李灵芝治疗肾虚血瘀型闭经经验
继发性闭经指年过16周岁,曾建立规律月经周期,但因某些原因月经停止持续时间超过既往3个月经周期以上,或月经停闭6个月及以上者。近年来,临床上闭经患者越来越多,闭经发病率呈逐渐上升趋势,其中以继发性闭经患者居多,发病率占闭经的95%以上[1]。李灵芝为天津中医药大学教授、硕士研究生导师、主任医师,从事中医妇科临床工作30余年,资历丰富,擅长治疗女性闭经、不孕症、月经不调、盆腔炎、外阴白斑、绝经前后诸证等疾病。李灵芝教授运用祛瘀生新、补肾活血法治疗继发性闭经疗效显著,笔者有幸跟随其学习,收获良多。本文对继发性闭经的病因病机进行归纳总结,并分享李灵芝教授治疗继发性闭经验案1则,与同仁学习。现介绍如下。
1 继发性闭经的病因病机
中医称闭经为“经闭”“女子不月”“月事不来”等,该病早在《黄帝内经》中即有论述:“月事不来者,胞脉闭也。”究其病机,首先应辨明虚实,虚者主要为经血生成障碍,导致胞宫胞脉空虚,无血可下;实者多为胞宫胞脉壅塞,导致经血运行受阻或经隧不通或气血郁滞[2]。其次,当责心、肝、脾、肾功能失调。“经水出诸肾”,肾藏精,肾精肾气虚弱是闭经的根本原因。脾为后天气血生化之源,如《陈素庵妇科补解》曰:“经血应期三旬一下,皆由脾胃之旺,能易生血。若脾胃虚,水谷减少,血无由生,始则血来少而色淡,后且闭绝不通。”说明脾胃对月经按时来潮尤为重要。肝藏血而主疏泄,调畅气机,气行则血行,妇人本性情多郁,肝失疏泄,气结血滞而致闭经。“心主血脉”,忧愁思虑过度暗耗心阴,阴虚火旺,下汲肾水,水火不济,阴阳失衡,亦会导致闭经。
2 李灵芝教授对闭经的认识
根据多年临床经验,李灵芝教授认为本病临床辨证以肾虚血瘀为主。女子“以血为本,以气为用”,易多虚、多郁、多瘀。肾藏精,精化血,肾是气血生化的根本。肾为月经来潮提供物质基础,若肾中精气亏虚,冲任虚衰,则天癸难以按时分泌,月经不能按时来潮。气虚难以推动血行,日久结成瘀血,瘀血阻于脉道,聚积日久,新血无处化生,血运不畅,则有碍于肾气的化生及肾精的充养,进而加重肾虚,故本病多属肾虚血瘀[3]。
3 祛瘀生新法治疗闭经
李灵芝教授认为闭经以肾虚为本,血瘀为标,治疗当以祛瘀为先,继以补肾。“祛瘀生新”源于《素问·离合真邪论》:“此攻邪也,疾出以去盛血,而复其真气。”中医认为“瘀血不祛,新血不生”,因为瘀血不具有血的正常生理功能,而是一种有形的病理产物[4],阻滞于经络,阻碍气血的运行,此时若滋补太过,则可导致瘀血内攻,新血不得生,旧血无以化,故以祛瘀生新为法,佐以补肾。只有瘀血化散,血液正常流动,再行补肾之法,方能使药力随气血运行,达于周身,濡养脏腑,肾精充足,月事方能按时而下。
4 病案举隅
患者,女,19岁,于2017年12月13日初诊。自诉半年前因运动、节食减肥后月经未至,未予重视,后于10月份就诊于华西医院,服中药调理2个月,月经仍未至,遂就诊于我科。现症见:闭经半年,手足冷,畏寒,脱发明显,纳少,食欲可,夜寐安,二便调。舌暗红,苔薄白,舌下小瘀络,脉弦细。个人史:13岁初潮,4～5/28,量可色红,少许血块,无腹痛,未婚未育,否认性生活史。患者拒绝服用中药汤剂,遂予以血府逐瘀胶囊,每次4粒,每日2次。嘱查性激素六项、促甲状腺激素(TSH)、胰岛素(INS)。
2017年12月24日二诊:服药后诸症无明显好转,月经未至,畏寒肢冷,脱发。舌暗红苔白,脉弦细微滑。性激素六项:孕酮(P)0.2 ng/mL,雌二醇(E2)23.0 pg/mL,睾酮(T)0.86 nmol/L,黄体生成激素(LH)1.46 mIU/L,卵泡生成激素(FSH)5.28 mIU/L,催乳激素(PRL)4.78 ng/mL,TSH 2.34 μmol/L,INS 5.4 mU/L。B超示:子宫前位,32 mm×18 mm×24 mm,子宫偏小,内膜厚6 mm,内膜呈点状回声增强。双附件未见明显结构异常。诊断:闭经。辨证:肾虚血瘀型。治则:活血祛瘀,佐以补肾。给予自拟闭经汤治疗。方药组成如下:熟地黄15 g,赤芍15 g,当归15 g,川芎15 g,干益母草30 g,泽兰15 g,延胡索15 g,三棱15 g,莪术15 g,王不留行15 g,桂枝10 g,砂仁10 g(后下),茯苓15 g,泽泻10 g,川楝子10 g,香附15 g,陈皮10 g,干石斛15 g,麦冬15 g,女贞子15 g。14剂,水煎服。
2018年1月7日三诊:月经未至,脱发。舌暗红,苔微黄,脉弦细。上方去砂仁、泽泻,加菟丝子30 g,桑椹30 g。前方以祛瘀为主,本方中加入补药,以增强其生新血之力。患者有脱发、畏寒肢冷等肾阳虚症状,故加用菟丝子补肾阳、益肾精;桑椹可滋阴补血、生津润燥,《滇南本草》言:“易肾脏而固精,久服黑发明目。”
2018年1月21日四诊:月经未至。舌暗红,苔薄白,脉弦细。上方去川楝子,加鹿角霜10 g。川楝子有小毒不宜过量或持续服用,同时川楝子性寒,易伤脾胃,故去之。鹿角霜可补肾助阳,进一步增加补药,循序渐进,补而不过,《本草纲目》言:“生精补髓,养血益阳、强筋健骨,治一切虚损。”
2018年2月7日五诊:月经来潮,末次月经:2018年1月25日,4日净,月经较前量少,无血块,无腹痛、腰酸,脱发好转,畏寒肢冷缓解。舌暗红,苔薄白,脉弦细。复查B超示:子宫前位,37 mm×25 mm×29 mm,内膜厚5.5 mm,居中,余未见明显结构异常。上方去泽兰、王不留行,加何首乌15 g,桑叶15 g。子宫较前增大,月经来潮,表明祛瘀生新加补肾可有效治疗本病。继续服用中药调理2个月后,月经周期基本正常,经量可,有新发生长,嘱患者正常饮食,适当活动。
按语:李灵芝教授自拟闭经汤中多为活血化瘀药,取瘀血不祛、新血不生之意。四物汤被后世医家称为“妇科第一方”“血证立法”“调理一切血证之所长”。李灵芝教授以四物汤为基本方,其中熟地黄滋养阴血、补肾填精,为补血要药;当归补血活血、调经止痛;川芎活血化瘀、行气止痛,为“血中之气药”;改白芍为赤芍,白芍主治阴血亏虚,赤芍主治血瘀之证,长于活血祛瘀止痛。诸药相合,补而不滞,活而不破。益母草活血调经、行血而不伤血;泽兰疏肝理脾、祛瘀利水消肿。两药水血并调,活血而不峻猛,消水而不伤阴。延胡索为活血行气止痛之良药;三棱、莪术药性峻猛,可破血逐瘀;王不留行善于通利经脉;桂枝温通血脉;茯苓、砂仁、泽泻均有利水作用。李灵芝教授认为子宫内膜如土壤,湿气太重、水分过多不利于卵泡生长,故需加入利水渗湿药物,且茯苓、砂仁皆入脾、肾经,具有健脾之效。脾胃为后天之本,患者本因节食导致闭经,故而加入健脾药物。因血液运行需要气的推动,气行则血行,故加入陈皮、川楝子、香附等理气药。本病肾虚火旺,煎灼阴液,用石斛、麦冬益胃生津、滋阴清热;《本草备要》言女贞子可“益肝肾,安五脏,强腰膝”,加入女贞子滋补肝肾。
参考文献
[1]尤昭玲.中西医结合妇产科学[M].北京:中国中医药出版社,2006:441-452.
[2] 司徒仪,杨家林.妇科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社,2002:62-65.
[3]冯晓玲,刘庆丽.肾虚血瘀型月经过少-月经后期-闭经研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(1):8-10.
[4]王海燕,邱幸凡,张六通,等.“祛瘀生新”内涵及机理探讨[J].中华中医药学刊,2006,24(8):1493-1495.
来源：中医外治杂志 作者：沈霞 李灵芝