便秘是脑卒中患者的常见并发症之一，发生率高达48%[1],是缺血性脑卒中的独立高危因素，严重影响患者生活质量[2]。便秘可加重脑卒中患者颅脑损伤，降低患者的生活质量。一方面，当脑卒中后便秘患者用力排便时，易引起颅内压升高，诱发再次卒中风险，增加患者致残率及致死率；另一方面，脑卒中后便秘患者肠内容物积存，大量肠源性毒素被吸收，加重脑循环障碍[3]。故有效改善便秘症状对脑卒中患者康复有重要意义。目前，临床治疗脑卒中后便秘主要参照功能性便秘的治疗，采用泻药、灌肠等方式，但可能导致患者发生腹胀、脱水等不良反应，且停药后易复发，患者耐受性差，接受度不高，希望寻求其他补充或替代方案[4,5]。中医治疗便秘的历史悠久，穴位贴敷是其常用疗法之一，具有药物治疗和穴位刺激的双重作用。基于此，本研究选取脑卒中后便秘患者120例，主要观察子午流注法十字穴贴治疗脑卒中后便秘的临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2020年1—12月在佛山市中医院就诊的脑卒中后便秘患者120例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。对照组男30例，女30例；年龄45～79岁，平均(58.48±7.22)岁；便秘病程3～9 d, 平均(5.36±0.94)d; 卒中类型：缺血性脑卒中31例，出血性脑卒中29例。观察组男32例，女28例；年龄48～80岁，平均(57.62±6.40)岁；便秘病程3～10 d, 平均(5.04±0.82)d; 卒中类型：缺血性脑卒中33例，出血性脑卒中27例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求[6]。
1.2 诊断标准
(1)西医诊断标准
①脑卒中诊断标准参照《内科学》中脑卒中的诊断标准制定[7]。缺血性脑卒中：多见于老年人，有高血压病、动脉硬化等基础病，多在安静休息时发病；发病前可有短暂性脑缺血发作前屈症状；多数意识清楚，有偏瘫、失语，脑部局灶性症状明显；颅脑CT早期无明显异常，24～48 h后可见低密度灶，颅脑MRI可显示早期缺血性梗死灶。出血性脑卒中：多见于中年以上人群，有高血压病病史，多在情绪激动、劳累、用力排便时发病；起病突然，发病迅速，可伴有不同程度意识障碍及头痛、呕吐等颅高压症状，有偏瘫、失语等脑部局灶性症状；颅脑CT可见高密度灶。②便秘诊断标准参照功能性胃肠病的罗马Ⅲ诊断标准制定[8]。排便费力、排便为块状或硬便、有排便不尽感、有肛门直肠阻塞感和/或阻塞感、需要手法促进排便、每周排便次数<3次，以上症状至少每4次排便中有1次，符合两项以上即可确诊。
(2)中医诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》中便秘脾虚气弱证的诊断标准制定[9]。排便困难，大便不爽，伴气短乏力，自汗，面色白，食欲不振，腹胀，舌淡，苔白，脉细弱。
1.3 纳入标准
符合上述诊断标准；生命体征平稳者；年龄18～50岁；患者自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.4 排除标准
因病情需要禁食者；肠梗阻、肛门狭窄等疾病所致便秘或习惯性便秘患者；合并意识障碍或精神障碍者；合并其他严重内科疾病者。
2 治疗方法
2.1 对照组
对照组接受常规便秘护理。①心理干预。向患者告知便秘的危害及卧床排便的可行性，使其配合治疗，避免患者出现紧张、焦虑等负性情绪。②饮食干预。指导患者多食用粗纤维、富含维生素的食物。③运动干预。根据康复方案协助患者进行康复训练，同时指导患者进行腹部按摩，避免肠蠕动减弱。④排便干预。遵医嘱给予患者双歧杆菌四联活菌片口服，严重者给予开塞露纳肛，必要时给予灌肠。连续干预10 d。
2.2 观察组
在对照组基础上接受子午流注法十字穴贴治疗。选穴：选取以神阙为中心，上、下、左、右4寸内的穴位，组成1个“十字”,包括中脘、水分、神阙、气海、关元、中极、天枢(双侧)、大横(双侧)共10个穴位。操作：根据子午流注规律，在大肠经当令时(5～7时)进行穴位贴敷，清洁穴位，用手指按揉穴位5～7次，力度以局部酸胀为宜，再将药膏[组成：黄芪15 g, 当归10 g, 肉苁蓉15 g, 火麻仁15 g, 苦杏仁10 g(后下),桃仁10 g, 厚朴10 g, 枳实10 g, 肉桂5 g。将以上饮片共研细末，用姜汁调成膏状备用，中药饮片均来自佛山市中医院药房]敷贴于十字穴上，每穴用药膏3～4 g, 并用胶布固定。每次贴敷1 h, 每日1次。连续干预10 d。
3 疗效观察
3.1 观察指标
①便秘评分。记录两组患者干预前后排便困难程度，排便时间，粪便性状，有无下坠、不尽、腹胀感，排便频度，腹胀程度等各项指标，根据症状轻重程度分为4级，分别计0～3分，总分0～18分，评分越高表示便秘越严重[10]。②Bristol评分。采用Bristol评分评价两组患者干预前后粪便性状，评分1～7分，分值由低至高表示粪便性状由硬至稀，其中4～5分为正常粪便。
3.2 疗效评定标准
参考《中医病证诊断疗效标准》制定[9]。治愈：2 d以内排便1次，便质转润，解时通畅，短期内无复发。有效：3 d以内排便1次，便质转润，解时欠畅。无效：症状无改善。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。
3.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料符合正态性及方差齐性时，以均数±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不符合正态性及方差齐性时，以中位数(下四分位数，上四分位数)[M(Q1,Q3)]表示，采用非参数检验。计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
3.4 结果
(1)临床疗效比较
观察组总有效率为93.33%(56/60),高于对照组的76.67%(46/60),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组脑卒中后便秘患者临床疗效比较 导出到EXCEL
组别 例数 治愈(例) 有效(例) 无效(例) 总有效率(%)
观察组 60 38 18 4 93.33▲
对照组 60 16 30 14 76.67
注：与对照组比较，▲P<0.05。
(2)便秘评分比较
干预前，两组患者Bristol评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组患者Bristol评分均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组脑卒中后便秘患者干预前后便秘评分比较(分,x¯¯±s) 导出到EXCEL
组别 例数 干预前评分 干预后评分
观察组 60 14.52±2.36 3.82±0.94△▲
对照组 60 13.64±2.18 8.46±1.68△
注：与本组干预前比较，△P<0.05;与对照组干预后比较，▲P<0.05。
(3)Bristol评分比较
干预前，两组患者Bristol评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组患者Bristol评分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组脑卒中后便秘患者干预前后Bristol评分比较(分,x¯¯±s) 导出到EXCEL
组别 例数 干预前评分 干预后评分
观察组 60 2.46±0.57 4.88±0.59△▲
对照组 60 2.42±0.61 3.78±0.45△
注：与本组干预前比较，△P<0.05;与对照组干预后比较，▲P<0.05。
4 讨论
脑卒中后便秘是多种因素相互作用的结果，如排便习惯改变、排便环境改变、负性情绪、长时间卧床、饮食因素、药物因素等[11]。脑卒中后患者神经系统损伤，无法建立有效的排便反射，影响盆底肌群活动，加之脑肠轴功能受损，导致患者胃肠功能，出现结肠动力下降、排空延迟、乙状结肠顺应性下降、直肠充盈速度减缓及反应性下降等表现。相关研究表明，保持脑卒中后患者大便通畅，有利于改善机体新陈代谢，维持血压稳定，促进肠源性毒素排出，促进肠蠕动，从而改善自主神经功能，有效缓解机体应激状态，发挥排毒、醒脑和护脑作用[12]。因此，有效改善脑卒中后便秘对患者康复有重要意义。
脑卒中可归属于中医“中风”范畴。中医认为，中风后患者脏腑气机紊乱，气滞血瘀，腑气不通，加上精神压力、饮食改变、长期卧床等因素，导致大肠传导失常，气虚无法推动糟粕下行，大便久积大肠，日久干燥难解，引发便秘症状。脑卒中后便秘多以气虚为纲，与肺、脾、肝相关，治疗当补益气血、畅行腑气[13]。中医治疗脑卒中后便秘具有其优势，主要采用针刺、中药内服、推拿、穴位贴敷、穴位埋线、耳穴压豆等治疗方法。穴位贴敷是中医常用外治法，通过将药物贴敷于相应穴位上，从而发挥治疗作用。穴位贴敷具有穴位刺激和药物治疗的双重作用，穴位贴敷药物经皮吸收，不经过肝脏，避免首过效应，也不通过消化道，避免各种消化酶、消化液破坏，最大限度保留有效成分，同时避免肝脏损伤及胃肠道反应。
本研究选用子午流注法十字穴贴治疗脑卒中后便秘。子午流注是中医特色疗法，遵循“人与天地相应”理论，结合人体经络循行、气血流注规律，通过“因时施治”,加强对相应脏腑的刺激，促进机体气血运行，从而发挥治疗作用。本研究在早上5～7时进行穴位贴敷，此时为大肠经当令。《针灸大成》记载：“卯时气来注于大肠，此时肺、大肠气方盛。”大肠经气血旺盛，此时刺激相应穴位，可激发经气，行气活血，畅行腑气，增强通便之功。穴位贴敷选取的十字穴包括中脘、水分、神阙、气海、关元、中极、天枢、大横。中脘为胃之募穴，腑之会穴，具有调升降、和胃气、理中焦、促健运、泄浊之功。水分主调和气血、健脾和胃。神阙通过经络联系全身经脉，有“一穴而系全身”之说，具有培元固本、健运脾胃、和胃理肠的作用。气海主补肾气、益元气、温下焦。关元主培肾固本、补益元气、回阳固脱。中极主益肾兴阳。天枢为大肠经募穴，又是足阳明胃经经气所发，具有疏调大肠、调中和胃、理气健脾、整肠通便之功。大横主调理肠胃、温中散寒。贴敷药物由黄芪、当归、肉苁蓉、火麻仁、苦杏仁、桃仁、厚朴、枳实、肉桂组成。黄芪为补气圣药，功专补气健脾。当归为血中气药，亦为血中圣药，主补血活血、润燥滑肠。肉苁蓉功擅补肾阳、益精血、润肠通便。火麻仁、苦杏仁、桃仁均为食物果仁，富有油性，主养阴润燥、通便。厚朴下气除满，枳实破气消积，肉桂补火助阳。全方共奏益气养血、畅行腑气、润肠通便之功。现代药理学研究表明，黄芪可通过多成分、多靶点、多通路发挥促进细胞增殖、诱导凋亡、减轻炎性反应等药理作用，从而治疗慢传输型便秘[14]。当归的主要有效成分当归多糖和当归挥发油可通过促进造血细胞增殖分化，提高血液中红细胞、血红蛋白水平，改善肠道功能，发挥养血润肠通便之功[15]。肉苁蓉可通过调节血清胃泌素、神经降压素、P物质、结肠胃动素和血管活性肠肽水平，发挥润肠通便作用[16]。
本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组；干预后，两组患者便秘评分均低于干预前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05),两组患者Bristol评分均高于干预前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.05),表明子午流注法十字穴贴治疗脑卒中后便秘疗效确切，可有效改善患者便秘症状，值得临床推广。今后将进一步完善试验设计，深入挖掘子午流注法十字穴贴治疗脑卒中后便秘的作用机制。
来源：中国民间疗法 作者：许雪华 王飞红 李桂莹 李秀霞 李帼媚 梁淑云 黄燕冰
广东省佛山市中医院