针药灸并举治疗早发性卵巢功能不全不孕经验
早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)是指女性在40岁之前卵巢活动衰退的临床综合征，以月经异常(闭经或月经稀发)伴有高促性腺激素、低雌激素及不孕为特征[1]。研究发现，POI在40岁以下女性发病率约为1%,30岁以下女性发病率约为0.1%[2]。POI患者自然受孕的可能性很低，为5%～10%[3]。其病理机制是卵巢储备功能提前衰竭[4,5],病因可能包括：由于滤泡的加速闭锁或破坏，原始滤泡池减少，或原始滤泡的支持、募集、成熟或生长中的问题及遗传、娱乐性药物使用、自身免疫性疾病、盆腔手术或接触化学物质等。西医治疗POI以激素替代治疗(HRT)为主[6,7],虽然短期疗效显著，但随着治疗时间延长，相应乳腺肿瘤、血栓栓塞性疾病、妇科恶性肿瘤等疾病的风险增加[8]。因此，早期诊断和以患者为中心的综合治疗方法对POI患者至关重要[9]。中医针灸以方便简洁、不良反应小等优势，通过改善血清性激素水平、临床不适症状及卵巢功能，取得较好的疗效[10,11]。导师张彩荣是南京中医药大学附属南京中医院针灸科主任中医师，硕士研究生导师，从事临床科研工作多年，尤其对POI不孕的治疗颇有心得。本文介绍张彩荣老师治疗POI不孕的临证思想和经验。
1 中医的病因病机
POI病因病机复杂多样，确切病因尚不明确，历代中医古籍尚无此病名的记载，但古籍中“月经不调”“经闭”“年未老经水断”“不孕症”等病证的特征与本病类似。《素问·上古天真论》记载：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”中医认为“种子必先调经，血足则胞宫易于容物”;《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·上古天真论》记载：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”“精气溢泻，阴阳和，故能有子。”《灵枢·动输》曰：“冲脉者，十二经脉之海……并少阴之海。”肾气、肾阴、肾阳三者紧密联合，充分说明肾气、天癸、冲任通畅对女子月经来潮及生孕的重要性。肾虚为不孕之本，是原发性病因病机，瘀阻是常见的继发性病因病机，充盛的肾精是实现排卵的物质基础，冲任经络调和是排卵的条件，肾精亏虚，冲任失调，则胞宫不能摄精成孕[12]。肝郁、痰湿也多与本病有关[13],肝脾失调，疏泄失职，气血运行不畅，瘀阻胞脉。在病机方面，张彩荣老师着重从脏腑经络入手，总结出POI多归属于肾、肝、脾脏病变，辨经属肾、肝、脾经及冲任二脉，且脏腑经络相互影响，以肾虚为本、冲任瘀阻为关键，肝郁痰湿夹杂为病。
2 脏腑经络辨证
在临床治疗中，张彩荣老师注重脏腑结合经络辨证，认为脏腑病变和经络病变相互影响，脏腑病变可反映在经络上，出现经脉本身及所过的病变，而经络病变亦可内传于脏腑。对于POI,脏腑多属肾、肝、脾病变，经络多属肾、肝、脾经及冲任脉病变。十二经脉中，足少阴肾经主治泌尿生殖系统、循环系统疾病，足太阴脾经主治脾胃病、妇科病、前阴病，足厥阴肝经主治肝病、妇科病、前阴病，三经病变可引起相应脏腑出现病变。冲脉为血海，汇聚血液；任脉为阴脉之海，主胞宫。因此可通过辨证脏腑经络、归经归药进行相应治疗。
3 周期调节，重视排卵
不同于众医家周期调节治疗方案，张彩荣老师临床中主张分卵泡成熟期、排卵期治疗本病，尤其重视B超监测排卵，同时强调行经期不予治疗。笔者认为行经期正值女性经血排出之际，排血量多，且行经期女性血液排出，气血滋养不足，免疫力较为低下，若此期干预治疗，易出血，且影响女性正常排经，易对女性身体造成伤害，因此不予治疗。张彩荣老师在前期研究中发现根据月经周期卵泡发育的不同阶段，采取促进卵泡成熟和排卵两个主要步骤，对POI的治疗起到重要作用[13]。POI主要由于原始卵泡先天性较小及后天卵泡耗竭率升高导致卵泡储备下降，最终导致卵巢早衰。卵泡发育成熟及卵子排出通畅是正常受精的基础前提，也是经孕的关键。临证表明，以周期调节、重视排卵思想治疗POI,对促进女性月经正常来潮及生孕起到积极作用。
4 药、灸、火、针结合
在治疗方面，不同于单纯艾灸疗法及针刺治疗，笔者临床多采用药饼灸结合毫火针治疗，尤其重视在排卵期结合毫火针治疗。研究发现，艾灸能调节卵巢早衰诱导的激素紊乱，通过改善卵巢激素水平和炎性反应，改善大鼠卵泡发育障碍[14];艾灸能通过抑制NLRP3/Caspase-1/GSDMD介导的卵巢颗粒细胞焦亡以改善POI[15]。药饼灸结合了药物、艾灸、穴位三重作用，通过药物辨证加减、艾灸温热刺激、穴位引导，进而刺激局部，提高成熟卵泡发育质量，起到较好的疗效。研究发现，火针对人体大脑皮层、自主神经系统、内分泌系统、免疫系统及各个脏器组织产生双向调节作用，通过改善大脑皮质调节功能，进而对性腺轴各腺体的病理状态产生双向调节作用，对促进排卵起到推动作用[12]。毫火针可通过局部刺激及火热效应的双重作用，起到促进局部血液循环、温通经脉及散寒调经的作用。药饼灸与毫火针相结合集药、灸、火、针于一体，可加大局部温通刺激，促进排卵，比单一艾灸、针刺促排卵效果更佳。
5 辨证用药，辨穴论治
结合本病的病因病机，在治疗方面，笔者以补肾固虚、疏通瘀滞为基本原则，注重从脏腑经络辨证入手，辨证用药，辨穴论治，运用药饼灸结合毫火针治疗，取得较好的疗效。
5.1 辨证用药
针对肾虚血瘀证，笔者以补肾固虚、疏通瘀滞为治疗原则，自拟药饼灸以达到补肾活血的功效，促进排卵。药饼处方：当归20 g, 淫羊藿15 g, 肉苁蓉片15 g, 赤芍15 g, 补骨脂12 g, 熟地黄10 g, 生地黄10 g, 山萸肉6 g[13]。方中生地黄、熟地黄入肝、肾、心经，具有补血滋阴、填精益髓、清热凉血的功效；山茱萸归肝、肾经，补益肝肾，三药合用，可补肝肾、化精血。补骨脂归肾、脾经，具有温肾助阳之效；淫羊藿、肉苁蓉入肝、肾经，补肾壮阳，三药合用，长于壮肾阳。当归入肝、心、脾经，补血活血，调经止痛；赤芍归肝经，清热凉血，活血祛瘀；两药合用，具有补血活血、疏通瘀滞的作用。全方药物多归属肾、肝经，共奏补肾固虚、活血祛瘀的功效。
辨证偏肾阳虚者，加杜仲15 g, 鹿角胶12 g, 菟丝子12 g, 肉桂10 g, 附片6 g。其中杜仲入肝、肾经，补肝肾，安胎；鹿角胶温补肝肾，益经养血，对于妇女宫冷、带下疾病有较好的疗效；菟丝子入肝、脾、肾经，可补益肝肾；附子、肉桂入肾经，温补肾阳，通脉止痛。全方可促精血温通畅行，以助优质卵泡发育成熟。偏肾阴虚者，加墨旱莲20 g, 女贞子20 g, 鳖甲12 g, 龟甲12 g; 墨旱莲、女贞子归肝、肾经，具有补益肝肾、滋阴养血的功效；鳖甲、龟甲归肝、肾经，两药合用，滋补肝肾之阴。血瘀重者，加丹参20 g, 桂枝12 g, 苏木12 g, 桃仁6 g; 丹参归心、肝经，具有活血祛瘀、凉血安神的功效，补中兼清，防滋补过度伤津；桂枝温通经脉；苏木归心、肝、脾经，长于行血祛瘀；桃仁归心、肝、肺经，可活血祛瘀；四药主入心、肝经，合用起到逐瘀通经、行血通络之效。肝郁者，加川芎15 g, 香附15 g, 乌药6 g, 柴胡3 g, 川楝子3 g。其中川芎归肝经，辛温香窜，能升能降，为血中之气药；香附归肝、脾经，可疏肝理气，调经止痛；乌药辛开温通，上走脾肺，下通肝肾，具有行气散寒止痛之功；柴胡入肝经，善调畅肝气，可疏肝解郁；川楝子疏肝泄热，行气止痛。脾虚痰湿者，加山药15 g。山药甘平，归脾、肾、肺经，可补脾肺肾，具有健脾助运之效。辨证中部分药物具有调理冲任的功效，充分考虑其本质病机。
灸穴以神阙穴为主，神阙穴为任脉穴，药饼施灸具有温经散寒、温补元气、调畅冲任之功，对女性月经不调、痛经、宫寒不孕等有较好的疗效，且促使药饼药效直达病所，有助于卵泡发育成熟。此期施灸每日1次，每次30 min, 具有滋补阴血、温通胞宫的功效。
5.2 辨穴论治
给予B超监测卵泡，卵泡直径≥16 mm开始给予毫火针治疗，每日1次，连续治疗5 d。毫火针处方：关元、中极、子宫、卵巢(子宫穴上1.5寸)(优势卵泡侧)、地机、十七椎、足三里 (双侧)、三阴交(双侧)[12]。临床多取与生殖密切相关的冲脉、任脉、阴经、经验穴治疗，体现了脏腑经络辨穴论治。关元穴为足三阴、任脉之交会穴，用于治疗与肾脏相关的疾病及妇科疾病；任脉属奇经八脉，主胞宫，妊养胞胎，具有补肾培元、温阳固脱、培补元气的作用；中极为任脉腧穴，具有补益肾气、调经止带的作用；局部子宫、卵巢穴为保护卵巢之常用穴，针刺可调经止痛，对月经不调、痛经、带下、不孕等症均有良好的疗效，取其优势卵泡侧可起到促卵泡成熟的疗效；阴经穴可调节肝、脾、肾三经脏腑经络病变，起到调和脾胃、补益肝肾、调和血气的作用。足三里为足阳明胃经腧穴，为强壮保健之要穴，阳明胃经为多气多血之经，足三里善补益脾胃、扶助正气，取双侧可健运脾胃，补益气血，血海充盈，经血有源；三阴交为肝、脾、肾三阴经之交会穴，可调节三经；三阴交与足三里相配，补益精血，促胞脉充盈；地机、十七椎为治疗月经不调、痛经、经闭的常用穴和经验穴，调理月经效果良好。
针对肾虚血瘀证，多选用肾俞(双侧)、八髎穴。肾俞为足太阳膀胱经腧穴，肾与膀胱相表里，针刺肾俞可起到补肾填精、温肾助阳的功效，治疗肾脏相关疾病及男科、妇科疾病有较好的疗效；八髎穴位于腰骶部，具有调经止带、活血化瘀、疏通经络的作用，通治妇科疾患；在两穴针刺可起到补肾填精、温肾助阳、疏通血气的作用。冲任不调者，加用公孙、列缺、带脉。公孙、列缺作为八脉交会穴，通冲脉、任脉，起到疏通冲任二脉血气的作用；带脉为足少阳胆经、带脉交会穴，带脉主妇人经带疾患，针刺可调经止带，刺激局部带脉血气。兼肝郁者，选穴配伍合谷、太冲两穴。合谷、太冲分别为手阳明大肠经和足厥阴肝经的原穴，是治疗脏腑疾病的重要穴位，两穴合用可开四关，疏通全身气机，促进气血运行。血虚者，选用血海、膈俞。血海、膈俞作为血会之穴，主治血证，可起到补血养血、活血化瘀、疏通气血之功。脾虚痰湿者，选穴配伍阴陵泉、丰隆。阴陵泉为足太阴脾经合穴，可健脾利湿；丰隆为足阳明胃经腧穴，可健脾祛痰，两穴相合，以助健脾祛湿化痰。
总之，POI不孕证型虚实夹杂，选穴当以补益穴为主，配伍疏通行滞穴为辅，两者相配，补益精血，疏通气血，虚实共治，疗效确切。
6 验案举隅
患者，女，37岁。主诉：月经量少4个月。初诊：2019年6月27日。现病史：患者4个月前无明显诱因出现月经量少。刻下症：月经量少，色褐，有血块，经期1～2 d, 带下未见量、色、质异常，诉腰背酸胀不适，畏寒怕冷，四肢乏力，腹部胀满不适，食欲差，夜寐欠安，情绪忧郁，焦虑、烦躁不适，二便调，体形偏胖。舌质暗红，苔薄，脉沉涩。性生活正常。既往史：有脂肪肝病史。辅助检查：2019年6月27日于我院门诊查性激素水平示：黄体生成素26.64 IU/L,促卵泡激素28.26 IU/L,睾酮0.62 nmol/L,雌二醇 57.78 pg/mL;抗米勒管激素0.44 ng/mL,人绒毛膜促性腺激素β亚基<1.00 mIU/mL。近4个月经期见少量褐色分泌物，余情况尚可。西医诊断：卵巢早衰；与不排卵有关的女性不孕症。中医诊断：月经过少，肾虚血瘀证。西医治疗：芬吗通(荷兰Abbott Biologicals B. V.,国药准字H20150345)口服，每次1片，每日1次，28 d为1个疗程[前14 d每日口服1片砖红色片(内含雌二醇 2 mg),后14 d每日口服1片黄色片(内含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg)]。中医予补肾活血祛瘀为主，兼疏肝健脾行滞，按照月经周期给予药饼灸结合毫火针治疗。药饼处方：女贞子20 g, 墨旱莲20 g, 当归20 g, 丹参20 g, 淫羊藿15 g, 山药15 g, 鳖甲12 g, 肉苁蓉15 g, 补骨脂12 g, 赤芍15 g, 熟地黄10 g, 龟甲12 g, 生地黄10 g, 山萸肉6 g。根据辨证酌情加减方药组成及剂量。神阙穴施灸，每日1次，每次30 min。于月经周期第11日开始B超监测卵泡，当卵泡直径≥16 mm, 予毫火针针刺治疗，每日1次，连续5 d。选穴主穴：关元、中极、气海、三阴交(双侧)、足三里(双侧)、子宫(双侧)、卵巢(子宫穴上1.5寸，优势卵泡侧)、肾俞(双侧)、血海(双侧);次穴：双侧太冲、内关。每个月经周期第2～6日开始B超监测排卵，监测基础体温。
2019年7月28日二诊：患者月经量较前稍有增多，经期2～3 d, 色淡，焦虑、烦躁感较前好转，饮食尚可，寒凉减轻，睡眠质量较前好转，舌淡紫，苔薄白，脉沉细。继予芬吗通口服，药饼灸加杜仲15 g、鹿角胶12 g以补肾阳，针刺治疗加八髎穴。
2019年9月2日三诊：患者月经量明显增多，月经周期规律，经行5～6 d, 色红，无带下量、色、质异常，无腰背部酸胀不适，无畏寒怕冷，无肢体乏力，纳可，夜寐安，二便调，舌体胖大，苔薄黄，脉沉细。继前方中西医结合治疗，针刺穴位加太冲、行间、丰隆等穴。
2019年10月10日四诊：患者月经量正常，经期5～6 d, 经色淡红，无血块，监测B超排卵正常，基础体温上升，无畏寒怕冷，无腰膝酸软，情志舒畅，睡眠质量好。后进行巩固周期治疗，定期随访，月经周期正常(28～30 d),月经经期正常(5～6 d),多次复查性激素水平均在正常范围，B超监测有排卵，基础体温正常，2020年5月17日随访已怀孕。
按语：患者为中年女性，来诊时月经量少，色褐，有血块，经期1～2 d, 腰背部酸胀不适，畏寒怕冷。根据患者临床症状、性激素水平检查，中医诊断为月经量少(肾虚血瘀证);西医诊断为卵巢早衰，与不排卵有关的女性不孕症。患者素体虚寒，易形成宫寒体质，平素情志抑郁、焦虑，腹部胀满不适，食欲差，体形偏胖，结合患者舌苔、脉象，病机为肾虚血瘀，兼肝郁脾虚、痰湿阻滞。其中药饼灸温补肾阳，活血祛瘀，借助药物及艾灸的双重作用，起到温通局部气血、促进血脉通畅的作用。毫火针具有温通气血、促排卵的作用，关元、气海、中极、三阴交、血海补益肾气，滋补精血，濡养胞胎，使经血有源；子宫、卵巢、次髎穴调理月经，疏通气血。结合辨穴疏肝、健脾、祛痰论治，通过针、药、灸、火四者结合，使子宫得以温养，瘀血消散，血脉通畅，气血运行，月经按时到来。其间给予患者心理安慰，嘱清淡饮食、作息规律，使患者身心愉悦，有利于备孕。按照月经周期规律治疗后，患者月经正常来潮，B超监测有排卵，基础体温升高，后期随访时已怀孕。
7 小结
笔者认为，POI引起不孕的根本病机为肾虚为本，冲任瘀阻为关键，与肝郁、痰湿夹杂有关，多属于本虚标实证。治疗以补肾固虚、疏通瘀滞为基本原则，主张脏腑经络辨证，重视周期调节和排卵；药、灸、火、针为一体；辨证用药，辨穴论治；以药饼灸结合毫火针治疗为特色，重在补肾活血、疏通瘀滞，促卵泡发育及排卵。研究证实，毫火针[12]、药饼灸[13]、艾灸[14,15]治疗卵巢储备功能减退相关疾病疗效确切，已成为促卵泡发育及排卵的一种有效的治疗手段，为后期治疗卵巢储备功能减退相关疾病提供诊疗思路。药饼灸结合毫火针治疗不良反应较小，安全性高，简便易操作，有较好的疗效，具有一定的临床研究价值。
来源：中国民间疗法 作者：朱茜扬 宋翔 张彩荣
南京中医药大学 南京中医药大学附属南京中医院