国际糖尿病联盟(IDF)在2013年公布的数据显示,全球有将近3.82亿糖尿病患者,到2035年将达到4.71亿[1]。糖尿病为终身性疾病,在糖尿病引发的并发症中,心脑血管疾病为主要的致死原因[2],其所带来的生命损失、经济负担和卫生服务压力已成为严重的社会问题。美国糖尿病协会(ADA)统称葡萄糖调节受损为糖尿病前期,包含糖耐量受损和空腹血糖受损,在临床中可单独或同时出现。其发病机制是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能损伤。随着物质水平的提高及检验手段的普及,糖尿病前期检出率迅速增高[3,4]。研究表明,截至2010年,糖尿病的“后备军”——糖调节受损患病率已高达15.5%(1.4亿人)[5]。若不加以有效的防治,未来10年内,我国糖尿病患病率仍会继续增长。糖尿病重在预防,在患病前期进行有效的防治至关重要。现代医学提倡饮食、运动、健康教育疗法,但目前普遍存在患者依从性低、难以坚持的弊端。在临床治疗中,糖尿病多依赖西医药物降低血糖,西药治疗糖尿病并发症疗效显著,但药物带来的不良反应日益明显,对肝、肾、脾、胃等脏器的损伤影响着患者的日常生活。中医治疗脾瘅不良反应少,经济简便,患者易于接受。相比中药汤剂,针灸疗法成本低、痛苦小、效果明显。
1 脾瘅的病因病机
古代医家在长期与疾病抗争的过程中,通过对疾病的观察和总结,对脾瘅有着系统详细的认识。《素问·奇病论》云:“有病口甘者,病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也,名曰脾痹。夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者,令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”表明脾瘅的根本病因为饮食不节,主要病机为脾虚胃热[6]。叶天士在《临证指南医案》中指出“脾宜升则健,胃宜降则和”,当脾胃升降失司,则发生脾瘅。表明脾瘅的病因主要与先天禀赋不足、饮食不节、运动失调、情志刺激、劳累过度等有关[7],其病机主要为脾虚胃热、脾胃升降失司。病位在脾,与心、肝、肾密切相关。
2 脾瘅的辨证分型及诊断要点
2.1 辨证分型
主要参考《糖尿病中医药临床循证实践指南》[8]《糖尿病中医防治指南》[9]制定,其分型主要有5型。①脾胃壅滞型:腹型肥胖,脘腹胀满,嗳气、矢气频频,患者嗳气、矢气后胀满缓解,大便量多。舌质淡红,舌体胖大,苔白厚,脉滑。②肝郁气滞型:形体中等或偏瘦,口干口渴,情绪抑郁,善太息,遇事易紧张,胁肋胀满,大便干结。舌淡红,苔薄白,脉弦。③湿热蕴脾型:口干口渴或口中甜腻,脘腹胀满,身重困倦,小便短黄。舌质红,苔厚腻或微黄欠润,脉滑数。④脾虚痰湿型:形体肥胖,腹部增大,或见倦怠乏力,纳呆便溏,口淡无味或黏腻。舌质淡有齿痕,苔薄白或腻,脉濡缓。⑤气阴两虚型:形体偏瘦,倦怠乏力,口干口渴,夜间较甚,五心烦热,自汗、盗汗,气短懒言,心悸失眠。
2.2 诊断要点
主要参照《糖尿病中医防治指南》[9]《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》[10]中糖尿病前期的诊断标准进行诊断,要点如下。①病史:有糖尿病前期病史或诊断糖尿病前期的依据。②症状:糖尿病前期发病隐匿,临床典型症状很难发现,表现为口干欲饮、食欲亢盛、腹围增大、腹部胀满、倦怠乏力等。③体征:糖尿病前期多体型肥胖或超重,表现为腰臀比、体质量指数异常升高,其他体征不明显。④诊断标准:空腹血糖受损(IFG)为空腹静脉血浆血糖≥5.6 mmol/L且<7.0 mmol/L,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)负荷后2 h静脉血浆血糖<7.8 mmol/L;糖耐量异常(IGT)为OGTT负荷后2 h静脉血浆血糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L,且空腹静脉血浆血糖<7.0 mmol/L;IFG+IGT为空腹静脉血浆血糖≥5.6 mmol/L且<7.0 mmol/L,OGTT负荷后2 h静脉血浆血糖≥7.8 mmol/L且<11.1 mmol/L。
3 脾瘅的治疗
脾瘅首辨虚实。实证多以脾胃壅滞、肝郁气滞、湿热蕴脾为主,虚证多以脾虚痰湿、气阴两虚为主。脾瘅的治疗重在早期预防,阻止疾病发展为糖尿病。治疗时,应根据不同症状选择相应的治法,有利于提高临床疗效。研究发现,对糖尿病前期患者进行相应的体育锻炼、饮食调养、情志调节、药物干预等可延缓并进一步预防糖尿病前期转化为糖尿病。中医治未病理论中“未病先防”与其不谋而合。中医疗法主要包含中药及针灸疗法两个内容。
3.1 中药治疗
根据脾瘅患者证型的不同,选择相应的治疗方法非常重要。脾胃壅滞者治以行气导滞,给予厚朴三物汤加减治疗[11];肝郁气滞者治以疏肝解郁,给予四逆散加减治疗[12];湿热蕴脾者治以清热化湿,给予半夏泻心汤加减治疗[13];脾虚痰湿者治以健脾化痰,给予六君子汤加减治疗[14];气阴两虚者治以益气养阴,给予玉液汤加减治疗[15]。
现代社会生活节奏越来越快,很多患者在确诊糖尿病前期后为了简单方便而选择中成药治疗,然而中成药的选用必须严格筛选,不可盲目使用。研究表明,以下中成药对糖尿病前期的治疗效果显著,可根据不同症状自主选择。天芪降糖胶囊,适用于糖尿病前期气阴两虚证,每次5粒,每日3次[16];芪药消渴胶囊,适用于糖尿病前期气阴两虚证,每次6粒,每日3次[17];参术调脾颗粒,适用于糖尿病前期脾虚痰湿证,每次2袋,每日3次[18];糖脂平胶囊,适用于糖尿病前期湿热蕴脾证,每次5 g,每日2次[19];金芪降糖片,适用于糖尿病前期湿热蕴脾证,每次2～3片,每日3次[20];越鞠丸,适用于糖尿病前期肝郁气滞证,每次6 g,每日2次[21]。
3.2 针灸治疗
古代医家运用针灸疗法治疗各种类型的疾病,均取得良好的疗效。针灸疗法的特点是适应证广,收效快捷,具有经济、简便、易于掌握的优势。
(1)针刺治疗
分析现有研究结果可知,针刺疗法在脾瘅的治疗中,可有效改善胰岛素功能,减轻胰岛素抵抗,调节胰岛素分泌,进一步降低糖尿病的发病率。赵智明等[22]将100例糖尿病前期患者随机分为针刺组35例、二甲双胍组35例及生活方式干预组30例。针刺组选取肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、足三里、三阴交为主穴进行针刺,留针30 min,隔日1次,连续治疗12周。结果显示,针刺可以降低糖尿病前期患者空腹胰岛素(FINS),减轻胰岛素抵抗和脂蛋白抵抗水平。刘明铭等[23]将治疗组28例糖耐量受损患者分为3组,分别为足三里组、足三里+手三里组、足三里+三阴交组,采用平补平泻法,留针30 min,治疗1个月后进行观察。结果显示:足三里+三阴交组比其他两组血糖水平较治疗前明显降低(P<0.05),在调节糖耐量受损患者的血糖水平中发挥了积极作用。夏秋[24]在电针加艾灸神阙治疗糖耐量低减30例的临床研究结果中显示:电针结合艾灸疗法对糖尿病前期治疗效果有明显优势。樊斗霜等[25]采用针刺治疗糖尿病前期32例,选用双侧足三里、三阴交、膈俞、胃俞、肾俞、天枢等穴位,运用泻法,留针30 min,3周为1个疗程,治疗3个疗程。结果显示:针刺可调节胰岛素分泌,有效改善胰岛功能。康卉等[26]在社区筛选出糖尿病前期患者,采用针灸干预疗法治疗3个月。结果显示:患者在针灸干预后,各项指标较干预前均显著下降(P<0.05),表明针灸疗法可以有效降低社区糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。弗朗西斯科·洛萨诺等[27]运用针刺治疗葡萄糖耐受不良患者,选用足三里、三阴交以补法针刺,太冲、合谷以平补平泻法针刺,留针30 min;脾俞、胃俞间接灸法5 min。结果显示:患者糖耐量受损情况明显改善,且腹围及体质量下降,表明针灸可显著改善糖耐量受损患者的血糖及三酰甘油水平,改善胰岛素抵抗。宋玉明等[28]运用针灸治疗糖尿病前期患者,总有效率为90%。孙晓娟等[29]将86例患者随机分为对照组和针灸组,每组43例,对照组予以控制饮食及运动健康教育;针灸组在对照组干预基础上选用脾俞、足三里、三阴交、丰隆、地机、阴陵泉等穴位针刺,留针30 min,隔日治疗1次,每周3～4次,4周为1个疗程,治疗3个疗程。结果显示:干预后针灸组空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血红蛋白(HbAlc)均低于干预前(P<0.05),且均低于对照组(P<0.05);干预后针灸组中医证候积分低于干预前(P<0.05),且低于对照组(P<0.05)。
(2)穴位埋线治疗
穴位埋线疗法适应证广,尤其是针对慢性病、疑难杂病等,具有治疗次数少、患者痛苦小等优势。张力彪等[30]选择在脾俞、胰俞、肝俞、肾俞等穴位埋线,每月1次,共治疗6次,12个月后随访。结果显示:穴位埋线可使糖尿病前期患者的血糖水平恢复为正常血糖水平,降低糖尿病发病率,且随访未发现反弹。聂燕丽[31]采用针刺埋线治疗糖尿病前期30例,根据不同证型辨证取穴,每次选择3～10个穴位进行埋线治疗,每周1次,治疗3个月。结果显示:治疗组空腹及餐后血糖治疗后较对照组下降明显,表明穴位埋线能够改善血糖代谢,增加能量消耗。李乔等[32]在穴位埋线疗法治疗糖尿病的研究中,发现穴位埋线疗法能够有效降低肥胖型糖尿病的发病率及转化率,且在糖尿病发生后,能够防治其并发症的发生和发展。王彦军等[33]将240例2型糖尿病前期患者随机分为治疗组120例和对照组120例,对照组采用饮食控制及运动疗法,治疗组在对照组基础上采用穴位埋线治疗,取肺俞、脾俞、胃俞、胰俞、肾俞、足三里、三阴交、关元、太溪等穴,每月治疗3次,治疗3个月。结果显示:治疗组总有效率为98.3%,对照组总有效率为85.0%,表明穴位埋线能够改善2型糖尿病前期患者的糖耐量水平,减少糖尿病发病率。
(3)穴位注射及耳穴治疗
耿樱[34]在胰俞、肾俞、中脘、关元、足三里、三阴交等穴位注射黄芪注射液干预糖尿病前期患者。结果显示:干预后,患者血糖、胰岛素、糖化血红蛋白及血脂水平较干预前明显下降。王延玲等[35]在糖尿病前期患者的胰腺、交感、缘中、三焦、内分泌、肾上腺等耳穴处进行贴压治疗,每周1次,治疗12周。结果显示:相比单纯生活方式干预,采用耳穴贴压疗法干预后血糖水平下降明显。
4 小结
脾瘅又称糖尿病前期,是糖尿病发病的必经阶段。随着糖尿病发病率的逐年增长,且随着糖尿病并发症致死率的上升,早期预防和诊治较为重要。研究显示,早期有效的控制饮食和自律的运动锻炼可以使糖尿病前期逆向转变,这就需要患者有高度的依从性和对糖尿病前期知识的掌握。近年的研究表明,针灸疗法可以有效改善胰岛功能,控制血糖变化,减少糖尿病并发症的发生发展,且具有经济、简便、安全、不良反应少、易于操作、患者依从性高等优点,在临床治疗工作中值得推广,并为我国糖尿病的防治工作提供积极的理论与临床支持。
来源：中国民间疗法 作者：刘倩 张普 蒲永乐 王文秀 丁凡帆 康晓文 邱连利
甘肃中医药大学 甘肃省中医院