月经不调是以月经周期、经期、经间、经量异常为主症, 伴随月经周期出现明显症状为特征的疾病。按其临床表现, 可将其分型为“月经先期”“月经后期”“月经先后无定期”“月经量多”“月经量少”等[1]。月经不调是妇科四大疾病之首, 其临床症候复杂多样。目前西医学依靠雌激素治疗方案单一, 中医治疗注重整体观念, 辨证论治, 疗效显著[2]。张永臣教授从医20 a余, 临床经验丰富, 对月经不调的诊治颇有研究, 取穴用药独具特色, 临床效果确切。现将张老师治疗月经不调的诊疗思想做一浅析。
1 中医病因病机
《脉经》中首次提出了“月经”之名。而在《素问·上古天真论》中就有对其具体的论述:“女子七岁, 肾气盛, 齿更发长;二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子。”由此可见, 女子月经来潮与肾气、天癸、冲任和胞宫息息相关。因此, 中医学认为, 月经不调的病位在冲任和胞宫。病因包括内因、外因和不内外因, 主要病因有外感湿热寒邪, 情志内伤, 房事不节, 饮食不调, 体质因素等。病机多为脏腑阴阳失调, 气血失和, 损伤冲任所致的胞宫功能受损, 从而引起月经周期、经期、经间、经量的异常。
叶天士提出“女子以肝为先天”, 强调了肝在妇科疾病防治中的重要意义[3]。女子以血为根本, 全身各部生化之血, 皆藏于肝, 其余部分下注血海, 而为月经。故肝失疏泄, 太过与不及导致月经先后期不定, 胞宫藏泻失常。肝气郁结, 气滞血瘀, 则瘀血阻滞胞宫, 气郁化火则下扰冲任。气血之化生, 则与脾胃密切相关。《景岳全书·妇人规·经不调》中有“调经之要, 贵在补脾胃以资血之源。”[4]若脾土虚衰, 则生血无源, 冲任虚衰, 血海空虚。此外, 若脾气虚弱, 则统血失职, 冲任不固;脾失健运, 水湿凝聚成痰, 下注冲任, 阻滞胞宫。《傅青主女科》中有“肾郁而气必不宣, 乃肾气或通或闭”[5]之说。月经过多, 多由于肾气虚失于闭藏而冲任不固所致。月经过少, 多因肾阴不足, 冲任不盛, 血海不充所致。张老师认为, 外感风寒火热之邪, 客于胞中, 损伤冲脉为外因, 肝郁气滞, 冲气逆乱为内因, 是导致月经不调最常见的原因。此外, 随着现代社会节奏的加快, 人们的生活压力与日俱增, 应着重考虑体质因素和心理因素对月经不调的发生和发展所产生的重要影响。月经不调的辨证分析要以辨虚实为主, 虚证多由于肝脾肾不足、气血亏虚引起, 实证则多表现为肝郁和痰浊。此病现在的临床表现较为复杂, 以虚实夹证居多。因此张老师主张, 治疗月经不调要在补肾疏肝、健脾和胃、调理冲任的基础上, 做到重注虚实辨证, 攻补兼施, 标本同治。
2 治疗方法
张老师通过潜心研究古今文献, 结合临床经验, 创造性地提出了针药结合治疗月经不调的方法, 即针刺兼以中药配合治疗, 取得了良好的治疗效果。具体方法如下: (1) 针刺疗法取穴:第一组:百会、印堂、夹承浆、人迎、合谷、关元、血海、阴陵泉、足三里、太冲。第二组:肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、三阴交、太溪, 涌泉。操作方法:患者取仰卧位, 针刺第一组穴位, 针刺局部常规消毒, 使用0.30 mm×40 mm毫针, 平刺百会、印堂0.5寸~0.8寸, 斜刺夹承浆0.3寸, 直刺人迎0.5寸, 避开颈动脉。其余穴位常规刺法, 所有穴位均不行手法操作。得气后, 留针20 min。然后患者取俯卧位, 针刺第二组穴位, 针刺局部常规消毒, 使用0.30 mm×40 mm毫针, 风池向鼻尖方向斜刺0.5寸~0.8寸, 其余穴位常规针刺, 均不行手法操作。得气后, 留针20 min。 (2) 中药组方原则以健脾益肾为主, 佐以理气活血, 组方如下:茯苓15 g, 白术12 g, 党参15 g, 白芍12 g, 熟地黄15 g, 当归12 g, 女贞子12 g, 山茱萸12 g, 山药12 g, 淡竹叶9 g, 鹿角霜15 g。疗程:针刺每周2次, 4周为1疗程。中药每日1剂, 4周为1疗程。
3 典型病例
金×, 女, 41岁, 就诊时间2016年11月20日。主诉:月经不调11个月余。病史:患者于2015年12月行右侧异位妊娠腹腔镜流产术后出现经期拖后, 经量时多时少, 色淡, 白带正常, 小腹坠疼, 手脚怕冷, 纳可眠差, 无其他不适。于2016年10月在山东省中医院妇科门诊就诊, 诊断为“子宫异常出血”。行B超检查显示:子宫肌瘤:子宫后位, 宫体58 mm×55 mm×44 mm, 形态规则, 肌层回声不均, 后壁见10 mm×9 mm低回声, 内膜厚约7 mm;血常规分析:血红蛋白75 g/L↓、红细胞压积24.3%↓、血小板343×109/L↑。内分泌六项检查:雌二醇326 pg/m L↑, 其余五项正常。予中药治疗, 症状稍有缓解, 但效果欠佳。患者为求进一步治疗, 遂来张老师门诊就诊。现症见:漏咖啡色血10 d余, 量少, 现未净, 小腹坠痛, 乏力, 脉缓, 舌淡苔白, 舌边有齿痕, 脉沉, 纳眠可, 二便调。中医诊断:月经不调 (月经后期) , 辨证为气血亏虚, 治以健脾益肾、调和气血为主。取穴:第一组:百会、印堂、夹承浆、人迎、关元、血海、阴陵泉、足三里、太冲。取仰卧位, 局部常规消毒后针刺, 得气后留针20 min。继而取俯卧位, 针刺第二组:肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、三阴交、太溪。局部常规消毒后针刺, 得气后留针20 min。针刺结束后, 予以中药治疗, 组方如下:茯苓15 g, 白术12 g, 党参15 g, 白芍12 g, 熟地黄15 g, 当归12 g, 焦艾叶15 g, 女贞子12 g, 墨旱莲12 g, 山茱萸12 g, 山药12 g, 香附15 g, 淡竹叶9 g, 鹿角霜15 g。水煎服, 1 d 1剂。患者自述留针过程中, 小腹坠痛症状减轻。
二诊:2016年12月4日。患者自述于11月27日注射黄体酮, 于11月30日月经来潮。现症见:月经量少, 色暗, 伴左侧小腹胀痛, 脉弦, 苔黄伴齿痕。继之前法, 针刺第一组:百会、印堂、夹承浆、人迎、关元、血海、阴陵泉、足三里、太冲。局部常规消毒后针刺, 得气后留针20 min。针刺第二组:肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、三阴交、太溪。局部常规消毒后针刺, 得气后留针20 min。患者自述针灸后即见月经血量增加, 色鲜红, 小腹疼痛感减轻。中药继之前方, 共7剂, 水煎服, 1 d 1剂。
患者治疗1个疗程后, 症状明显好转。为巩固疗效继续治疗1周。后随访1个月, 未复发。
4 讨论
本次案例, 患者已行腹腔镜流产手术, 此次病发亦发生在流产手术之后, 张老师指出, 对此情况需要结合其病史进行辨证。流产术后, 患者冲任胞宫受损, 气血亏虚, 故出现经期延后, 经量少, 色淡, 小腹冷痛等症状。治法以补肾健脾、调和气血为主。
头为精明之府, 十二经脉之气血都聚集于此, 百会位于头部正中, 可调节全身气血, 提升人体阳气, 而且百会具有宁心安神镇静之效, 针刺百会可使患者精神放松, 更有利于针刺得气, 从而促进临床疗效。而百会、印堂、夹承浆和人迎相结合, 亦可提升阳气, 调和气血。取任脉经穴关元, 也是足三阴经的交会穴, 合血海以调血, 合三阴交可调补肝肾。同时关元为调理冲任的要穴, 冲任调和, 则经血按时而行。背俞穴为脏腑之气输注于背部的腧穴, 取背俞穴可调节脏腑功能气血。肝俞合太冲可疏肝解郁, 肾俞合太溪可调补肾气, 脾俞、胃俞合阴陵泉、足三里可健脾和胃, 益气和血。诸穴配伍, 起补肾疏肝、健脾和胃、调理冲任之功。加以中药配合, 辨证论治, 将中医外治与中药内服相结合, 克服了单一治疗方法的相对薄弱性, 治疗方案更为完善, 内外结合, 双管齐下, 效果显著、持久。
月经不调虽然是一种常见的妇科疾病, 但是病因病机复杂, 临床症候众多, 治疗起来较为困难。张老师通过四诊参合与查阅古今文献资料所创立的针药结合治疗月经不调, 经过多年的实践, 具有很大的临床推广价值。
参考文献
[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社, 2007:69.
[2]孙伟, 冯晓军, 冯雪花.中医药治疗女性月经不调的研究进展[J].世界临床药物, 2012, 33 (12) :722.
[3]张亚萍, 唐振宇, 李永亮.“女子以肝为先天”理论及临床应用[J].吉林中医药, 2015, 35 (12) :1195.
[4]籍东东, 杜慧玲.罗才贵教授治疗月经不调经验[J].光明中医, 2016, 31 (9) :1239.
[5] 傅山.傅青主女科[M].天津:天津科学技术出版社, 2011:15.
来源：中医外治杂志 作者：李昳薇 郭森 张铸奇 张永臣