不明原因发热是指发热时间持续 3 周以上;体 温超过 38．3℃;经至少 1 周完整的病史询问、 体格检 查和常规实验室检查不能确诊 ［1 ］ 。不明原因发热 广义上是指医师在诊疗过程中未能找到发病原因的 疾病。现代医学对不明原因发热的发病机制尚不清 楚， 治疗主要以对症及支持治疗为主， 如发热时用解 热镇痛药或补液治疗等。而中医学将发热分为外感 发热和内伤发热。内伤发热虚证宜益气、 养血、 滋 阴、 温阳， 实证宜解郁、 活血、 除湿兼清热。外感发热 当以解表达邪为主， 和解少阳法则是对表证未解， 邪 热入里， 正邪相争于半表半里之间， 邪扰少阳之证， 治以清半表半里之热， 和解少阳。对于不明原因发 热， 该法有显著疗效。本文就和解少阳法治疗不明 原因发热提供思路和方法。
一、 病因病机
西医学对不明原因发热的发病机制尚不清楚， 但多以感染为主要因素， 治疗主要以抗生素为主。 而中医学早在古代就已有关于发热分类的记载， 如 《景岳全书·杂证谟·寒热》 曰 :“凡热病之作， 亦自 有内外之辨。如感风寒而传化为热， 或因时气而火 盛为热， 此皆外来之热， 即伤寒、 瘟疫、 时毒、 咳疟之 属也。至若内生之热， 则有因饮食而致者， 有因劳倦 而致者， 有因酒色而致者， 有因七情而致者， 有因药 饵而致者， 有因过暖而致者， 有因阴虚而致者， 有偶 感而致者， 有累积而致者。虽其所因不同， 而病候无 过表里 ［2 ］ 。 ” 外来之热以解表退热， 内伤发热当分虚 实之证， 气郁发热、 痰湿郁热、 血瘀发热属实， 治疗原 则以疏肝解郁、 活血化瘀、 燥湿化痰为主， 兼以清热。 因中气不足、 血虚失养、 阴精亏虚及阳气虚衰所致者 属虚， 则应当益气、 养血、 滋阴、 温阳， 兼以清虚热。 热在表者当以解表， 入里者清泄里热， 半表半里者当 以和解之。和解少阳之法最早源于伤寒少阳证， 由 于少阳为人体阴阳之枢纽， 其经脉位于表里之间， 伤 寒邪入少阳， 病变多为表里寒热虚实夹杂， 当用和 法。伤寒少阳证之发热特点是寒热往来、 胸胁苦满、 不欲饮食、 心烦、 喜呕、 口苦、 咽干、 目眩等， 所以， 和 解少阳法对邪入少阳发热也有着显著疗效。本文就 和解少阳法治疗不明原因发热病案的发展及治愈过 程予以阐述。
二、 验案举隅
患者女， 17 岁， 主因间断发热半月余， 2017 年 5 月 就诊于天津中医药大学第一附属医院感染科。患者 1 个月前于北京交流学习后， 无明显诱因出现上吐 下泻， 水样便， 未服用药物， 见其自行缓解后未予重 视。日后无明显诱因出现寒战、 发热， 自测体温 40 ℃， 遂就诊于天津第三中心医院， 查血常规， 考虑 为 “病毒感染” ， 口服阿司匹林泡腾片巴米尔治疗 3 d 后， 体温未见下降， 仍发热间作， 于每日午后恶 寒后发热， 且体温最高达 40．3 ℃。后患者就诊于天 津医科大学总医院， 查肺炎支原体阳性， 腺病毒抗体 阳性， 降钙素原、 血常规、 尿常规、 便常规、 抗核抗体、 肝功能、 肾功能、 胸片均未见异常， 考虑“肺炎支原 体感染” ， 予静点阿奇霉素治疗 1 周后， 症状仍未见 好转， 间断午后发热， 体温 40 ℃。随后患者曾多次 就诊于天津总医院感染科查巨细胞病毒、 细小病毒 B19IgM 抗体、 EB 病毒、 人类疱疹病毒、 布氏杆菌抗 体均为阴性， 就诊于天津风湿免疫科检查 C- 反应蛋 白和类风湿因子阴性、 铁蛋白、 抗环瓜胺酸肽抗体均 未见异常， 于该院呼吸科复查肺炎支原体、 血常规、 尿常规、 便常规、 心肌酶均未见异常， 仍间断发热。 中医诊断:发热， 辨证为少阳夹湿证;西医诊断:发热 待查， 考虑 EB 病毒感染? 诺如病毒? 予口服阿司 匹林泡腾片巴米尔对症治疗， 症状未见好转， 仍每日 发热， 恶寒、 发热， 午后体温 39～40 ℃。口苦， 呕恶 欲吐， 汗出恶风， 乏力， 食欲不振， 大便干燥。舌苔厚 腻而微黄， 脉象弦细。中药处方为小柴胡汤加减: 柴胡 10 g、 黄芩 10 g、 佩兰 10 g、 炒白扁豆 10 g、 生薏 苡仁15 g、 羌活10 g、 清半夏10 g、 白芷10 g、 葛根10 g、 甘草 10 g， 共 4 剂， 水煎服， 每日 1 剂。
辨证分析:从患者定时恶寒发热， 寒热往来的症 状可知邪扰少阳。足少阳位于太阳、 阳明表里之间， 邪犯少阳， 正邪相争于表里之间， 其外出近太阳则 寒， 内入邻阳明则热， 故往来寒热。舌苔厚腻， 脉见 滑象， 食欲不振， 呕恶欲吐， 此为邪伏少阳， 膜原伏 湿。根据患者的症状， 午后往来寒热、 口苦、 呕恶不 欲食， 故如 《伤寒论》 9 条中记载 : “伤寒五六日， 中 风，往来寒热， 胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜 呕， 小柴胡汤主之。 ” 故以小柴胡汤化裁， 柴胡、 黄芩 相配以清半表半里之邪。柴胡四证，即口苦、 咽干、 目眩、 脉弦。而脉弦细是不容忽视的体征，有时发 热并不表现为典型的往来寒热，可以只凭脉象定为 少阳病发热 ［3 ］ 。本病可从舌脉可知蕴结湿热之邪， 湿从热化。湿性重浊黏腻， 不易速愈， 故在小柴胡汤 的基础上加佩兰、 白扁豆、 薏苡仁芳香之品以达到化 湿的目的， 半夏苦辛， 和胃降逆止呕。
二诊:4 剂服完后， 仍间断发热， 热势下降， 体温 波动在 38～39 ℃， 身热有汗， 心胸烦闷， 口渴， 大便 干， 高热时头痛， 指关节痛， 口舌干燥， 脉细数。处 方:淡竹叶 10 g、 生石膏 30 g、 柴胡 20 g、 黄芩 10 g、 浙贝母 10 g、 淡豆豉 10 g、 知母 10 g、 茜草 10 g、 甘草 10 g， 共 4 剂， 水煎服， 每日 1 剂。辨证分析:服药后 热势稍降， 而发热时又出现头疼、 指关节痛， 口舌干 燥的症状， 拟方在小柴胡汤的基础上加竹叶石膏汤。 在 《伤寒论》 265 条中 :“伤寒，脉弦细，头痛发热 者，属少阳。 ” 所以少阳证尤为主证， 根据患者的症 状， 热势稍降但仍发热， 并且出现口舌干燥， 考虑热 甚伤津， 在小柴胡汤的基础上， 加石膏以退热之势， 知母清热泻火兼滋阴润燥， 淡竹叶一则清热生津， 二 则使热邪从小便而去。一方面可以防热入营分， 另 一方面可充当佐药使热势下降。
三诊: 4剂服完后， 仍间断发热， 体温最高 37．8 ℃， 热势稍退， 夜间发热， 汗出热退， 伴乏力， 不欲饮食， 小便色黄， 大便干， 口干， 舌红， 苔微黄腻少津， 脉细 数。中药处方:芦根 30 g、 白茅根 30 g、 连翘 10 g、 天 花粉 15 g、 北沙参10 g、 苦参10 g、 青蒿10 g(后下)、 淡竹叶 10 g、 黄连 3 g、 白扁豆 10 g。辨证分析:此阶 段属于热病后期， 余热未清， 气津已伤， 夜热早凉， 辨 证属 “气阴两伤证” ， 故以透热养阴生津为主。结合 患者舌红， 苔微黄腻， 可见夹有湿热之邪。方中芦 根、 白茅根、 天花粉以增强清热生津之力。青蒿清透 阴分伏热， 淡竹叶以清余热， 苦参既能清热， 又能利 尿， 治湿热蕴结之小便不利。白扁豆化湿和中， 性虽 偏温， 但无温燥助热伤津之弊。服药 4 剂后未见复 诊， 电话随访后知患者服药后热势明显下降， 偶有低 热， 未服用退热药物体温可自行下降。1 周后体温 恢复正常， 再未发热。
三、 讨论
就不明原因发热的病因统计中可知， 在确诊的 患者中， 感染性疾病是最常见原因 ［4 ］ 。但在未查明 发热原因前不宜过早的给予抗生素治疗， 不但起不 到退热作用， 而且会打破人体的内在平衡， 破坏人体 的免疫机制， 延长发热的周期， 并产生耐药性。对发 热性疾病的治疗， 中医学将成为“后抗生素时代” 的 医疗主力军。中医学对治疗发热性疾病的理念应是 “热退” ， 而不是“退热” ， 即祛邪扶正， 因势利导， 让 热邪自然消退。就该病案来说， 患者辗转于多家医 院多个科室并未查明发病原因， 只是对症予退热药 处理， 且效果欠佳。遂于本院在中医辨病论治的基 础上予传统中药汤剂治疗， 并且取得显著疗效。此 发热案例辨证属邪扰少阳， 少阳枢机不利复挟湿浊 之邪。辨证特点是恶寒发热， 寒热往来， 口苦， 呕恶 欲吐， 乏力， 食欲不振， 大便干燥， 舌苔厚腻而微黄， 脉象弦细。所以， 在治疗过程中以和解少阳为治疗 的主线， 以小柴胡汤化裁， 柴胡作为君药， 以透散少 阳半表之邪、 黄芩作为臣药， 以清泄少阳半里之热， 君臣相配， 使邪热外透内清。再根据兼证佐以清热 化湿、 透热养阴生津。根据患者的症状、 体征及病 情的进展， 在诊疗的过程中以小柴胡为基础方， 在热 势居高不退， 热入营分时佐以清热凉血药。在热 病后期， 气阴两伤时以扶正为主， 治以益气养阴退热 为主。
来源：中华针灸电子杂志 作者：李娟 张慧琪