平、 内 稳 态 模 型 评 估 （ ｈ ｏ ｍ ｅ ｏ ｓ ｔ ａ ｓ ｉ ｓ ｍ ｏ ｄ ｅ ｌ ａ ｓ ｓ ｅ ｓ ｓ － ｍ ｅ ｎ ｔ ， ＨＯＭＡ ） 指数明显降低 ［ ５ ］ 。电针相关穴位可 以降低糖尿病大鼠的血糖及尿糖， 这可能与电针调 节血清胰岛素浓度相关 ［ ６ － ７ ］ 。
１． ２ 增强胰岛素敏感性
电针可通过增强胰岛素敏感性以恢复糖耐量受 损状态， 并改善空腹高血糖 ［ ６ ］ 。电针可提高胰岛素 对血糖的敏感性， 这个作用可以被切除双侧的坐骨 神经及股神经所阻断， 提示其机制可能与机体传入 神经有关 ［ ８ ］ 。反复电针刺激可以改善饮食导致的胰 岛素抵抗， 可能是通过激活骨骼肌上腺甘酸活化蛋 白激酶（ ＡＭ Ｐ － ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ａ ｔ ｅ ｄ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ ｋ ｉ ｎ ａ ｓ ｅ ， ＡＭ Ｐ Ｋ ） 信号通 路起作用 ［ ９ ］ 。用 １ ５Ｈ ｚ 电针双侧足三里， 胰岛素活性 增强的主要部位位于对胰岛素敏感的靶器官及骨骼 肌， 此外， 电针还可以通过增强胆碱能神经活动及增 加一 氧 化 氮 合 成 酶 活 性 的 作 用 来 改 善 胰 岛 素 抵抗 ［ １ ０ ］ 。
１． ３ 改善胰岛素信号通路
去乙酰化酶 １ （ ｓ ｉ ｒ ｔ ｕ ｉ ｎ １ ， Ｓ Ｉ Ｒ Ｔ １ ） 可调节糖和 脂质的代谢， 近来提示和胰岛素敏感性相关 ［ １ １ ］ 。过 氧化物酶体增殖物激活受体 γ （ ｐ ｅ ｒ ｏ ｘ ｉ ｓ ｏ ｍ ｅ ｐ ｒ ｏ ｌ ｉ ｆ ｅ － ｒ ａ ｔ ｏ ｒ － ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ａ ｔ ｅ ｄ ｒ ｅ ｃ ｅ ｐ ｔ ｏ ｒγ ， Ｐ Ｐ ＡＲγ ） 辅助激活因子 － １α （ Ｐ Ｐ ＡＲγｃ ｏ ａ ｃ ｔ ｉ ｖ ａ ｔ ｏ ｒ １α ， Ｐ Ｇ Ｃ － １α ） 是Ｓ Ｉ Ｒ Ｔ １的 主要基底之一， 靶向在 Ｓ Ｉ Ｒ Ｔ １ ／ Ｐ Ｇ Ｃ － １α 和线粒体 的疗法可能是抑制胰岛素抵抗的一个新途径。电针 改善糖尿病鼠的胰岛素抵抗和肥胖， 至少一部分机 制是通过刺激Ｓ Ｉ Ｒ Ｔ １ ／ Ｐ Ｇ Ｃ － １α 来改善胰岛素信号 通路 ［ １ ２ ］ 。电针可增强糖尿病大鼠的外源性胰岛素 降血糖作用， 机制与激活胆碱能神经改善胰岛素信 号相关， 而不是游离脂肪酸浓度的改变 ［ １ ３ ］ 。
１． ４ 抑制胰岛 β 细胞调亡
有研究将糖尿病鼠分别给予激光照射穴位、 罗 格列酮灌胃及０． ９％氯化钠溶液灌胃， 最后对３组 胰岛凋亡率进行测定， 激光照射组和罗格列酮组大 鼠的胰岛凋亡率均显著低于对照组， 且激光照射组 凋亡率也低于罗格列酮组， 但无统计学意义。这提 示用半导体激光照射穴位可抑制糖尿病鼠胰岛 β 细 胞调亡 ［ １ ４ ］ 。
２ 降血糖
电针耳穴和体穴可立即降低空腹血糖， ３ ０ｍ ｉ ｎ 刺激比１ ５ｍ ｉ ｎ针刺效果更好， ４ｄ连续针刺比３ｄ 连续针刺效果更好 ［ １ ５ ］ 。电针刺激腹部的特定穴位 在糖尿病模型鼠上可产生持续的降糖作用， 与非特 定穴位相比， 降糖作用更好 ［ １ ６ ］ ， 这表明了在针刺降 糖作用中穴位的特异性。 针刺可以有效地降低血糖基线水平 ［ １ ７ － １ ８ ］ ， 其机 制可能与胰岛素无关。电针下肢穴位促使血糖下降 及乳酸代谢物增高， 使得乳酸／葡萄糖比降低， 这也 提示着细胞无氧葡萄糖代谢增加 ［ １ ９ ］ 。此外有研究 指出低强度电磁波刺激穴位可引起机体自主活动的 增加并降低血糖水平 ［ ２ ０ ］ 。 神经机制也是电针降低血糖的重要机制。电针 “ 足三里” 的降糖作用可以被阿托品阻滞， 提示降糖 机制可能与胆碱能神经调节有关 ［ ２ １ ］ 。电针刺激“ 中 脘” 穴可刺激糖尿病大鼠的内源性脑内啡呔的产生， 从而降低血糖 ［ ２ ２ ］ 。 １ ７ 位多囊卵巢综合征的患者接 受了 ５周的电针治疗， 糖化血红蛋白（ ｇ ｌ ｙ ｃ ａ ｔ ｅ ｄ ｈ ｅ － ｍ ｏ ｇ ｌ ｏ ｂ ｉ ｎ Ａ １ｃ ， Ｈ ｂ Ａ １ｃ ） 和脂质组织雄激素有下 降， 其作用至少一部分是通过调节迷走神经活动和 脂肪组织交感神经的活动 ［ ２ ３ ］ 。 此外， 有研究指出电针的降糖作用可能与细胞 黏附分子有关 ［ ２ ４ ］ 。
３ 降低体质量， 减少食物摄入及调节脂质代谢
３． １ 降低体质量
肥胖相关的慢性炎性反应与胰岛素敏感性下降 相关， 所以肥胖是胰岛素抵抗及２型糖尿病等疾病 的主要危险因素 ［ ２ ５ － ２ ６ ］ 。对于肥胖病人， 针刺可以减 轻体质量及 Ｈ ｂ Ａ １ｃ 水平 ［ ２ ７ ］ 。穴位埋线由于加强 和持久的穴位刺激， 可以帮助控制女性体质量， 进而 减少肥胖女性相关的糖尿病风险 ［ ２ ８ ］ 。慢性电刺激 足三里通过多种机制降低体质量并改善血糖， 其中 包括胃肠动力和通过自主通道的激素 ［ ２ ９ ］ 。电针 “ 足三里” 和“ 曲池” 可以明显降低肥胖小鼠的体质 量， 与减肥药组（ 奥利司他） 相比， 电针可减轻体质 量， 其作用可能与胰岛素抵抗改善相关， 这与脂肪细 胞直径减小， 神经蛋白 Ｙ ／刺鼠色蛋白相关蛋白及蛋 白酪氨酸磷酸酶１Ｂ表达水平下降相关 ［ ３ ０ ］ 。也有 研究指出， 电针减肥机制中下丘脑的肝激酶 Ｂ １ （ Ｌ Ｋ Ｂ １ ） － ＡＭＰ Ｋ － 乙酰辅酶 Ａ 羧化酶（ Ａ Ｃ Ｃ ） 信号起了重要作用 ［ ３ １ ］ 。 瘦素功能异常与肥胖及相关疾病关系密切， 如 ２型糖尿病、 代谢综合征、 心脑血管疾病等 ［ ３ ２ ］ 。一篇 系统综述中指出， 在临床试验中， 与空白对照组和口 服减食欲药组对比， 针灸可以改善肥胖者血清瘦素水 平 ［ ３ ３ ］ 。动物实验也证实了电针可以提高大鼠的瘦素 水平 ［ ３ ４ － ３ ５ ］ ， 并减少食物摄入及减轻体质量 ［ ３ ４ ］ 。
３． ２ 减少食物摄入
针刺可以降低食欲， 减少食物摄入。神经肽 Ｙ 可以增加食欲 ［ ３ ６ ］ ， 对于糖尿病模型鼠， 针刺可抑制神 经肽 Ｙ在下丘脑的弓状核 ［ ３ ７ ］ 及室旁核 ［ ３ ８ ］ 的表达， 表 明针刺对于抑制饮食过多的糖尿病是有效的 ［ ３ ８ ］ 。持 续性电针刺激“ 足三里” 穴可以降低食物摄入， 机制可 能包括降低胃排空速度， 增加小肠蠕动， 并可提高空 腹血浆胰高血糖素样肽（ Ｇ Ｌ Ｐ － １ ） 及肽 Ｙ Ｙ水平 ［ ２ ９ ］ 。
３． ３ 调节脂质代谢
电针可以降低肥胖女性的血清总胆固醇、 甘油 三酯及低密度脂蛋白 ［ ３ ９ ］ 。电针可以降低肥胖者肝 甘油三酯及胆固醇水平， 伴随血清谷丙转氨酶及谷 草转氨酶的下降， 同时恢复由于高脂肪饮食阻碍的 ＡＭＰ Ｋ 及 Ａ Ｃ Ｃ 的磷酸化作用， 提示电针可以减少 高脂肪饮食导致的肝脏脂质堆积， 这个作用可能是 通过 ＡＭＰ Ｋ 信号通路调节的 ［ ４ ０ ］ 。 ＨＥ 染色示电针 小鼠的解耦联蛋白１ （ ｕ ｎ ｃ ｏ ｕ ｐ ｌ ｉ ｎ ｇ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｉ ｎ － １ ， Ｕ Ｃ Ｐ １ ） 数量增多， 提示电针可以通过调节 Ｕ Ｃ Ｐ １ 的表达使 白色脂肪组织转变为棕色脂肪组织， 这也是体质量 减轻的机制之一 ［ ４ １ ］ 。电针“ 丰隆” 穴可以降低高胆 固醇小鼠的胆固醇水平并调节其肝脏不同基因的 表达 ［ ４ ２ － ４ ３ ］ 。
４ 调节相关激素水平
针刺可调节体内其他与血糖相关激素水平以改 善血糖。有临床试验报道， 在１ ９ ５例糖尿病患者中， 使用微波共振疗法可加速碳水化合物代谢， 并改善 周围循环， 其机制可能是降低与血糖相关的激素水 平， 如糖皮质激素、 肾上腺素等 ［ ４ ４ ］ 。褪黑激素在糖 尿病中起保护作用， 其机制为通过调节葡萄糖代 谢 ［ ４ ５ － ４ ６ ］ 以调节胰岛素的分泌及瘦素的产生 ［ ４ ７ ］ 。经 皮刺激糖尿病大鼠的耳迷走神经可触发褪黑激素的 潮汐分泌， 刺激１周后产生降糖作用， 连续刺激５周 可维持血糖及 Ｈ ｂ Ａ １ｃ的正常水平 ［ ４ ８ ］ 。胰高血糖 素可提高血糖水平， 针刺“ 胃脘下俞” 可以阻止胰高 血糖素的释放， 但仅针刺“ 足三里” 穴却未观测到相 关的变化， 如果同时针刺“ 胃脘下俞” 及“ 足三里” 穴， 则血糖及胰高血糖素的下降更为明显， 提示“ 足三 里” 穴在其中可能起了协同的作用 ［ ４ ９ ］ 。
５ 与降糖药物协同作用
针灸与降糖药物罗格列酮、 二甲双胍、 格列美脲 都有协同增效的作用。 在糖尿病鼠组中， 罗格列酮的降糖作用在电针 的作用下增强了， 表明电针可加强胰岛素增敏剂的 降糖作用 ［ ５ ０ ］ 。此外， 针刺可有效抑制罗格列酮导致 的体质量增加， 机制可能是通过提高中央神经系统 瘦素受体、 信号转导及转录激活因子和降低 Ｐ Ｐ ＡＲ γ 的表达 ［ ５ １ ］ 。 针刺联合二甲双胍比单用二甲双胍更加有效， 提 示针刺提高胰岛素敏感度， 其机制可能通过降低体质 量和炎性反应， 改善脂质代谢 ［ ５ ２ ］ ， 或者至少部分是由 于通过促分裂原泛化蛋白激酶表达来刺激 ４型葡萄 糖载体的激活 ［ ５ ３ ］ 。 电针“ 胃脘下俞” 穴联合口服格列美脲可以加强 降低血糖作用， 其机制可能与调节胰腺和骨骼肌的 Ｇ Ｌ Ｐ － １ 受体相关 ［ ５ ４ ］ 。 在糖尿病的降糖作用方面， 很少有高质量的长 期临床试验 ［ １ ０ ］ 。
６ 小结与展望
本文较系统地整理了目前针灸治疗糖尿病的可 能机制， 包括增强胰岛功能、 直接降低血糖、 调节脂 质代谢、 降低体质量并减少食物摄入， 可调节血糖相 关激素水平等， 这些相关机制为针灸治疗糖尿病提 供了一定的理论支撑， 这也提示了针灸是治疗糖尿 病的一种潜在的有效方法。但目前机制研究尚不系 统， 且缺乏高质量的临床研究， 未来应对针刺降糖机 制进行深入研究并注重临床疗效的验证。此外， 针 灸与一些降糖药物有协同作用， 可联合使用以获得 更好的治疗效果， 值得进一步研究。
来源：针刺研究 作者：陈超 王宏才 翟煦 黄凤 吴冬 荣培晶