经皮穴位电刺激治疗围绝经期综合征的临床观察
围绝经期综合征是指妇女绝经前后, 因性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。临床表现为月经紊乱、烘热汗出、烦躁易怒、失眠、眩晕、耳鸣、焦虑不安、腰酸背痛、皮肤蚁行感等。一般发生在40~55岁之间[1]。且在中国的相关调查中呈城市化、脑力劳动化趋向[2]。围绝经期综合征严重困扰着中老年女性的身体状况及日常生活。经皮穴位电刺激应用简便, 在临床治疗中有它的应用优势, 本研究采用自身前后对照, 观察经皮穴位电刺激治疗围绝经期综合征的临床疗效, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病例主要来源于2015年12月至2017年8月浙江省中山医院针灸科、德清县中医院针灸科、宁波江东明楼街道社区卫生服务中心针灸科的门诊患者, 各中心48例, 共144例。患者的平均年龄为50岁, 平均病程为18.36个月。其中绝经患者68例, 占47.2%。在试验过程中, 8例患者未完成全部治疗中途脱落, 7例患者未完成随访, 故实际纳入全分析集为129例。本研究谨遵赫尔辛基宣言 (2000年版) 所阐述的伦理原则和中国有关临床研究规范、法规进行。本课题研究已通过浙江省中山医院伦理委员会的审查 (批件文号ZSLL-KY-2015-013) 。
1.2 诊断标准
采用美国生殖学会2001年围绝经期诊断标准。 (1) 经期脱落≥2次或无月经间隔≥60 d。 (2) 血清FSH水平单相升高 (月经第2天至第4天测) 。 (3) 出现相关症状, 血管舒缩功能不稳定, 如潮热、汗出等;神经精神症状, 如失眠、偏头痛、烦躁不安等;泌尿生殖道萎缩症状, 如阴道干、性交痛等。各种症状的组合及严重程度存在个体差异。 (4) 超声或影像学检查排除子宫、卵巢的器质性疾病。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述诊断标准; (2) 年龄40~55岁; (3) 改良Kupperman评分≥15分; (4) 近3个月未经过雌、孕激素替代治疗; (5) 签署知情同意书, 自愿参加本项研究者。
1.4 排除标准
(1) 妊娠; (2) 卵巢、子宫切除术后或局部放疗术后; (3) 近3个月内使用过性激素类药物治疗者; (4) 严重肝肾功能不全者, 精神病患者, 恶性肿瘤患者或合并其他系统严重疾病者; (5) 原因不明阴道出血者。
2 治疗方法
采用韩氏疼痛治疗仪 (HANS-100A) , 两对电极分别粘贴连接双侧子宫、双侧天枢, 频率为2/100 Hz, 刺激强度为4~10 m A (至患者能忍受为准) , 每次治疗30 min。隔日1次, 共治疗1个月。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 Kupperman Index (KI评分)
KI评分是目前国际上广泛采用的、用于评价绝经期综合征症状严重程度的方法, 由医师根据临床症状及程度综合评分。评分采取量化方式, 分数越高, 症状越重。
症状评分=基本分×程度评分;总分=各症状评分之和。症状评分的基本分为, 潮热汗出4分;感觉异常、失眠、心烦不宁易激动、泌尿系统感染、性生活困难各2分;抑郁、眩晕、疲乏、骨关节痛、头痛、心悸、皮肤蚁走感各1分。每种症状按无、轻、中、重程度计为0~3分, 并乘以症状评分来计算, 满分为63分。于治疗前、治疗后、治疗后3个月随访进行评分。
3.1.2 围绝经期生存质量量表 (menopause-specificquality of life, MENQOL)
MENQOL量表 (总分174分) , 不同于Kupperman评分, 由患者自行填写, 以自身感受为基础, 实时监测自身症状严重程度、进展情况等。包括患者躯体感觉/心理感觉和泌尿生殖道症状等多项指标。于治疗前、治疗后、治疗后3个月随访进行评分。
3.1.3 性激素测定
主要是观察血清雌二醇 (estradiol, E2) , 卵泡刺激素 (follicle stimulating hormone, FSH) 。血清E2和FSH值可以了解卵巢功能, 是围绝经期综合征患者最常关注的性激素指标。性激素的测定时间为未停经者, 于治疗前、治疗后、治疗后3个月随访的邻近的月经期第2~4天进行上肢静脉抽血;已停经者则于治疗前2~4天、治疗结束后2~4天、治疗结束3个月后随访后的2~4天进行取血。
3.2 安全性评价
经皮穴位神经电刺激引起的不良事件如晕厥、皮损等随时记录。实验过程中, 出现病情加重、严重并发症或不良反应者, 如系本试验干预措施所引起, 应立即停止治疗, 采取相应纠正措施, 并进行详细记录。
3.3 统计学方法
采用SPSS19.0统计分析软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差表示, 治疗前后比较采用配对资料的t检验;计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 不同时间KI评分比较
意向性分析和符合方案集分析结果一致, 与治疗前比较, 治疗后及治疗后3个月随访KI评分均下降, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
表1 不同时间KI评分比较
注:与治疗前比较1) P<0.05
3.4.2 不同时间MENQOL量表比较
意向性分析和符合方案集分析结果一致, 与治疗前比较, 治疗后及治疗后3个月随访MENQOL评分均下降, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;治疗后3个月随访的MENQOL评分较治疗后升高 (P<0.05) 。详见表2。
表2 不同时间MENQOL评分比较
注:与治疗前比较1) P<0.05;与治疗后比较2) P<0.05
3.4.3 不同时间E2水平的比较
意向性分析和符合方案集分析结果一致, 与治疗前比较, 治疗后E2水平上升, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表3。
表3 不同时间E2水平比较
注:与治疗前比较1) P<0.05
3.4.4 不同时间FSH水平的比较
在意向性分析和符合方案集分析中, 治疗后及3个月后随访的血清FSH水平与治疗前相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。详见表4。
表4 不同时间FSH水平比较
3.5 安全性评价
在整个治疗过程中, 只有1例患者出现了轻微的不良反应, 对经皮治疗贴片轻度过敏, 皮肤微发红瘙痒, 取下电极片后缓解, 未予特殊处理, 该患者中途退出。
4 讨论
围绝经期综合征多发生于40~55岁[1]。据调查, 我国60%~75%的妇女在绝经期可出现症状, 其中相当部分患者症状较严重, 影响正常生活及工作, 且以脑力劳动的妇女及绝经后的妇女发病率较高[3,4]。目前西医对本病的主要治疗手段是激素替代疗法 (HRT) 。但HRT也会带来相当的风险。长期的应用HRT会有使子宫内膜癌、卵巢癌以及乳腺癌发病率上升等不良反应和潜在风险[5,6]。针灸治疗围绝经期综合征的疗效显著, 尤其在电针的应用上。多项实验结果表明, 电针可调节围绝经期大鼠的性激素水平, 改变中枢单胺类神经递质的含量;调整植物神经功能, 改善大鼠的焦虑症状;调节围绝经期大鼠紊乱的HPO轴功能[7,8,9,10]。同时, 在临床上, 电针能够明显降低围绝经期综合征患者Kupperman评分, 改善血管收缩症状、情绪问题、失眠, 缓解骨关节疼痛等, 并能有效升高围绝经期患者血清E2水平[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]。经皮穴位电刺激因其良好的安全性和临床应用的简便性, 被广泛运用于临床各科疾病, 虽然在围绝经期综合征的应用上鲜有报道, 但相关研究证明, 经皮穴位电刺激和电针在一定程度上有着相似的作用机制及作用效果[21,22]。
本研究采用经皮穴位电刺激的穴位为子宫和天枢。取天枢、子宫两穴, 既考虑到穴位的“经脉所过, 主治所及”, 也是“腧穴所在, 主治所在”的体现, 亦是现代针灸理论中认为十分重要的解剖与穴位的结合[23]。天枢穴为人身之中点, 可调理全身之气机, 而其在妇科疾病的运用中亦是常见。《针灸甲乙经》中就记载“女子胞中痛, 月水不以时休止, 天枢主之”。《针灸聚英·百症赋》:“月潮违限, 天枢、水泉细详。”现代研究天枢穴具有调节内分泌功能[24]。子宫穴为经外奇穴, 从命名上即可看出子宫穴为胞宫之外应, 针刺子宫可直达病所, 调经理气, 气机疏通则任脉通, 太冲脉盛, 使中气得养。临床亦常用子宫穴治疗女子疾病[25,26]。任晓暄等[27]研究发现子宫穴能较大程度上提高雌性大鼠下丘脑中与生殖内分泌功能相关的神经元的兴奋性和抑制性, 且明显优于临床常用的关元、三阴交、水道等穴。另外, 现代研究表明针灸子宫穴可以有效调节下丘脑-垂体-性腺内分泌轴活性[26], 并可显著升高女性E2水平, 减缓卵巢的衰退[28]。
本试验采用了多中心的研究方式, 患者分别来源于社区医院、县级医院和省级医院, 使样本更具有代表性, 使研究结果更能反映总体情况;当然, 多中心的研究会因为研究者较多, 对研究设计的把握与测量标准的掌握存在差异而使研究误差增加, 故笔者在试验前进行了操作者的统一培训, 并制定严谨的研究者手册, 使误差降至最低。本研究分别采用意向性分析 (Intention to treat analysis, ITT) 和符合方案集分析 (per-protocol analysis, PP) 处理病例数据。ITT分析是将未完成全部试验的病例全部纳入结局分析, 故ITT分析有可能低估治疗组的真实疗效[29]。而只纳入完整数据病例的PP分析则更能反应出治疗的差异。通过两种分析之间的比较 (此时的意向性治疗分析相当于敏感性分析) , 可判断退出和失访对主要结果有无影响[30]。研究结果表明, 治疗后KI评分降低, 与治疗前比较有统计学差异 (P<0.05) , 说明经皮穴位电刺激能够改善围绝经期综合征的临床症状, 并且随访的KI评分与治疗前比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明远期疗效较好。从MENQOL评分看, 治疗后较治疗前显著降低 (P<0.05) , 说明经皮穴位电刺激可提高围绝经期患者的生存质量, 随访的MENQOL评分较治疗前降低 (P<0.05) , 但相较治疗后, 随访的MENQOL评分有所回升 (P<0.05) , 说明其疗效维持度不够。在血清激素变化上, 治疗后E2水平较治疗前上升 (P<0.05) , 经皮穴位电刺激对提高围绝经期综合征妇女的E2水平是有效的, 但随访E2水平较治疗前无统计学差异 (P>0.05) , 其远期疗效不理想;从FSH指标上看, 治疗后、治疗后3个月随访与治疗前比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 说明经皮穴位电刺激对围绝经期患者的FSH水平没有明显的改善。另外, 本次研究中, ITT分析和PP分析比较, 得到一致的结果, 证实了该试验结果较为可靠。
综上所述, 经皮穴位电刺激可以改善围绝经期综合征的临床症状, 提高围绝经期患者的生存质量, 改善血清E2水平。且经皮穴位电刺激因不需刺入机体, 避免了针刺疼痛, 对于惧针患者来说较容易接受, 同时安全性高, 值得在临床应用。
来源：上海针灸杂志 作者：陆惠芳 马睿杰 叶赛球 张焕军