山西省中西医结合医院中医科副主任医师张英栋临床擅用经方，笔者有幸跟师学习，近日其以“扩容”思路治愈一例糖尿病，远期疗效佳，现将该医案整理分析如下。
吕某，女，61岁，2021年11月11日初诊。主诉：胃胀1年余，饮食后出现胃胀，未经系统治疗。刻下：食欲旺盛，食后胃胀，腹部凉，大便每日1~2次，偏稀，舌淡，有齿痕，苔厚腻，脉弦无力。查体：上腹部压痛，体重82斤，BMI：17.9。既往史：脑出血病史19年，高血压病史19年，糖尿病病史18年，平素口服阿卡波糖片，早晨1片、中午2片、晚上1片（简写为“1-2-1”），餐后血糖控制不佳，餐后血糖7~12mmol/l。
诊断：胃痞（寒热错杂）。
治法：益气消痞。
方用甘草泻心汤加减：甘草24g，干姜18g，黄连6g，黄芩18g，北沙参18g，大枣25g，姜半夏15g。5剂（1剂为2袋），1日2次，1次1袋。
11月16二诊：患者胃胀改善不明显，腹部仍凉，大便正常，空腹血糖5.4mmol/l，早餐后血糖7.1mmol/l，故将阿卡波糖片调整为0-2-1，饭前予甘草泻心汤加平胃散，即守原方加苍术6g、厚朴6g、陈皮6g。10剂，1日2次，1次1袋，服药2~3天后改为1日2次，1次2袋。
11月23日三诊：胃胀较前减轻，腹部较前变暖，停用阿卡波糖片后空腹血糖5.4~5.7mmol/l，早餐后血糖6.1~7.1mmol/l，午餐前血糖5.4~5.6mmol/l，午餐后血糖8.1~8.7mmol/l。将阿卡波糖片调整为0-1-1，守二诊方继服14剂，1日2次，1次2袋。
12月2日四诊：患者胃脘部无明显不适，腹部较前暖和，空腹血糖5.4~6.1mmol/l，早餐后血糖5.5~7.1mmol/l，午餐前血糖5.4~5.6mmol/l，午餐后血糖7.0~8.9mmol/l，晚餐后血糖7.7~9.4mmol/l，故停用阿卡波糖片，守二诊方继服14剂，服法同前。
12月9日五诊：患者感胃脘部舒适，胃脘部较前变暖，体重增至90斤，BMI增至18.3，血糖平稳，守二诊方继服14剂，服法同前。
12月16日六诊：患者停用阿卡波糖片后血糖平稳，胃脘部不舒适，胃脘部较前变暖，守二诊方，将干姜增至36g，14剂，服法同前。
12月23日七诊：血糖平稳，胃脘部虽较前变暖，但仍觉凉，守二诊方，将干姜增至72g，14剂，服法同前。
12月30日八诊：胃脘部有不适感，大便1日4次，偏稀，腹中未觉热，血糖平稳，无上火表现，改方为连理汤加减：干姜15g，甘草15g，白术15g，北沙参15g，黄连15g。10剂，三餐饭前各1袋。
2022年1月11日九诊：患者无腹胀，腹中未觉凉，大便每日1~2次，血糖平稳，改方为甘草泻心汤，7剂，方药同上，1日2次，1次1袋。
1月20日十诊：胃脘部无不适，腹中热，血糖平稳，体重未见明显变化。
2023年7月6日随访：患者后续未出现胃胀，腹中未觉凉，大便正常，可正常饮食（自诉治疗前喝稀饭时会有明显不适），体重增长16斤，目前不用阿卡波糖的情况下，空腹血糖5.9mmol/l，餐后血糖7~10mmol/l。
按广汗代谢法认为BMI＜18.5的糖尿病为内瘦型糖尿病，广汗法健康体系认为此类患者体型偏瘦，身体内血容量偏少，即“溶剂”少，患者餐后血糖高，用餐使“溶质”，即糖增加，但由于溶剂量小，所以“溶液”的浓度就随之增加。故本例患者的治疗思路为“扩容”，即增加身体内“溶剂”的量。该患者在治疗前BMI为17.9，食后明显腹胀，腹中凉，小便明显偏稀，故治疗时，先着手于改善脾胃功能，恢复其气机，使患者“容谷”“磨谷”能力增强，进一步增加体重，提高“容器”中“溶剂”的量。治疗时应重点关注患者的血糖、体重、腹热情况、大便，以便随时调整用药。
在治疗此类糖尿病时，应首先关注患者体重问题，内瘦型糖尿病的核心病机是血容量不足，应通过健运脾胃来增加其运化能力，最终使得身体这个“容器”变大，从而达到降血糖的效果。（刘璐 山西中医药大学）