“通元针法”改善枸橼酸氯米芬促排卵周期妊娠结局的回顾性分析
随着社会的不断发展及人们生育观念的改变， 生 育能力下降所引发的家庭和社会问题逐渐凸现出来。 如今，不孕症患病率高达 10%~15%，且呈逐年上升 趋势，其中排卵障碍是最常见的致病原因之一，约占 25%～50% ［1］ ，而诱发排卵是最主要的治疗手段。枸 橼酸氯米芬 ［2 - 3］ （clomiphene，CC）作为临床运用最广 泛的一线促排卵药物，在提高排卵率方面取得了肯定 的疗效，但其属雌激素拮抗剂，可引起子宫内膜和囊 胚发育不同步而出现“高排低孕”现象。近年来，越 来越多医家肯定了针刺联合 CC 治疗排卵障碍性不孕 的临床疗效 ［4 - 6］ ，在保留 CC 高效促进卵泡发育作用的 同时，通过针刺调整性腺轴功能，弥补 CC 抗雌激素 样作用，提高妊娠率。广州中医药大学赖新生教授根 据 40 余年的临床经验，创立了赖氏“通元针法” ，其 团队的前期临床研究 ［7 - 8］ 已证实“通元针法”在不孕症 治疗中的有效性。现将近年来“通元针法”应用于 CC 促排卵周期排卵障碍性不孕患者的病例进行回顾分析， 与单用 CC 促排卵的患者进行比较观察， 探究通元针法 在 CC 促排卵周期排卵障碍性不孕患者治疗中的作用。
1 临床资料
1.1 一般资料
于2016年1月至2017年6月在广州中医药大学第 一附属医院针灸科、 妇科门诊就诊的CC促排卵的患者， 经广州中医药大学第一附属医院伦理委员会批准 （临 床研究号： ZYYECK[2017]047） ， 36 例患者均经三甲医 院诊断为排卵障碍性不孕， 有相关基础体温表、 性激素 检测、超声检查等资料可查。采用回顾性分析方法对 36 例排卵障碍性不孕患者按照治疗方法分为通元针法 联合 CC 组（20 例）和 CC 组（16 例） ，两组患者的年 龄、不孕年限、基础性激素（卵泡雌激素（TSH） 、黄 体生成素（LH） 、雌二醇（E 2 ） 、睾酮（T） ）水平等一 般资料比较差异均无统计学意义（均 P ＞0.05） ，具有 可比性，详见表 1、表 2。
1.2 诊断标准
参照人民卫生出版社第 7 版 《妇产科学》 ［9］ 不孕 症和《中药新药临床研究指导原则》 ［10］ 有关排卵功 能障碍的诊断标准。性生活正常，排除男方因素， 未避孕 1 年而未妊娠者： ①基础体温记录连续 3 个月 以上呈单相或双相，但高温期不典型或高温期持续＜ 12 d；②阴道脱落细胞涂片检查无周期性变化；③宫 颈黏液结晶检查无椭圆体出现； ④月经前 6 天子宫内 膜检查无典型分泌期变化，或经前期子宫内膜呈分 泌期变化，但与正常月经周期的反应日期相差 2 d 以上； ⑤B 超提示无排卵征象或黄体期 B 超显像见黄 体表现而不孕；⑥血、尿孕酮水平低于黄体期水平。 符合 2 项即可诊断为排卵障碍。
1.3 纳入标准
符合排卵障碍性不孕诊断标准； 年龄 20～40 岁， 确诊排卵障碍性不孕 6 年之内；双侧输卵管通畅；按 研究治疗方法用药、针刺治疗，并且资料完整。
1.4 排除标准
因输卵管、子宫、生殖道畸形、免疫等其他因素 导致的不孕；合并有内、外科严重原发性或继发性疾 病；配偶为男性不育症患者；肾上腺、甲状腺分泌功 能异常； 同时接受多项其他治疗或者未按本研究治疗 方法用药、针刺；近期采用同类药物或联合中药、艾 灸、 耳穴贴压等其他治疗致疗效难以判断或资料不全 等影响疗效判断者。
2 治疗方法
2.1 CC 组
于黄体酮撤退性出血或月经周期第 5 天开始口 服 CC（枸橼酸氯米芬片， 《进口药品注册证》证号： H 20040352，规格：50 mg/片）50 mg，每日 1 次， 连续服用 5 d。当 B 超监测卵泡直径达 18 mm 时， 当日行肌内注射 HCG （注射用绒毛膜促性腺激素， 丽珠集团丽珠制药厂， 国药准字 H 44020672， 规格： 5000 U/支）10 000 U，并指导 24～48 h 内同房。
2.2 通元针法联合 CC 组
枸橼酸氯米芬用法同 CC 组，于黄体酮撤退性 出血或月经周期第 5 天开始施行“通元针法” ，隔日 1 次，月经来潮或治疗期间妊娠则停止治疗。 “通元 针法” ［8］ 取穴：A 组：天枢、气海、关元、归来、 百会、印堂、合谷、曲池、足三里、三阴交、太溪、 太冲；B 组：心俞、膈俞、肾俞、志室、次髎、膀 胱俞、百会、三阴交、太溪。操作：针刺前嘱患者 排空小便，针刺 A 组穴位时患者采取仰卧位，针刺 B 组穴位时患者采取俯卧位，两组穴位隔次交替针 刺。采用一次性无菌针灸针，找准穴位后，75%乙 醇皮肤常规消毒，针刺时以飞针针法进针，刺手示 指、拇指指尖夹持针柄，进针时刺手的拇指内收、 示指相应外展，通过腕臂力带动腕指力将针弹刺入 穴位，力贯针尖，针随手出。百会、印堂选取0.30 mm× 25 mm 针灸针平刺 15 mm，其中百会向后平刺，印 堂向鼻根方向平刺；天枢、气海、关元、归来、肾 俞、膀胱俞、次髎、曲池、三阴交选取 0.30 mm× 40 mm 针灸针直刺 25 mm；合谷、太溪、太冲选取 0.30 mm×25 mm 针灸针直刺 15 mm；心俞、膈俞、 志室选取 0.30 mm×25 mm 针灸针向脊柱方向呈 45°角斜刺 10 mm。天枢、气海、关元、肾俞、次 髎、足三里均行捻转补法，余穴行平补平泻法，行 相应手法后留针 30 min，出针时手法须轻柔。 两组患者均治疗 2 个月经周期，妊娠则停止 治疗。
3 疗效观察
3.1 观察指标
（1）妊娠情况：治疗过程中，监测到排卵后的 第 14 天， 月经仍未来潮则检测血清β-绒毛膜促性腺 激素（β -HCG）水平，超过 10 U/L 则为生化妊娠。 排卵后 28 天经阴道超声检测提示宫腔内孕囊及原始 心管搏动者为临床妊娠，计算临床妊娠率。
（2）子宫内膜厚度和卵泡发育情况：治疗开始 后的每个月经周期，分别于患者月经第 10、12、14 天 经阴道 B 超监测子宫内膜厚度及卵泡发育情况，根 据卵泡直径调整监测时间，直至排卵。B 超检测到 排卵现象记录为有排卵，以排卵前一次的子宫内膜 厚度和卵泡最大直径为准，否则记录为无排卵，以 有记录的最后一次 B 超检测数值为准，并计算周期 排卵率。 （3）安全性评价：书面记录受试者出现的不良 事件。
3.2 统计学处理
资料收集和整理后建立数据库，采用 Excel 和 Stata 11.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数± 标准差（ x s ）表示，组间比较采用两独立样本 t 检验；计数资料以构成比（%）表示，采用 χ 2 检验， 以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
（1）两组患者妊娠率比较 通元针法联合 CC 组妊娠率为 75.0%，高于 CC 组的 37.5%（ P ＜0.05） ，提示通元针法能提高 CC 促 排卵周期排卵障碍性不孕患者妊娠率，见表 3。
表 3 两组排卵障碍性不孕患者妊娠率比较 例
组别 例数 妊娠例数 未妊娠例数 妊娠率/%
通元针法联合 CC 组 20 15 5 75.0 1）
CC 组 16 6 10 37.5
注：与 CC 组妊娠率比较， 1） P ＜0.05。
（2）两组患者治疗后周期排卵率比较 通元针法联合CC组在第1个月经周期观察20例， 在第 2 个月经周期观察 7 例，共观察 27 个周期；CC 组第 1 个月经周期观察 16 例，在第 2 个月经周期观察 11 例，共观察 27 个周期。通元针法联合 CC 组周期排 卵率与 CC 组比较，差异无统计学意义（ P ＞0.05） ，提 示两组改善患者排卵率方面疗效相当，见表 4。
（3）两组患者治疗后子宫内膜厚度及卵泡最大 直径比较 治疗后，通元针法联合 CC 组子宫内膜厚度及
表 4 两组排卵障碍性不孕患者治疗后周期排卵率比较
组别 例数 观察周期/个 排卵周期/个 排卵率/% 通元针法联合
CC 组 20 27 19 70.4
CC 组 16 27 19 70.4
注：周期排卵率=排卵周期数/观察周期×100%。
卵泡最大直径均明显优于 CC 组，差异有统计学意 义（均 P ＜0.05） ，提示通元针法能改善 CC 促排卵 周期排卵障碍性不孕患者的卵泡质量及子宫内膜容 受性，见表 5。
表 5 两组排卵障碍性不孕患者子宫内膜厚度和卵泡
最大直径比较 （mm， x s ） 组别 例数 观察周期/个 卵泡最大直径 子宫内膜厚度 通元针法联合
CC 组 20 27 20.88±6.95 1） 9.35±2.67 1）
CC 组 16 27 14.74±4.94 7.07±2.23
注：与 CC 组同指标比较， 1） P ＜0.05。
（4）两组患者不良反应比较 CC 组 3 例患者出现胃胀、胃痛、腹胀、恶心等 不良反应，通元针法联合 CC 组未出现药物不良反 应。 通元针法联合 CC 组不良反应发生率低于 CC 组 （ P ＜0.05） ， 表明针刺可以减轻因服用药物所产生的 消化系统等方面的不良反应，见表 6。
表 6 两组排卵障碍性不孕患者不良反应发生率比较 例
组别 例数 不良反应 例数 无不良反应 例数 不良反应 发生率/%
通元针法联合 CC 组 20 0 20 0 1）
CC 组 16 3 13 18.8
注：与 CC 组比较， 1） P ＜0.05。
4 讨论
排卵障碍性不孕属中医“月经不调” “闭经” “崩 漏” “无子”等范畴， 《素问·上古天真论》云： “肾 气盛……天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下， 故有子” ，正常排卵依靠于完整的肾-天癸-冲任-胞 宫生殖轴的调节功能 ［11］ 。 《圣济总录》指出“妇人所 以无子者，冲任不足，肾气虚寒也” ，不孕症多因肾 气不足、冲任气血失调所致。
赖新生教授临证数十年，从实践中认识到，针灸 之要在于调神，调神之机在于通元。 “通元针法”是 赖老立于阴阳学说的针灸循经取穴方法， 重点以督脉 为主的头部及背部膀胱经五脏背俞穴以贯脊入脑而 通督调神，调节五脏气血功能，以任脉为主的六腑腹 部募穴，以司导周身上下阴阳气机而引气归元，改善 生殖功能，配合五输穴，参以补泻手法。背俞所治为 阳病，腹募所治为阴病，二者兼而取穴则阴阳二气贯 通归元，谓通元法，乃以平为期的针灸理论体系 ［8］ 。
“通元针法” ［7 - 8］ 俯卧位取背俞穴， 以心俞、 膈俞 （四 花）为通督调神要穴，根据功能失调的脏腑及五脏背 俞分治五脏理论选肾俞、肝俞、脾俞及命门、次髎等 穴， 临床中还可配合膀胱经第 2 侧线中五神藏的神魂 魄意志加强疗效；仰卧位取腹募穴，以天枢为引导阴 阳之气的主穴，辅以气海、关元、归来等穴；四肢部 取内关、神门、合谷、足三里、三阴交、太溪、太冲； 头部取印堂、 百会、 四神聪， 根据具体病症辨证加减， 背俞及腹募交替针灸。通过督脉、任脉连接于肾，促 进天癸趋向成熟， 并使任、 冲二脉相通， 作用于胞宫， 从而恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能，使月事以时 下，故有子。
排卵障碍性不孕 ［12 - 13］ 是多种原因导致的下丘脑- 垂体-卵巢轴及卵巢旁/自分泌系统调节机制紊乱， 致 使卵泡发育停滞或闭锁、未成熟卵泡排卵，或卵子排 出障碍，以及黄体功能不全从而影响受孕。现代研 究 ［14］ 发现，针刺可通过刺激多巴胺系统调节性腺轴 功能，改善子宫内膜容受性，但单纯针刺促卵泡发育 相对缓慢，疗程较长，患者求子心切，难以坚持。目 前临床上促排卵治疗首选克罗米芬 ［15 - 16］ ， 从受体水平 干扰内源性雌激素的反馈作用， 增加促性腺激素的释 放，加快卵泡生长速度，增加成熟卵泡发育数量，本 研究发现 CC 排卵率可高达 70.4%，但 CC 的抗雌激 素效应使宫颈黏液变稠，不利于精子前向运动，也容 易影响卵子和胚胎质量， 使子宫内膜 DNA 合成受阻， 影响子宫内膜发育，同时可弱化黄体功能，影响受精 卵着床， 最终导致低临床妊娠率 ［17］ ， 本研究中 CC 组 妊娠率为 37.5%， 且存在药物抵抗及一系列胃肠道等 不良作用，故限制了其临床疗效的发挥。正常发育的 成熟卵泡及子宫内膜厚度是受孕成功的重要条件之 一 ［18］ ，本研究在应用 CC 的基础上加用“通元针法” 治疗，结果显示在子宫内膜厚度、卵泡最大直径及妊 娠率方面，通元针法联合 CC 组均优于 CC 组，差异 有统计学意义，且未见明显不良反应。说明“通元针 法”在 CC 高效促排卵的基础上，可以弥补 CC 抗雌 激素样作用， 安全有效地调整排卵障碍性不孕患者的 性腺轴，改善卵泡质量及子宫内膜容受性，促进内膜 与囊胚发育同步化，进而提高妊娠率。通元针法联合 CC 组在周期排卵率方面与 CC 组相当。故“通元针 法” 作为一项经济、 安全、 有效的中医特色诊疗技术， 在生殖医学界中值得推广应用 ［19］ 。
本研究结果表明， 中西医结合治疗排卵障碍性不 孕，可以发挥各种治疗手段的优势起协同作用，为快 速安全地促排卵发育、提高临床妊娠率探索新的途 径。同时，本回顾性研究为进一步设计前瞻性临床随 机对照研究提供有价值的证据， 为规范化研究针刺治 疗排卵障碍性不孕的方案设计提供指导意义， 以期更 深入规范严谨的临床研究对针刺治疗排卵障碍性不 孕症有更全面的认识。
来源：中国针灸 作者：郑淑珍 李月梅 罗蛟龙 周晨 郭裕霞 黎翠