肥胖病是当代临床发病率较高的一种慢性代谢性疾病, 其以体内脂肪堆积太多或分布不均、体质量异常增加为主要表现, 单纯性肥胖是其中最为常见的类型, 约占95%[1]。随着社会的发展进步, 人民群众的健康观不断完善、审美观逐步升华, 肥胖问题越来越引起关注[2]。目前, 中西医均对肥胖病的治疗有一定优势与局限[3,4], 在此背景下, 湖北省中医院针灸科主任周仲瑜教授通过近20年的减肥临床工作, 总结并创新性地提出了“周氏五位一体”法。“周氏五位一体”法是以中医经络脏腑及阴阳五行理论为指导, 在中医传统治疗手段的基础上结合现代生理及心理健康理念提出的一种全方位的、中西结合的治疗方法, 主要包括:针法、灸法、运动处方、饮食处方及情志调理5个方面。其中, 以针法与灸法为代表的中医传统疗法是主要治疗手段与基础, 运动处方与饮食处方是重要方面, 而情志调理则贯穿于“周氏五位一体”法过程始终成为其特色与疗效保障。本研究将“周氏五位一体“法与纯针刺减肥法进行较为全面的临床疗效评价, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采集2018年1月以来求诊于湖北省中医院针灸科肥胖门诊及针灸科住院部符合单纯性肥胖诊断标准的病例共64例, 查阅随机数字表将其分为观察组及对照组, 每组32例。其中, 观察组年龄最小者21岁, 年龄最大者46岁, 观察组中21～31岁者14例、32～42岁者16例、43～46岁为2例, 病程最短者1年, 最长者20年;对照组中年龄最小为23岁, 年纪最大有48岁, 其中23～33岁有16例、34～40岁有10例、40岁以上为6例, 此组病程时间为1～22年。两组病例一般情况经比较差异无统计学意义 (均P>0.05) , 具有可比性。见表1。
表1 两组病例一般资料比较
1.2 诊断标准
单纯性肥胖的诊断标准:根据世界卫生组织于2000年度发布的亚太地区成人体质量划分建议[5], 认为体重指数BMI≥23为超重, BMI在23～24.9为肥胖前期, BMI在25～25.9为I度肥胖, BMI≥30属于Ⅱ度肥胖。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述诊断标准, 确诊为单纯性肥胖症的患者; (2) 年龄18～50岁, 性别不限; (3) BMI≥25即Ⅰ度或Ⅱ度肥胖; (4) 暂停其他减肥方式至少2个月以上; (5) 自愿参加本研究。
1.4 排除标准
(1) 有明确病因的, 属于继发性肥胖的患者; (2) 在治疗前2个月内采用过其他减肥方式的患者; (3) 妊娠及哺乳阶段患者或合并其他重大疾病患者; (4) 依从性较差, 不能配合治疗者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组
对照组患者予以纯针刺治疗。“周氏五位一体”针法主穴:中脘、水分、天枢 (双) 、大横 (双) 、滑肉门 (双) 、带脉 (双) 、足三里 (双) 、阴陵泉 (双) 、丰隆 (双) 、三阴交 (双) 、太溪 (双) 及太冲 (双) 。在进行辨证分型[6]基础上, 脾虚湿阻型加脾俞 (双) , 行重插轻提补法10次, 不留针;肾阳亏虚型加肾俞 (双) , 行重插轻提补法10次, 不留针;肝郁气滞型加肝俞 (双) , 行重提轻插泻法10次, 不留针;胃肠积热型加内庭 (双) , 行重提轻插泻法10次, 不留针;身体局部脂肪堆积明显处酌情配伍阿是穴。操作过程:嘱患者取舒适仰卧位, 穴位及周围皮肤常规消毒后, 根据局部皮肉厚度选取0.30 mm×50 mm或0.30 mm×40 mm的一次性无菌针灸针刺入选定腧穴, 针刺深度以安全原则下出现酸麻胀痛等得气感为度, 得气后施常规平补平泻手法维系针感, 留针30 min。15次为1个疗程, 前3天连续治疗, 3天后治疗频率为每周3次, 共治疗2个疗程。注意:治疗过程需避开女性生理期。
1.5.2 观察组
观察组在同对照组“周氏五位一体”针法治疗的基础上, 增用“周氏”之余法。 (1) 灸法:根据患者中医辨证分型不同, 脾虚湿阻型于丰隆 (双) 及阴陵泉 (双) 施悬起灸, 肾阳亏虚型施隔姜督脉灸, 胃肠积热及肝郁气滞型患者不施灸, 每次灸疗约30 min, 以局部皮肤产生持久温热感或见潮红为度。 (2) 开具运动处方:嘱患者坚持每日定时定点进行每次至少40 min以上的有氧运动, 如游泳、慢跑及快走等, 在运动之前必须进行热身及准备活动, 运动过程中, 有条件的可监测心率, 前期目标心率不得超过65%最大心率 (最大心率=220-生理年龄) , 后期可增至75%。对于骨骼肌含量较低的患者, 嘱其适当加入器械等无氧增肌的运动方式。 (3) 饮食处方:不要求患者一味节食或少食, 应讲求进食习惯、结构的优化与烹饪方式的改变: (1) 首先, 制定每日热量摄入标准[≤基础代谢值×1.2 (脑力工作者) 或1.5 (体力工作者) ], 并按照早餐不超过30%、午餐不超过40%、晚餐不超过30%的比例进行分配; (2) 禁食“煎、炸、熏、烤”制作加工的食物, 禁饮料糖果西式快餐等高热量食物; (3) 每晚19点后或入睡前3 h不进食, 饮水不限制; (4) 情志调理:在接诊及随访过程中建立医患间的模仿干预及放松干预模型, 并在治疗过程中根据患者中医辨证分型播放对应的五行音乐, 具体为肝郁气滞型属肝木, 对应角音, 予以《胡笳十八拍》;肾阳亏虚型属肾水, 对应羽音, 予以《梅花三弄》;脾虚湿阻型、胃肠积热型均属脾土, 对应宫音, 予以《十面埋伏》;五行音乐治疗时间及周期与针刺治疗时间及周期同步。
1.6 疗效评价
1.6.1 疗效标准
参照国内通行标准[7]:痊愈:体重下降>80%, BMI接近24, F% (体脂率) 男性接近26, 女性接近30;显效:体重下降30%～70%, BMI下降≥4, F%下降≥5;有效:体重下降25%～30%, BMI下降2～4, F%下降3～5;无效:体重下降<25%, BMI下降<2, F%下降<3。以上3项中有2项或以上符合即可。
1.6.2 观察指标
使用拜斯倍斯医疗器械贸易 (上海) 有限公司生产的Inbody770人体成分分析仪测量两组患者治疗前后体重 (BW) 、体质指数 (BMI) 、腹围 (AC) 、体脂率 (F%) 及骨骼肌含量 (MM) 的数据;两组患者治疗前后均要求填写抑郁自评量表 (SDS) 、焦虑自评量表 (SAS) , 并计录其评分。AC测量:取立位, 以肚脐为准, 水平绕腹1周, 在呼气末时测得的数值。
1.7 统计方法
采用SPSS20.0软件进行统计分析, 计数资料用百分率 (%) 表示, 选用χ2检验;计量资料用均数±标准差表示, 选择t检验;P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后临床疗效比较
观察组痊愈率为31.25%, 总有效率为68.75%, 优于对照组痊愈率9.37%、总有效率68.75%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 说明使用“周氏五位一体”法其疗效明显优于纯针刺减肥法。见表2。
表2 两组治疗前后临床疗效 (例)
注:与对照组比较, aP<0.05。
2.2 两组治疗前后肥胖相关指标比较
两组患者治疗前相关指标可以进行比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;同时, 两组患者治疗前后体重 (BW) 、体质指数 (BMI) 、腹围 (AC) 、体脂率 (F%) 均有不同程度下降 (P<0.05) , 说明两种方法对单纯性肥胖均有治疗效果, 但观察组效果优于对照组 (P<0.05) 。而对照组治疗前后骨骼肌含量 (MM) 变化无统计学差异 (P>0.05) , 观察组治疗后的MM增加显著 (P<0.05) , 说明“周氏五位一体”法不仅对肥胖相关指标改善优于常规方法, 更可以改善患者身体成分结构, 一定程度上提高基础代谢率。见表3。
表3 两组治疗前后肥胖相关指标比较
注:与治疗前比较, aP<0.05, cP>0.05;与对照组比较, bP<0.05。
2.3 两组治疗前后情志量表相关评分比较
治疗前两组评分可以进行比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;对照组治疗前后SDS评分与SAS评分变化无统计学意义 (P>0.05) , 观察组治疗后两项评分降低 (P<0.05) , 说明患者自觉抑郁及焦虑感逐渐好转, “周氏五位一体”法填补了常规针灸减肥法在心理干预上的空白。见表4。
表4 两组治疗前后情志量表相关评分比较
注:与治疗前比较, aP>0.05, bP<0.05。
3 讨论
中医学对肥胖病也是早有关注, 常属“肥满”“痰湿”的范畴, 最早提及可追溯至《灵枢》, 且《全球成年人体重调查报告》更是指出当今中国在肥胖人群数量上位居全球之首[8], 肥胖已经不仅仅只是人们求美路上的拦路石, 更因其与心血管、呼吸道、内分泌、骨关节等一系列疾病的发生发展息息相关, 而被当作世界四大医学社会问题之一[9], 世界卫生组织 (WHO) 所提出的危害人类健康的第五大风险[10]。现代研究认为[11], 肥胖不仅与人种、基因等先天性因素相关, 与个人生活方式和生活习惯更是有着密切联系。为了解决肥胖问题, 中西医都进行了各种有益的探索, 大部分学者[4]都认可的是, 适当运动锻炼与科学饮食控制是应对肥胖的主要手段, 然而, 西医减肥药物、吸脂及胃部分切除等手术方式因其副作用较多而让部分患者望而却步, 而传统中医药疗法虽绿色安全, 但也有周期较长, 实施方案及评价标准不统一的问题[12]。“周氏五位一体”法结合现代与传统两者之优势, 注重院内、院外治疗双管齐下、并驾齐驱:院内辨证论治, 根据肥胖患者中医辨证分型采取相应中医治疗手段;院外, 则在现代饮食运动管理的指导下, 以生活指导及线上答疑的形式处理患者的日常疑难, 时刻体现人文关怀, 使患者满意, 故疗效更佳。现代医学研究[13,14,15,16,17]发现, 精神情绪和社会心理也与肥胖的发生发展密切相关, 肥胖症患者易于出现抑郁或焦虑等负面情绪, 这种负面情绪也常常加快肥胖的进程, 从而继发一系列其他系统问题最终危害生命健康。中医也素有情志内伤的理论, 如《管子》云:“暴傲生怨, 忧郁生疾, 疾困乃生”。因此, 单纯性肥胖的治疗不仅要着眼于生理层面, 更要关注患者的心理健康, 这也是“周氏五位一体”法区别于其他单一手段减肥法的重要特色与创新, 具体而言就是“情志调理”。首先, 在此病的中医认识上, 认为肝也是其主要病位, 肝失疏泄则是肥胖的主要病机之一, 因此, “周氏五位一体”法在针法上多用足厥阴肝经之腧穴以平肝疏肝、通畅气机, 且注重补泻手法的应用;另外, 因肝主疏泄的功能与人体情志也有着密切关系, 就要求了医者必须熟悉现代心理干预相关的知识与方法。在临床诊疗过程中, 不仅要时刻关心患者, 开导患者, 保护患者隐私, 体现人文伦理关怀, 更要根据患者不同类型建立相应的心理干预模型:如针对治疗信心不足, 缺乏动力, 心理上可能存在抑郁倾向的患者, 医者应建立模仿干预模型, 通过树立遵从医嘱并收获良好效果的病友为真实性榜样来激励他们, 或在诊室环境内多装饰相关图片、标志等来树立符号性榜样以达到潜移默化的治疗效果;而针对求医心切, 精神紧张焦虑的患者, 则应建立放松干预的医患模型, 嘱其深呼吸、凝神等以安神定志。在患者接受治疗过程中, 我们还根据其中医证型, 播放相应的五行音乐以期得到“直达病所”的临床疗效。为了数据的客观可量化, 我们还在患者治疗前后记录了其SDS、SAS量表评分, 根据其分值来评估患者心理状态以便指导下一步治疗方案。本研究以笔者导师的“周氏五位一体“法而展开, 通过初步临床观察, 其效果明显, 值得推广。但受限于此研究疗程较短, 未能完全证明其远期疗效, 且样本量亦有限, 种群差异性也无法显示, 若在今后研究中改善以上问题, 可使研究结果更客观真实。
来源：针灸临床杂志 作者：卓越 周仲瑜 陈霞 王佳捷 徐曦 张艳佶 金熠婷