从阳辨治糖尿病自主神经病变汗证经验
糖尿病自主神经病变 ［1］ 是糖尿病的慢性并发症 之一，具有潜伏性，其发病率在逐年提高，据 Kaul 等 ［2］ 统计，在血糖控制不良的患者中有近 40%存在 自主神经病变。一旦患者病情发作，自主神经功能就 会异常，随着病情的恶化，会给运动终板和交感神经 带来负面影响，即可表现为汗出异常、胃肠道症状、 性功能减退、排尿困难、直立性低血压以及静息时心 动过速等。 糖尿病自主神经病变之汗出异常 ［3 - 4］ ，是指发生 糖尿病自主神经病变时，高血糖导致微血管病变、神 经营养障碍和变性，累及交感神经节后纤维，汗腺功 能失常而出现汗液排出异常。其主要症状 ［5］ 为上半 身、颈、头部常呈代偿性多汗，尤其运动后或在温暖 环境中易出汗，有可能误诊为低血糖症。有些患者进 食时头颈等上身多汗，甚则大汗淋漓；有些患者夜间 睡梦中汗出，衣服湿透，醒后汗止。
萍乡市中医院糖尿病学术带头人林家坤主任反 复钻研《内经》 《伤寒论》30 余年，提出了“主阳” 思想贯穿于张仲景《伤寒杂病论》的始末， “主阳” 理论是阴阳学说的具体化；认为张仲景在《伤寒杂病 论》中无不强调阳气在人体卫外防御、脏腑功能运行 中的决定性作用，阳气是生命的根本，对人体来说， 最重要的是人体阳气厚密坚固，耗损有度。基于“主 阳”思想，临床治疗消渴病之汗证时不能单纯按消渴 初中后期划分，可从《素问·阴阳别论》 “阳加于阴， 谓之汗”的理论基点出发，汗乃阴阳生化而成，而阳 对汗液的生成、开泄至关重要，密阳是治疗汗证的大 法。故提出糖尿病自主神经病变汗证之本在阳，糖尿 病自主神经病变汗证之调在躯背督脉和足太阳膀胱 经，糖尿病自主神经病变汗证之源在命门之火（真 阳） 。我院临床从阳-督脉和足太阳膀胱经-命门三位 一体出发治疗糖尿病自主神经病变汗证， 形成了独特 的中医针灸疗法中的灸治诊疗之法， 运用督阳灸外治 疗法显著改善了糖尿病患者汗出异常， 现将其诊治经 验介绍如下。
对糖尿病汗出异常患者， 在背部皮肤无皮损情况 下采用督阳灸治疗以温督益肾、密阳敛汗。督阳灸： ①调配材料：新鲜姜泥 1000~1500 g/次，5 年陈艾绒 200 g/次。②实施方法：患者俯卧于治疗床上，充分 暴露脊柱，从下向上捏拿督脉长强至大椎穴、两侧足 太阳膀胱经腰背循行处及周围皮肤 5~7 次； 沿督脉大 椎至长强穴之间放置灸槽 （见图 1， 灸槽由加厚绒布、 天然橡木、全铜金属把手、双面粘扣、高密度钢纱网 构成） ，将姜泥在微波炉中加热 2~3 min 后铺于灸槽 内形成厚约 2.5 cm、宽约 6 cm 的隔姜层，在姜泥上 覆盖一层厚约 2 cm、宽约 2 cm 的长蛇状艾绒，点燃 艾绒，任其自燃自灭，温度过高时将灸槽提起移到左 右两侧的足太阳膀胱经上，每次施灸约 1 h，使局部 有温煦热力，直到所灸部位局部皮肤潮红为度；操作 时谨防烫伤患者，施灸之后将背部皮肤清洁干净。每 日 1 次，5 d 为一疗程，可连续治疗 2~3 个疗程。治疗 期间不加用其他止汗药物。注意事项：①不宜在饭前 空腹时或饭后立即施灸； ②不宜在过劳、 过饿、 酒醉、 情绪不稳或妇女经期施灸； ③灸后饮温开水一杯补充 水分； ④若施灸部位皮肤过红时局部可涂抹湿润烧伤 膏以避免烫伤起泡。
1 典型病例
患者，男，58 岁，于 2016 年 8 月 12 日就诊于 萍乡市中医院内分泌科专科门诊。主诉：大汗淋漓 20 余天。 病史：于 2010 年始在我院确诊为消渴病 （2 型糖尿病） ，一直使用胰岛素治疗，血糖尚稳定。于 20 余天前无明显诱因开始出现汗出不止，在药房及 门诊购服虚汗停、参脉饮等治疗无效，曾在某三甲西 医医院就诊，摄胸片及查甲状腺功能五项排除肺结 核、甲状腺功能亢进症。刻下症：日间静息状态下腰 以上涔涔汗出，持续不止，头面、颈项部出汗尤甚， 头发常因汗出而潮湿，汗出后背部发凉，每日汗出湿 衣 5~6 次，无心慌心悸，面色苍白、震颤，无饥饿感 及恶心呕吐等，伴畏寒少气懒言，精神倦怠思睡，腰 酸膝软，饮食欠佳，大小便正常，舌苔薄白，脉浮细 无力。查体：体温 36.8 ℃，心率 78 次/min，呼吸 18 次/min，血压 140/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） ， 心肺听诊正常，测指尖快速血糖：8.6 mmol/L，不支 持低血糖诊断，既往无特殊病史，否认家族遗传性病 史。
西医诊断： 糖尿病自主神经病变汗证； 中医诊断： 消渴病汗证，证属阳虚失衡，腠理开阖失司。
治法： 采用督阳灸外治。
治疗后第 2 天复诊：诉病情明显改 善，晨起时头面、颈项部微汗出，无汗出湿身，畏寒 神倦大减，精神睡眠饮食好转，继续施灸；第 3 天复 诊：诉病情无反复，以颈项部微汗出为主，畏寒神倦 思睡不明显， 精神睡眠饮食改善， 二便正常继续施灸； 第 4 天复诊：诉病情稳定，精神振奋，言语有力，无 畏寒神倦思睡及腰酸膝软继续施灸；第 5 天复诊：诉 病情基本消失，暑热天气汗出如常，再巩固治疗 1 次，随访 1 年诸症无反复。
按语：本案为典型的消渴病汗证，经服虚汗停、 生脉饮等益气养阴、固表敛汗药治疗无效，考虑为消 渴久病阳虚失衡，腠理开阖失司，致使汗液妄泻；通 过 6 d 督阳灸火攻治疗，患者阳气得以密固、营卫调 和，汗出异常自然缓解，其精神亦焕发。
2 体会
消渴久病，正气耗伤，化源不充，则阳气衰弱，津 液气化发生紊乱，阳失其密，不能敛阴，汗液妄泄，变 生诸疾。林家坤教授提出了“主阳大法，其要在密，密 法是治疗阳气病变的大法” 。针对病理状态如何调阳， 在此基础上提出了以督阳灸治疗糖尿病汗出异常症，选 择督脉和两侧的足太阳膀胱经腰背循行之处施以督阳 灸，集经络、腧穴、艾灸、药物的综合治疗作用为一体， 调节全身之阳气，传输经气布达全身，又可敷布命门之 火以温督益肾、密阳敛汗，使营卫调和、腠理密固，汗 液不致妄泄，从而达到治疗糖尿病汗出异常的目的。 此法有别于山东中医药大学附属医院崇桂琴主 任医师用于治疗强直性脊柱炎的传统督灸 ［6 - 7］ 。督灸 的技术特点是在督脉之上隔药发泡， 灸疗后局部皮肤 起小泡，第 2 天挤出水泡中的液体，灸痂一般 3~5 d 脱落，1 个月治疗 1 次，3 次为一疗程。针对糖尿病、 高血压、心脏病、高热、出血性疾病患者不宜进行督 灸疗法，既往有重大疾病患者也不宜灸治。而应用督 阳灸于糖尿病自主神经病变汗证， 不选用发泡的督灸 粉，是在严格掌握了火攻疗法的禁忌证、适应证基础 上的临床应用突破， 充分体现了火攻疗法温肾密阳敛 汗的强大功效；避免糖尿病患者的皮肤溃烂感染，选 择督脉和两侧的足太阳膀胱经循行部位灸治， 覆盖面 积较其增大 3 倍。严格按操作程序执行，临床上尚无 一例发生皮肤发泡及溃烂感染现象，疗效突出，操作 较简便，值得临床推广。
来源：中国针灸 作者：姚晓文 张耀庭 林家坤