赵坤分期辨治小儿肺痈经验总结
肺痈最早出现于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,“口中辟辟”“咳即胸中隐痛”“咳唾脓血”“脉滑数”,揭示肺痈属实属热;“吐浊唾腥臭痰,形如米粥”“有脓血,始萌可救,脓成则死”,指出肺痈宜早期治疗。《备急千金要方》中采用千金苇茎汤治疗肺痈,可活血消痈,为治疗肺痈要方。近年来,小儿肺痈的发病率逐年升高,由于该病起病急,病情进展快,病变范围广,易出现重症[1]或抗生素使用不合理等问题[2],使耐药性增强。赵坤教授为第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级名老中医,擅长运用中医药治疗儿童呼吸系统重症。赵坤教授遵循中医辨证理论,并结合实践,灵活运用自拟方辨证治疗小儿肺痈,取得显著的效果。
1 中医病因病机
隋·巢元方对肺痈的外因进行了论述,认为“寒乘虚伤肺”,肺血得寒凝滞,积而化热,蕴结成痈,血败成脓。明·楼英《医学纲目》指出肺痈的内因主要在于“嗜食辛热之品”“饮热酒”,壅热耗津伤液,燥邪伤肺,认为“食辛热炙煿”为肺痈发病的原因之一。清·喻昌《医门法律》认为“五脏蕴崇之火”“胃中停蓄之热”上乘伤肺,其病变部位在肺,病变机制是风热伤肺,或嗜食肥甘厚腻,壅结不散,热邪伤及肺络。由此可见,肺痈的病因病机较为复杂,不同病机之间可能存在相互兼杂转化的过程,但总属本虚标实或虚实夹杂[3]。清·陈实功《外科正宗·肺痈论》分期辨治小儿肺痈,初起时宜解表散风,继则降阳火,收藏阴液,不宜滥用清凉之品降阴火,而后降肺气,排痈脓,最后补肺气,健脾阳,对后世分期辨治肺痈影响较大。《柳选四家医案·环溪草堂医案》论治本病时,也主张初“疏瘀散热”,继“通络排脓”,再“排脓解毒”,最后“清养补肺”的分期治疗方法。
2 分期辨治
赵坤教授辨基于古代医家分期辨治经验,将肺痈分为4期辨治。初期:热在肺表,鬼门不通,恶寒较重,寒战发热,战汗甚则不出汗,咳嗽不典型,痰白或黄、量少质黏,无特殊气味,采用麻黄杏仁甘草汤加减。成痈期:表邪持续不解,化热入里,里热炽盛,灼津耗液,肺叶焦灼,积聚成痈,则面赤烦躁,咳嗽气急,咳吐脓痰,气促喘憋,胸闷胀满,采用自拟茎苇痈必清方合四逆散治疗,防止小儿惊厥。溃脓期:里实热壅盛,与痰搏结,痰热瘀阻,血败肉腐,则高热持续,咳嗽剧烈,咳吐脓痰量多,质如米粥,气味腥臭,悬饮形成,胸胁疼痛,气急烦躁甚至谵妄,面赤口渴,便秘溲赤,此期为关键期,易发生变证,采用自拟茎苇痈立清加穿山甲消肿排脓,必要时结合现代医学闭式引流治疗。消散期:邪祛正虚,气阴两虚,宜滋阴益气,采用沙参麦冬汤加黄芪、附片滋阴清虚热,补气补阳。赵坤教授认为,随着社会的发展,病原体虽有所改变,但是中医辨证论治的原则不会变,应遵循古训,灵活运用中医药以提高疗效。
3 经典治法及验方分析
3.1 后期重视补气补阳
对使用多种抗生素效果欠佳,或对抗生素过敏、有并发症的疑难患儿,或病情发展太快的危急症患儿,体温有时不稳定,赵坤教授在予以清肺解毒、排脓生肌治疗的基础上,给予黄芪片补气生血,排脓生肌,取得良好的效果[4]。赵坤教授认为补气升阳尤为重要,病情发展太快,皆为阳气不足,不可一见发热就运用寒凉药。小儿阳气为坎中之阳,不耐消耗,补阳要以“醒阳”为主,不可一味投补补益之品,防止疾病后期邪恋。
3.2 重视抗真菌治疗
肺痈患儿多体质虚弱,且经长时间的抗生素、激素、雾化治疗或呼吸机治疗的重症患儿,真菌感染的几率较高,真菌检测试验(G试验)、曲霉菌检测(GM试验)常为阳性。真菌感染于肺虽无明确的中医病名,但其致病隐匿,缠绵不愈,中医认为多从湿热治疗,常加用土茯苓、木槿皮、一枝黄花、茶树根等具有抗真菌作用的药物[5]。
3.3 验方分析
自拟茎苇痈必清方以苇茎为君药,清透肺胃实热,解毒通络排脓,使胶结热痰迅速变成稀薄之痰从肺排出[6]。鱼腥草、生薏苡仁、炒桃仁、冬瓜仁、金荞麦、金牛根为臣药,鱼腥草以清肺见长,为治疗肺痈之要药;生薏苡仁、炒桃仁、冬瓜仁与芦根合成千金苇茎汤,该方药少精湛,合用上清肺热,下利肠湿,善排脓,解毒散结[6]。金牛根、金荞麦,其名与肺五行主金相应,有清热解毒、清肺化痰之功,治疗痰热壅阻肺络之证。川贝母、海蛤粉、海浮石、紫菀、款冬花为佐药。川贝母色白,与肺相应,可“润心肺,化燥痰”;海蛤粉、海浮石合用,一升一降,味咸,软坚散结,将胶固之痰化开并排出肺外[6];紫菀、款冬花润肺化痰,使肺不伤于燥。桑白皮、橘红、橘络、僵蚕、蝉蜕、甘草为使药,治痰先理气,气利痰自消。
4 案例举隅
患儿,女,3岁余。2018年6月21日因“反复咳嗽,发热20 d”就诊。20 d前患儿无明显诱因发热,体温39.9 ℃,伴咳嗽,肺部CT提示右肺下叶大片实变影,至河南省某医院行纤维支气管镜联合抗炎治疗。半个月后查肺部CT提示右肺下叶有脓胸及空洞形成,仍有实变,现求中医治疗,遂至我师门诊。症见:咳嗽而无力,喉中有痰,暂不发热,纳眠可,二便可,易出汗。查体:双肺呼吸音粗。诊断:大叶性肺炎,脓胸,肺坏死,肺空洞。给予自拟方茎苇痈必清方加减治疗。方药组成:大青叶15 g,桑白皮20 g,鱼腥草30 g,川贝母6 g,紫菀10 g,款冬花10 g,天花粉15 g,枇杷叶6 g,炒僵蚕10 g,蝉蜕6 g,橘红10 g,橘络6 g,赤芍12 g,红花6 g,川芎6 g,煅蛤壳15 g(先煎),海浮石15 g(先煎),两面针15 g,冬瓜子10 g,金荞麦15 g,桃仁10 g,芦根30 g,生黄芪6 g,葶苈子15 g,炙甘草6 g。7剂,水煎服,每2日服用1剂,早晚分服。二诊,服用上药后患儿咳嗽基本消失,未诉不适。上方加皂角刺15 g,炮山甲6 g。7剂,水煎服,每3日服用1剂,早晚分服。三诊,患儿无明显不适,复查肺部CT肺空洞消失。上方去葶苈子,加黄芪6 g,太子参10 g,淡附片6 g(先煎)。14剂,水煎服,每3日服用1剂,早晚分服。巩固治疗,不必复诊。
5 小结
历代医家采用中医药治疗肺痈积累了丰富的临床经验,并创立了许多有效方剂,如千金苇茎汤、桔梗汤等至今仍被应用。本病患儿就诊时脓已成,分期辨治,初诊用自拟茎苇痈必清方治疗,以解毒清热、祛痰化瘀为主;二诊时咳嗽消失,不代表脓已完全排出体外,加皂角刺、炮山甲通络透脓,防止瘀停体内,遇感复发;三诊时复查肺部CT基本痊愈,注重补气升阳,防止疾病后期阴损及阳,伤及人体正气。但若正气素虚或外邪较重,须防其病情发生变证。本病要注重预防,重视治未病理念,顺应节气变化,寒温有度,起居有节,并注意饮食,少食厚味之品。
参考文献
[1]林琴,余更生,田杰.儿童大叶性肺炎病原学变迁的临床分析[J].重庆医学,2005,34(2):214-215.
[2]李昌崇,林立.儿童呼吸系统疾病研究进展[J].中国实用儿科杂志,2011,26(5):321-325.
[3]宋玉格,余学庆,马锦地,等.肺痈病因病机及证素规律研究[J].世界科学技术-中医药现代化,2016,18(11):2025-2030.
[4]韩玉霞,刘晓静.赵坤运用生黄芪治疗小儿重症肺痈的经验探讨[J].中国民间疗法,2017,25(9):12-13.
[5]吕晓峰.中医药治疗肺部真菌感染进展[J].河北中医,2011,33(6):953-954.
[6]王立鹏.赵坤教授治疗儿童大叶性肺炎用药规律探讨[D].郑州:河南中医学院,2014.
来源：中医外治杂志 作者：王丛 张岩