腹三针治疗功能性消化不良临床研究
功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)是 指具有餐后饱胀不适、早饱、上腹痛或上腹烧灼感, 经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临床综 合征。 根据症状表现可分为餐后不适综合征(PDS)和上 腹痛综合征(EPS)。该病属中医学“痞满” “积滞” “胃 脘痛”范畴 [1-3] 。流行病学调查显示我国以消化不良为 主诉的患者约占消化专科门诊52.85%,符合罗马Ⅲ诊 断标准的约占就诊者28.5% [4] 。 罗马Ⅲ标准在2016年经 罗马标准委员会更新至罗马Ⅳ标准 [5] 。 另有研究表明, 有消化不良症状的患者,经检查79.5%诊断为FD [6] 。在 我国,FD发病率呈进一步上升趋势 [7-9] 。 针灸治疗 FD 的有效性已被广泛认可 [10-13] ,本研究 采用腹三针(中脘、双侧天枢)治疗 FD 患者,通过观察 患者的尼平消化不良指数(NDI)及中医症状积分变化, 探讨腹三针对 FD 患者症状及生活质量的改善作用。 现 将临床观察方法及结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全部 FD 患者来自 2015 年1 月至2017 年 6 月期间 上海中医药大学附属龙华医院针灸科及内科门诊,共 90 例。采用随机数字表,制作随机分配卡,包含序号、 随机数字、 组别,患者按就诊先后顺序得到随机分配卡 随机入组,分为腹三针组(A 组)、穴位对照组(B 组)、 药物对照组(C 组),每组 30 例。 研究过程中,药物对照 组 3 例失访脱落,最后共 87 例完成研究。3 组患者性 别构成、 年龄、 病程比较差异无统计学意义( P ＞0.05), 具有可比性。详见表 1。
表 1 3 组一般资料比较
组别 例数
性别 年龄 病程
(男/女,例) ( x ± s ,岁) ( x ± s ,月)
A 组 30 9/21 44±14 30.87±28.94
B 组 30 7/23 44±13 31.30±28.69
C 组 27 7/20 44±14 31.04±29.01
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 [14]
依据罗马Ⅲ诊断标准。符合下列 1 项或以上症 状,①餐后饱胀感、早饱、上腹痛或上腹烧灼感;②无 器质性疾病可解释上述症状的发生;③在先前 6 个月 出现症状,诊断前 3 个月有上述症状。
1.2.2 中医诊断标准 [4]
参照中华中医药学会脾胃分会通过的《消化不良 中医诊疗共识意见(2009)》 。
1.3 纳入标准
①符合 FD 的诊断标准;②年龄 18～65 岁;③治疗 前 15 d 内没有服用过任何胃肠促动力药,未参加其他 临床研究者;④签署知情同意书,自愿参加本项研究者。
1.4 排除标准
①意识不清、 不能表达主观不适症状的患者,精神 病患者;②进展性恶性肿瘤或其他严重消耗性疾病,易 合并感染及出血者;③合并心血管、 肝、 肾、 消化系统、 造血系统等严重原发性疾病者;④孕妇及哺乳期妇女。
1.5 剔除与脱落标准
①不符合纳入标准;②治疗期间患者擅自接受其 他有关治疗,未按本试验治疗方案进行治疗;③患者自 动退出或失访;④治疗过程中出现不良事件。
2 治疗方法
2.1 腹三针组(A 组)
取中脘、 天枢(双侧),定位参照梁繁荣主编的 《针 灸学》 [15] 。以长 40 mm 华佗牌针灸针于中脘穴、双侧 天枢穴直刺 0.8～1.2 寸,得气后在 3 处穴位分别行提 插捻转手法,每穴约 50 s,留针 25 min,再于 3 处穴位 分别行提插捻转手法,每穴约 50 s 后出针。虚证行补 法,实证行泻法,虚实夹杂行平补平泻。每周治疗 3 次,4 周为 1 个疗程。
2.2 穴位对照组(B 组)
取建里、滑肉门(双侧),定位参照梁繁荣主编的 《针灸学》 [15] 。以长 40 mm 华佗牌针灸针于建里穴、 双侧滑肉门穴直刺 0.8～1.2 寸,得气后在 3 处穴位分 别行提插捻转手法,每穴约 50 s,留针 25 min,再于 3 处穴位分别行提插捻转手法,每穴约 50 s 后出针。虚 证行补法,实证行泻法,虚实夹杂行平补平泻。每周治 疗 3 次,4 周为 1 个疗程。
2.3 西药对照组(C 组)
给予枸橼酸莫沙必利分散片(商品名为新络纳,成 都康弘药业集团股份有限公司生产),每次5 mg,每日3 次,餐前 30 min 服用。4 周为 1 个疗程。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 尼平消化不良指数(NDI)评分 [16] 包括症状指数(NDSI)和生活质量指数(NDQLI)。 NDSI 评分以腹胀、 上腹痛、 上腹烧灼感等症状的频率、 程度、影响度计分,得分越高其症状越重。NDQLI 评分 共 25 个条目,包括干扰、控制、食物饮料、睡眠打扰 4 个领域,原始得分经转换后,最后得分越高生活质量 越高。 干扰领域主要针对患者日常生活、 工作、 学习、 精力和整体健康状态,认识控制领域主要针对患者的 情绪状态,食物饮料领域主要反映患者饮食的改变,睡 眠打扰领域主要反映患者的睡眠质量。上述评分于治 疗前后各评价 1 次。
3.1.2 中医症状积分
参照中华中医药学会脾胃分会制定的中医症状分 级量化表 [17] ,包括胃脘或脘腹胀满、 胃中嘈杂等中医特 色的 14 个症状项目。每项按照严重程度无、轻、中、 重,分别计 0、 2、 4、 6 分。 无为无症状;轻为症状轻微, 不影响工作、 生活,可以忍受;中为症状较重,已影响工 作、生活,尚能忍受;重为症状严重,妨碍工作、生活, 难以忍受,需休息和药物治疗。 上述评分于治疗前后各 评价 1 次。
3.2 疗效标准
参照中华中医药学会脾胃分会通过的《消化不良 中医诊疗共识意见(2009)》 [4] 。
临床痊愈:主要症状、体征消失或基本消失,疗效 指数≥95%。
显效:主要症状、体征明显改善,疗效指数 为 70%～94%。
有效:主要症状、体征明显好转,疗效指数为 30%～69%。
无效:主要症状、 体征无明显改善,甚或加重,疗效 指数＜30%。
3.3 统计学方法
应用 SPSS21.0 软件进行数据处理与分析,计量资 料符合正态分布的,用均数±标准差表示,组内治疗前 后比较使用配对 t 检验,组间比较使用单因素方差分 析,两两比较用 LSD 法;不符合正态分布的,组内治疗 前后比较采用非参数统计 Wilcoxon 检验,组间比较使 用 Kruskal - Wallis 检验。计数资料,率的比较采用卡 方检验,等级资料比较使用 Kruskal - Wallis 检验。以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 3 组治疗前后 NDSI 评分比较
3组患者治疗前NDSI评分比较差异无统计学意义 ( P ＞0.05)。 治疗结束后,3 组患者 NDSI 评分均显著下 降,差异均有统计学意义( P ＜0.01),且A组优于B组及 C 组( P ＜0.01),B 组与 C 组比较差异无统计学意义( P ＞0.05)。详见表 2。
表2 3组治疗前后NDSI评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗后 差值
A 组 30 60.17±21.52 19.23±11.24 1) 40.93±16.55
B 组 30 61.10±26.56 29.80±19.87 1) 31.30±15.00 2)
C 组 27 60.30±28.22 32.96±19.30 1) 27.33±13.70 2)
注:与同组治疗前比较
1) P ＜0.01;与 A 组比较 2) P ＜0.01
3.4.2 3 组治疗前后总 NDQLI 评分比较 3 组治疗前总 NDQLI 评分比较差异无统计学意义 ( P ＞0.05)。治疗结束后,3 组患者 NDQLI 评分均较治 疗前明显升高( P ＜0.01),且 A 组优于 B 组( P ＜0.05) 及 C 组( P ＜0.01),B 组与 C 比较差异无统计学意义( P ＞0.05)。详见表 3。
表3 3组治疗前后NDQLI评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗后 差值
A 组 30 72.08±16.37 94.85±4.90 1) 22.77±13.06
B 组 30 71.60±15.76 87.47±8.72 1) 15.87±8.85 2)
C 组 27 74.19±13.82 86.93±9.71 1) 12.74±5.67 3)
注:与同组治疗前比较
1) P ＜0.01;与 A 组比较 2) P ＜0.05, 3) P ＜0.01
3.4.3 3 组治疗前后生活质量各领域评分比较
3 组治疗前各领域评分比较差异无统计学意义( P ＞0.05)。治疗结束后,3 组患者各领域评分均较治疗 前明显升高( P ＜0.01)。在干扰领域,A 组优于 C 组( P ＜0.05),B组与C组比较差异无统计学意义( P ＞0.05)。 在控制领域,A 组优于 B 组及 C 组( P ＜0.05),B 组与 C 组比较差异无统计学意义( P ＞0.05)。在食品饮料领 域,A 组优于 B 组及 C 组( P ＜0.05),B 组与 C 组比较差 异无统计学意义( P ＞0.05)。在睡眠领域,A 组优于 C 组( P ＜0.05),B 组与 C 组比较差异无统计学意义( P ＞ 0.05)。详见表 4。
表 4 3 组治疗前后生活质量各领域评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 时间 干扰领域 控制领域 食品饮料领域 睡眠领域 A 组 30
治疗前 74.00±17.11 71.52±16.77 64.00±18.16 73.00±21.52
治疗后 94.10±6.59 1)
97.43±3.03 1)
92.22±7.44 1)
94.67±9.00 1)
差值 20.10±12.89 25.90±16.68 28.22±14.51 21.67±16.21 B 组 30
治疗前 73.85±16.46 71.62±16.39 60.00±17.06 74.33±24.02
治疗后 88.41±8.95 1)
87.71±9.58 1)
79.78±12.32 1)
92.00±11.26 1)
差值 14.56±9.41 16.10±10.33 2)
19.78±11.41 2)
17.67±17.36 C 组 30 治疗前 76.75±14.32 73.76±14.63 56.54±17.18 85.56±18.05
治疗后 88.72±9.94 1)
86.88±10.61 1)
75.31±13.05 1)
92.96±11.71 1)
差值 11.97±5.76 2)
13.12±6.10 2)
18.77±9.61 2)
7.41±11.30 2)
注:与同组治疗前比较
1) P ＜0.01;与 A 组比较 2) P ＜0.05
3.4.4 3 组治疗前后中医症状评分比较
3 组治疗前中医症状评分比较差异无统计学意义 ( P ＞0.05)。治疗结束后,3 组患者中医症状评分均较 治疗前明显下降( P ＜0.01),且 A 组优于 C 组( P ＜ 0.05),B 组与 C 组比较差异无统计学意义( P ＞0.05)。 详见表 5。
表5 3组治疗前后中医症状评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗后 差值
A 组 30 26.20±9.25 6.40±4.83 1) 19.80±7.74
B 组 30 28.13±9.28 10.13±6.54 1) 18.00±5.73
C 组 27 31.04±12.65 14.89±8.36 1) 16.15±6.13 2)
注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.01;与 A 组比较 2) P ＜0.05
3.4.5 3 组临床疗效比较(见表 6)
表 6 3 组临床疗效比较 (例)
组别 例数 临床痊愈 显效 有效 无效
A 组 30 2 20 7 1
B 组 30 1 12 16 1
C 组 27 1 4 20 2
3 组临床疗效比较差异有统计学意义( P ＜ 0.05),A组疗效优于B组及C组( P ＜0.05),B组疗效与 C 组比较差异无统计学意义( P ＞0.05)。
4 讨论
功能性消化不良是临床常见疾病,该病虽非致死 性疾病,但反复出现的上腹饱胀不适等症状降低了患 者的生存质量,还给患者带来了巨大经济负担,西方流 行病学调查显示,FD 患者所花费的平均医疗费用比健 康人多 5138 美元 [18] 。 现代医学对其治疗基本采用对症 处理,常用促胃动力药,或加抑酸剂、抗抑郁药等。这 些药可间歇性有效,如长期使用,效果不理想。文献 [10] 及我们的前期研究显示针灸治疗 FD 具有一定优势,不 过,目前针灸治疗 FD 的研究也存在不少问题 [19] ,尤其 是疗效标准不统一,部分研究采用的指标欠客观合理; 取穴多样化,疗效评定标准的不合理使得得到的结果 不能被广泛认可;取穴五花八门,则无法体现穴位主治 的特异性并影响方案推广应用。
对于 FD 这类功能性疾病,单纯的理化指标不能全 面完整评价患者的状况,无法体现患者的疾病感受及 真实的生活质量。随着 FDA 和罗马标准委员会建议将 评价生活质量及缓解症状列为功能性胃肠病临床试验 研究的指标以来,对患者生活质量的关注在 FD 疗效评 价中被提升到重要地位。国外大型的随机对照试验研 究普遍采用生活质量量表特别是疾病相关特异性量表 来作为 FD 的疗效评价。90 年代开发的尼平消化不良 指数(Nepean Dyspepsia Index,NDI),其信度、效度和 反应度被国内外学者广为肯定 [16] ,被认为是评价 FD 的 疾病特异性量表,能全面反映患者的生活质量和疾病 感受 [20-21] 。 其中,NDI 中的 NDSI 着重评估患者的症状频 率和严重程度,而症状频率和严重程度的评估有助于 判断患者生命质量的受影响程度,也是判断各种治疗 疗效的客观指标 [22] 。 本研究即采用 NDI 这一评价标准, 并对其中受影响的生活质量各个领域分别细化研究。 为体现中医特色,结合中华中医药学会脾胃分会制定 的 FD 所对应的中医病证相关中医症状分级量化表共 同进行研究。 在取穴方面,本研究采用的腹三针是我们在前期 针灸治疗胃肠病的临床及理论研究基础上的归纳提 炼 [23] 。 所谓腹三针指的是任脉的中脘和胃经的天枢(双 侧)。为与腹三针有良好可比性,穴位对照组所选穴位 建里、滑肉门组合与腹三针邻近且所属经络与腹三针 组一致。 FD 的治疗,腹三针及穴位对照组都体现了 “经 脉所过,主治所及” 和 “腧穴所在,主治所在” 的原则。 中脘和天枢分别归属任脉和足阳明胃经,两条经脉均 循行经过胃,与胃关系密切。 研究发现针刺健康人胃经 天枢、足三里、上巨虚、内庭等穴大多能使胃窦容积 明显增大,而针刺经穴左右旁开1～2 cm的对照点则变 化不明显 [24] 。基础研究表明,胃的病理状态下,可出现 阳明经穴物理特性的改变。 胃经经穴特异性研究提示, 针刺足阳明胃经穴位对胃的调节作用具有相对特异 性 [25] 。 有学者对针灸治疗 FD 的研究报道进行文献研究 发现,常选用的穴位通常以足阳明经穴和任脉经穴为 主 [26-27] 。
从研究结果来看,腹三针能有效降低 NDSI 评分, 升高 NDQLI 评分,降低中医症状积分。 在有效提升生活 质量的控制、 食品领域评分方面,腹三针较穴位对照组 及药物对照组为优;在有效提升生活质量的干扰、 睡眠 领域评分及降低中医症状评分方面,腹三针较药物对 照组为优。 临床疗效评定,腹三针也较穴位对照组及药 物对照组为优。
研究结果提示,腹三针与穴位对照组在减轻 FD 患 者症状及改善其生活质量方面存在差异。这里首先体 现了腹三针的特定穴属性。中脘、天枢都属特定穴, 中脘是八会穴的腑会、胃募穴,天枢为大肠募穴。FD 属中医学“胃痞” “胃脘痛”,病位在胃,腑会与六腑之 一的胃有极其重要的关联,有 “六腑之病,选腑会中脘” 之说 [15] ;募穴是脏腑之气结聚胸腹部的腧穴,《素问》 有腑病取募穴的论述。 研究显示,针刺治疗 FD 处方中, 特定穴占使用腧穴总数的 83.47%。研究同时显示,针 刺特定穴较针刺邻近的非特定穴、非经非穴具有效应 优势 [16] ,这与本研究结果相吻合。其次,不少实验研究 显示中脘、 天枢能有效促进胃动力、 调节胃肠激素 [28-30] 。
最后,腹三针虽为我们首次提出,首次组合,不过检索 相关文献显示,中脘、天枢都是治疗 FD 高频使用腧 穴 [31-35] ,分列治疗 FD 最高频使用腧穴第 2、第 4 位 [33] 。 本研究结果证实针刺能有效干预 FD,同时显示腹 三针作为特定穴组合在有效干预FD,减轻FD患者症状、 改善 FD 患者的生活质量方面有更加明显的作用。 综上 所述,腹三针能有效调节 NDI 这一国际公认的评价 FD 的金指标,改善 FD 患者的生活质量,且在中医症状量 化和综合疗效评价方面均体现其干预 FD 的有效性,具 有良好的临床实用价值。
来源：上海针灸杂志 作者：戴明 方晓燕 吴燚雯 曹菲 陈卉怡 徐前方 宋毅 倪承浩 裴建