目前,中国已成为糖尿病患者人数最多的国家,20岁以上的糖尿病患者达1.144亿例[1],糖尿病发病率已经从1980年的0.67%升至2013年的10.4%[2]。随着中医药的不断发展,中医治疗糖尿病的辨证论治逐渐突破“三消理论”,笔者在临床实践中发现糖尿病与脾胃关系相对密切,治疗时可从脾胃入手论治。
1 半夏泻心汤的出处及应用
半夏泻心汤是张仲景创制的具有辛开苦降作用的代表方剂,见于《伤寒杂病论》第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具……但满而不痛者,此为痞……宜半夏泻心汤。”[3]《金匮要略》中对该方也具有相应论述:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”[4]本方由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣组成,其配伍特点为辛开苦降,寒温并用,补泻兼施,功效为消痞散结、扶正祛邪。半夏泻心汤多用于治疗脾胃系疾病,其他系统亦有涉及,如神经系统疾病中的失眠、焦虑、抑郁等,心血管系统疾病中的眩晕,呼吸系统疾病中的肺炎,内分泌系统疾病中的糖尿病、胃轻瘫等[5]。随着临床研究的不断进展,半夏泻心汤的应用范围不断扩大,且疗效显著。半夏泻心汤药味虽少,但配伍严谨,寒温并用,虚实兼顾,值得临床学习和传承。
2 半夏泻心汤治疗糖尿病的病因病机阐述
历代医家对半夏泻心汤都有阐述。清·柯琴首先在《伤寒附翼》中提出“寒热之气互结心下”[6];随着清代温病学鼎盛发展,湿热证型应用半夏泻心汤亦较为广泛;除此之外,尚有胃热夹杂、痰涎为病、热夹痰饮等病机学说[7],其中“寒热互结”是被很多医家认同的半夏泻心汤证病机。半夏泻心汤辛开苦降以调理气机,甘温调补以祛邪补正。在辨证治疗过程中要掌握寒热虚实所阐述的意义,其中虚乃脾气虚,胃阳弱;实乃气机升降失常无以运化;寒乃胃阳不足无以腐熟;热乃脾失健运,湿热蕴结。有是症则用是方,无是症则去是药,症状一旦变化,方药也应随之改变。
3 半夏泻心汤在糖尿病中的理论探讨
多数人认为糖尿病病因病机责之于先天禀赋不足、饮食不节、情志不畅、房事不节、劳欲过度等,以阴虚为本,燥热为标。但笔者在临床诊治糖尿病过程中,多数患者未表现出“三多一少”的症状,且腹型肥胖糖尿病患者逐渐增多,究其病因可考量脾胃的运化功能。脾胃同居中焦,以膜相连,脾体阴而用阳,喜燥恶湿,以升为健;胃体阳而用阴,喜润而恶燥,以降为和,两者纳化相得,升降相因,燥湿相济,如叶天士言:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。”相关研究表明,肥胖型糖尿病患者运用辛开苦降法,可促进机体新陈代谢,促进糖脂平衡,降低血糖水平[8]。从半夏泻心汤证的病因病机出发,临床中寒热互结型的病证应用较为广泛,如《素问·异法方宜论》云:“故圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也。”凡中气失和,上下不通,阴阳错位,水火失序,由此形成的“心下痞”皆可应用半夏泻心汤类方治之。半夏泻心汤条文阐述之意,误下而致心下痞,而非满也,本就脾虚,复因误下,脾胃更虚,致使脾胃呆滞,运化失职,湿浊内生,阻滞气机,故心下痞硬;升降失常,气机逆乱,则肠鸣;清气不升,则下利;浊阴不降,则呕吐;湿浊中阻,则舌苔必腻。故半夏泻心汤证之病机应为脾胃升降失司,湿浊中阻。糖尿病脾胃虚弱之人,脾胃本已运化失常,易湿邪横生,采用此方治疗糖尿病可取其燥湿健脾、升清降浊之效。程益春教授明确指出脾虚致消、理脾愈消[9]。《黄帝内经》中言:“散痞者,必以辛为助。”气味辛甘发散为阳,酸苦通泄为阴;辛味散之,苦味泄之。半夏泻心汤取干姜辛散之味,助半夏以散结消痞,又取其温热之性为辅,以温中散寒,二者散中有降,顺脾胃升降之生理特性,对痞证之气机上逆恰如其势。除用降逆之法外,半夏泻心汤重用黄芩及黄连苦降之效,利用其性寒味苦之特性降逆泄热,以应胃腑通降的生理特点。辛散药物与苦味药物相合为用,以调和气机升降。痞证本为脾虚,为防止苦寒燥湿降逆太过,重伤脾脏,损伤正气,故加人参、甘草、大枣补益中气,以除疾患。
4 半夏泻心汤在糖尿病中的临床应用
半夏泻心汤在糖尿病中应用最多的病证属糖尿病胃轻瘫,其主要表现为脾胃运化功能低下,典型症状为胃排空延缓,出现食欲减退、恶心、呕吐,且餐后较为严重。半夏泻心汤主治脾虚失运,胃阳不足,脾胃升清降浊功能失常、运化功能低下。泻心汤类方不止半夏泻心汤,但半夏泻心汤对脾胃病治疗具有特效。祝智宇等[10]应用半夏泻心汤治疗糖尿病胃轻瘫,近远期临床疗效显著。王丽娜[11]采用半夏泻心汤加减治疗糖尿病胃轻瘫,结果显示其疗效明显,并证实此方可改善胰岛素抵抗,对血糖改善亦有益处。此外,肠道菌群与糖尿病胃轻瘫也有一定联系[12],研究显示,服用半夏泻心汤的大鼠肠道益生菌增长较快,可抑制条件致病菌的繁殖[13],进一步证明半夏泻心汤在糖尿病胃轻瘫中的应用确有疗效。
综上所述,脾虚致消在临床中已得到证实。半夏泻心汤治疗糖尿病,取其辛开苦降、调和气机、扶正祛邪之意,可达到辛开苦降调气机、甘温调补扶正气的目的。
来源：中国民间疗法 作者：弓意涵 庞国明