李廷荃治疗脾虚燥结型便秘经验总结
随着生活水平的提高、膳食结构的改变及生活节奏的加快,以及生活方式及社会心理因素的影响,功能性便秘发病率逐渐增高。《罗马Ⅳ:功能性胃肠病》中将以功能性病变为主而无器质性病变的排便困难称为功能性便秘[1],主要症状为排便次数变少、粪便干结或排便困难,排便次数减少指大便平均每3日或3日以上1次,排便困难包括排出黏腻不下、排便费力、排便不尽感及需辅助手法排便[1,2,3]。西医治疗常以生活方式干预,辅以渗透性泻剂为主。随着功能性便秘研究的不断发展,研究学者发现肠道微生态与功能性便秘具有密切关系,肠道微生态参与便秘的病理生理机制,同时成为便秘治疗的靶点,微生物制剂及粪菌移植技术在治疗中取得很好的疗效[4],但存在停药后易复发、对药物有依赖性及肠道菌群失调等问题。目前中医治疗功能性便秘效果显著,有着极大的优势。李廷荃教授为山西名中医,对治疗功能性便秘有着独到的见解,现将其治疗脾虚燥结型便秘经验总结介绍如下。
1 三焦失和,以通为用
《灵枢·营卫生会》载:“下焦者,别回肠,注于膀胱,而渗入焉;故水谷者,常并居于胃中,成糟粕,而俱下于大肠而成下焦,渗而俱下。济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉。”描述了便秘的发病机制。随着时代发展,各医家对便秘的病因与治疗方法各有见解。巢元方在《诸病源候论》中认为:“大便难者,由五脏不调,阴阳偏有虚实,谓三焦不和,则冷热并结故也。”近代中医认为便秘虽分虚实两端,但无论是阴虚、阳虚、血虚、气虚,抑或痰浊、燥火、湿邪及气滞所致便秘,气机整体存在脏腑失衡、气机蕴结、上下不通,治疗应调和脏腑,以通为用作为底法,辅以扶正祛邪之药。
2 气机蕴结,上下不通
李廷荃教授认为,临床便秘患者以脾虚燥结型较为常见,随着生活水平的提高,人们多食肥甘厚味,导致脾胃功能损伤,运化失常,无法散精,使湿浊存于体内,进一步影响脾胃升清降浊。脾胃为气机升降的枢纽,脾胃受损致使气机蕴结于中焦,导致上下不通。浊气不降,则大便产生不足及推动之力不行,大便产生不足则无法产生便意,无推动之力则大便难下;清阳不升,则影响肺之宣发肃降,肃降之力不行,使得大便推动之力进一步受损,大便愈加难下;且脾失运化后生成的湿邪亦会影响大便的排出,使得大便黏腻,排出困难,大便无法排出而停于肠中,脾失运化而不能布精,肠道失于濡润,大肠会吸收粪便中的水分而使大便趋于干结,日久形成燥屎结于肠中堵塞肠道,进一步加重上下气机不通。故李廷荃教授认为脾虚燥结型便秘虽为脾虚与燥结互相影响,但整体仍以气机蕴结、上下不通为主。
3 调理气机,疏通上下
李廷荃教授认为虽然“腑气以通为用,胃气以降为和”,但治疗不能一味使用泻下及降气之法,需以调理气机、疏通上下为主,调动肺与脾胃的功能以进一步梳理蕴结于中焦的气机。治疗时常以枳术丸消补兼施,辅以轻清升浮之药宣上以“提壶揭盖”,润肠通下之药除内结之燥屎,理气之“降药”导气下行,使得中焦蕴结之气机畅通于上下。
4 “和”之一法在于“变”与整体
从整体治疗而非着眼于局部病机的方法称为“和”法。“和”法源于哲学,一般认为“和”即安和,是一种圆润的状态,不受外界侵扰,亦不为情绪引动的状态,与《中庸》的“致中和”有着相同的意思,《中庸》述:“喜怒哀乐之未发,谓之中;发而皆中节,谓之和。中也者,天下之大本也;和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉。”五脏六腑作为动态运行中的整体,每时每刻均处于“发”的状态,当无太过与不及时则安,反之则百病丛生。《黄帝内经》中述“法于阴阳,和于术数”和“损其有余,补其不足”的治疗原则,因此创立了补虚扶正、祛邪外出的用药理念,这种治疗方法追求人体发病之前的状态,即“未发”的状态。但人作为一个动态的整体,具有自身调节作用,即使未行药物治疗,人体自身存在趋于“和”的态势。故在“和”的理念中,李廷荃教授认为追求的“和”应是动态的,而不是强制达到初始的状态,用药时不应用药物引导机体的调节能力,而是应用药物辅助机体内在调节能力以达到新的“和”状态。如现在的“器质性病变”产生的疾病,虽然不能使机体再次恢复到初始状态,但可以使“器质性病变”与机体共存,达到新的平衡,这符合“致中和”中的“中和”之意。
5 病案举隅
患者,男,49岁,2014年12月31日初诊。主诉:大便困难3年余。患者无明显诱因出现大便困难,量少,2～3日一行,质干,排便不净感,脘腹憋闷不适,矢气后则舒。口中和,小便调,伴神疲乏力。舌淡红黯,苔白厚,脉弦滑。中医诊断:便秘;辨证:脾虚燥结型。治则:健脾清热润燥。拟方:白术45 g,枳实30 g,瓜蒌24 g,槟榔15 g,木香10 g,白芍15 g,莱菔子30 g,甘草片6 g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。2015年1月14日二诊:服药后,脘腹胀满已去,精神渐佳,大便量少,排便困难,质可,1～2日一行,纳眠可,口中和,小便调。舌质淡苔白,脉弦滑。拟方:上方加紫苏子30 g,火麻仁30 g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。2015年1月28日三诊:服药后诸症续减,大便1～2日1次,量偏少,余无不适。未拟方,嘱患者进行适当运动,多食纤维素食,养成良好的排便习惯。
按语:患者大便量少表示生成不足,是因为脾运化功能失常,无法生成水谷精微物质,小肠无法分清泌浊,大便自然不得生成;质干却有排便不尽感,表明脾虚而湿邪内生,大便停于肠中日久,且与内湿互结;脘腹胀满不适,矢气后则舒,表明气机蕴结于中焦,上下不行。病机为脾虚内生所致的湿邪为本,燥屎内结、气机阻滞为标。脾气亏虚,上焦清气不升,中焦失于运化,下焦推动无力,故上焦肺气郁闭而宣发肃降不行,中焦气机蕴结而内生湿邪,下焦传导无力而浊物难下,因而处方以枳术丸为底方,补益脾气破除中焦蕴结之气机。其中白术性“守而不走”,需用枳实等理气之品行白术之药力,导气下行以增强推动之力,助大肠传导;莱菔子助枳实下气,增强推导作用;木香行气调中导滞,在推导大便下行的同时防止枳实、莱菔子导气下行太过;白芍柔肝,进一步梳理中焦蕴结的气机,使得升清降浊之力复行;瓜蒌、白芍可滋养阴液,润滑肠道,使大便软化易下;槟榔推陈出新,加强排便,促进新的大便产生;甘草调和诸药。复诊腹中胀满已去,精神渐佳,大便仍排出较困难而量少,故用上方续服,加紫苏子以增强肺的肃降之力,促进大肠传导功能,同时起“提壶揭盖”之作用;火麻仁可加强润肠通便之效。再诊时患者大便已恢复正常。纵观全方,标本兼顾,在健脾基础上先除燥屎,使下焦得通,再通过脾胃及肝梳理阻滞的气机,而后通过调动肺肃降之力增强大肠传导,促使大便得下。
6 小结
功能性便秘在临床较为多见,而便秘的病因复杂多样,病理机制尚不明确,便秘的临床表现也可因病变原因及程度而有所不同,症状也可因生活干预而自行缓解或减轻,但常会反复发作。功能性便秘作为中医治疗的优势病种之一,对脾虚燥结型便秘患者,李廷荃教授根据多年的临床经验,运用“和”法治疗,注重气机整体运行,而非单纯局部的“脾虚”或“燥结”的病机,从而达到治疗的目的。
参考文献
[1]DROSSMAN D.A.罗马Ⅳ:功能性胃肠病·肠-脑互动异常[M].方秀才,侯晓华,主译.北京:科学出版社,2017:642-643.
[2] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘诊治指南(2013年,武汉)[J].中华消化杂志,2013,33(5):605-612.
[3]中华中医药学会脾胃病学会.便秘中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中医杂志,2017,58(15):1345-1350.
[4]梁钰,丁岩冰.一个新兴的治疗措施:粪菌移植[J].中华消化杂志,2014,34(7):498-499.
来源：中国民间疗法 作者：张中枢 王雁彬 薛幼平 李廷荃