早在先秦时期，《黄帝内经》《难经》等经典古籍就有大量关于痒症的论述，其后各代医家不断阐述论证、补充丰富痒症的理论。至隋唐时期，痒症的病因病机理论系统基本完善。两宋至明清时期，各代医家又丰富了痒症的治则治法、选方用药及饮食禁忌等。瘙痒作为一种常见的皮肤病临床表现，对患者生活质量及身心健康有显著的负面影响，尤其在老年患者中，瘙痒往往病因复杂，病程长久，因此在治疗上也更具挑战性。本文通过系统梳理痒症理论，总结痒症的病因病机，分析其与天癸竭之间的关系，以期为临床学习痒症理论及指导临床辨证论治提供思路。
1 瘙痒的定义
痒是指皮肤或黏膜受刺激而产生的一种感觉，是皮肤病的主要自觉症状，且常伴有不同程度的局部表现，如皮肤脱屑、潮红、丘疹、风团等；在疮疡的肿疡、溃疡阶段也时有发生。从春秋战国时期至今，关于痒的记载不胜枚举，如《博雅》记载“痒，病也”,《诗经·小雅》记录“癙忧以痒”,清·陈昌治刻本《说文解字》记载：“痒，疡也。从疒羊声。似阳切。”纵观历史记载，痒被认为是一种疾病或者是一种疾病的症状。
2 瘙痒理论的发展过程
早在先秦时期，痒症的理论体系已现雏形。《灵枢·经脉》曰：“足厥阴之别……虚则暴痒；督脉之别……虚则痒搔。”《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”《难经·四十八难》记载：“诊之虚实者，痒者为虚，痛者为实。”这一时期的理论着重体现了两个论点：一是因虚至痒，经脉、脏腑亏虚时即会表现出瘙痒的症状；二是痒痛在五脏皆属于心。可见，当时的医家已经对痒症的病因病性进行初步探索。
东汉时期，痒症理论也进一步得到开拓性发展。张仲景的《伤寒杂病论》中有3处涉及痒的论述：第1处，“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”;第2处，“脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解，反发热者瘥迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒也”;第3处，“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。第3处虽未提及“痒”字，但是“身如虫行皮中状者”状如瘙痒，这一点历来医家均无异议，故将其归于其中。这3处虽然所述机制各不相同，但是“无汗”这一证候均有体现。仲景在继承《黄帝内经》因虚至痒的理论后，认为各种原因导致汗孔闭合，无法宣发，郁而作痒，治疗均能以桂枝汤、麻黄汤类微发汗解表邪以止痒。《金匮要略·中风历节病脉证并治》言：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹。”胡希恕解释，邪气在表，中于经络之间，风寒未了，就容易引发瘾疹等疾病，令人身痒[1]。其明确讲述风寒束表致痒，即痒症属表。这一结论在清·吴谦所著《医宗金鉴》中也有论述：“故为瘾疹，身体为痒，痒者肌虚，为风邪外薄故也。”瘙痒因风邪而起的观点第1次被明确提出，这也是痒病机到目前为止最主流的看法[2]。
隋唐时期，朝廷的支持推动了中医药事业的发展，因此这一时期痒症的理论也得到了长足发展。大量医家通过临床观察整理，扩充了痒症的病因病机，整体框架也基本定型。隋·巢元方所著的《诸病源候论》第51～55篇均讲述痒症的相关疾病。书中阐述：“风气相搏，瘾疹，身体为痒。”“游风在于皮肤，逢寒则身体疼痛，遇热则瘙痒。”“邪气客于肌肉……又被寒搏皮肤……寒则表虚，虚则邪气往来，故肉痒也。凡痹之类，逢热则痒，逢寒则痛。”“夫人虚，风邪中于荣卫，溢于皮肤之间，与虚热并，故游奕遍体，状若虫行也。”多次强调了因虚至痒、因热而痒的病因病机。此外，巢元方还强调“肾荣于阴器，肾气虚，不能制津液，则汗湿。虚则为风邪所乘，邪客腠理，而正气不泄，邪正相干，在于皮肤，故痒。搔之则生疮”,明确了肾虚致痒的理论，将因虚至痒理论更加具体化。唐·孙思邈《备急千金要方·卷八·治诸风方》曰：“风邪客于肌肤，虚痒成风疹瘙疮。”该书还记载用石南汤治“六十四种风注走入皮肤中如虫行……瘾疹搔之则作疮，风尸身痒”,丰富了因风致痒的理论及选方用药。此外，王焘《外台秘要》云：“风邪客于肌中，肌虚真气致散，又被寒搏皮肤，外发腠理淫气行之则痒也。”“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”提出风与寒相搏致痒的理论，书中记载的大黄洗方等四方治疗的风瘙肿痒病位在头面，选方用药多为大黄、黄芩、黄连等寒凉之品，以方测证，可知其对应风热致痒理论。
宋元时期，多部本草、方剂书籍由政府组织修订，这一时期整理了大量止痒的方剂。《太平惠民和剂局方》《太平圣惠方》等典籍中记载了多达119种治疗各种因风引起瘙痒的方剂[3]。至明清时期，尤其是清代，中医外科学的发展到了繁盛时期，这一时期的外科著作、外科大家、外科流派不胜枚举。明·陈实功《外科正宗》记载神应养真丹内服佐以海艾汤熏洗治疗油风血虚风热证，苦参汤主治痤痹疮作痒，抓之又疼，坐如糠稳，难以安睡，以及其他治疗白屑风、漆疮等有痒症的方剂。清·许克昌、毕法编撰的《外科证治全书》曰：“痒风……肝家血虚，燥热生风。”认为痒症与肝血虚有关，再次拓展了因虚至痒的理论。清·吴谦《医宗金鉴》记载痒症应分别治之，如十全大补汤治疗痒症脾胃弱气血虚证，加味升麻葛根汤治疗痘疹欲出之痒，并提出疮疡将敛时作痒为脓成毒，为荣卫和畅之象，不必服药。清·王维德在《外科证治全生集》中记载金银散治疗恶疮极痒及湿疮瘙痒。明清时期治疗皮肤病痒症的方剂更加系统化，分型更加细化合理，并补充了饮食禁忌方面的内容，使痒症理论体系更加全面。
近现代对于瘙痒的研究越来越细化，现代医学认为引起瘙痒的病因主要分为内在因素和外部因素，内在因素多和遗传相关，外在因素复杂多样，包括物理、化学因素及精神因素等。虽然，目前瘙痒机制仍不清楚，可能是由组胺和非组胺类介质分别激活不同的神经元导致的[4]。也有学者认为，瘙痒致病机制主要集中在外周及脊髓的神经通路，其中瞬时受体电位(TRP)离子通道在多种瘙痒介质诱发的瘙痒中起到重要作用[5]。
3 天癸竭与老年皮肤瘙痒症的关系
3.1 老年皮肤瘙痒症
风瘙痒，也称为痒风，相当于西医学的皮肤瘙痒症。《外科证治全书·痒风》记载：“遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止。”其临床特点是：皮肤阵发性瘙痒，无明显原发皮损，搔抓后常出现抓痕、血痂、色素沉着和苔藓样变等继发性损害。临床上痒症可分全身性和局限性两种，老年皮肤瘙痒症即是全身性瘙痒症的一种类别，是一类原发或继发于老年人群的持续6周以上的慢性瘙痒性疾病，65岁以上多发[6]。国外相关研究显示，老年皮肤瘙痒症发病率尚不明确，约占11%～78%[7]。据调查统计，中国老年皮肤瘙痒症的总患病率为31.0%[8],且具有病程长、难治愈、远期疗效欠佳、易反复发作等缺点[9]。治疗上，使用屏障保护剂对老年皮肤瘙痒症尤为重要，系统用药仍以抗组胺类药物为主[10]。中医治疗该病以祛风止痒为总原则，根据患者个体情况进行综合辨证、内外结合，整体治疗，常见证型为风热血热、湿热内蕴、血虚肝旺等，常用外治疗法包括中药洗剂、膏剂、霜剂、药浴、针灸、刺络拔罐等多种形式[11]。
3.2 天癸的定义
天癸是中医学一个非常基础的特有名词，首见于《黄帝内经·素问》,然古籍中并未明确解释其意思，后世医家对天癸的认识各不相同，使得其内涵更加复杂。《素问·上古天真论》言：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”认为天癸至是人体生殖系统发育成熟的标志，天癸从孕育萌发至充盛，再到衰竭的规律，以及脏腑功能活动随天癸盛衰而发生的相应变化。《素问·上古天真论》言：“肾主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。五脏皆衰……天癸尽矣。”王冰在《重广补注黄帝内经素问》中注曰：“癸谓壬癸，北方水干名也……肾气全盛，冲任流通，经血渐盛，应时而下，天真之气降，与之从事，故云天癸。”说明天癸的产生依赖于五脏，是肾受五脏六腑之精气蓄积而产生的一种物质。
杨上善认为：“天癸，精气也。”张志聪、姚止庵等医家认为天癸是有形的男子精液或者女子经血[12]。唐·王冰言：“以月事为天癸者，非也，男女之精，皆可以天癸称。”其认为天癸并非单指女子月经。通过总结古今医家对天癸的认识，封鑫宇等[13]认为天癸是人体内不同年龄段物质和功能的总称，而并非是单一物质或功能。当代多数医家较为认同的观点即天癸源于先天肾精，受后天水谷精微的滋养而逐渐充盈，是一种推动人体生长发育生殖的特殊物质。
现代医学认为天癸与遗传因素、内分泌激素及生殖腺轴等密切相关。对于女性来说，促黄体生成激素和促卵泡成熟激素共同作用促进卵泡成熟，分泌雌激素、排卵，以及黄体的生成和维持；对于男性来说，促黄体生成素可以促成睾丸间质细胞合成和释放睾酮，而血清睾酮对物质代谢最重要的作用就是促使蛋白质合成，其能刺激机体生长，使新陈代谢增强，具有增强性欲、力量、免疫功能等功效，这与天癸促进人体生殖功能方面的作用十分相似。部分学者认为天癸的职能与下丘脑-垂体-性腺轴大致相当。李清瑜等[14]认为下丘脑合成、分泌促性腺激素释放激素的过程与天癸的至竭具有高度一致性。刘晓倩等[15]认为天癸充盛是排卵的动力来源，中西医排卵过程有共通之处。综上，天癸与生长发育生殖相关激素关系密切。
3.3 天癸竭与老年皮肤瘙痒症的关系
天癸是肾气充盛的产物，《素问·上古天真论》中讲到女子二七天癸至，从五七天癸开始由盛转衰至七七天癸竭，男子则二八天癸至，八八天癸竭。由此可见，天癸的至竭具有明显的时限性和节律性。人年老后天癸渐衰，与此同时脏腑、肌肤、孔窍等也会随之发生相应变化。五脏六腑、经络血脉逐步衰退，外在肌肤毛发失去精血津液濡养而干燥，而肌肤干燥恰恰是老年皮肤瘙痒症的直接致病机制之一[16]。
随着年龄增加，五脏六腑功能逐渐减弱，不能蓄积精气于肾，天癸必然随之而衰竭，因此人体逐渐气血亏虚、营卫失和，卫气虚弱、腠理亏虚无以卫外而致外邪侵袭，营血亏虚无以濡养肌肤而易生风作痒，内外合邪导致老年皮肤瘙痒症的发生。一项针对≥65岁老年人所患皮肤疾病的流行病学调查表明，瘙痒症的发病率随年龄增加而逐渐升高，且≥85岁的老年人发病率较高[17]。由此可见天癸与老年皮肤瘙痒症关系密切。
人体正常的生理与功能需天癸的推动和维持，天癸盛衰状态在功能状态上亦有相应表现。研究发现，若人体正常性生理和性功能不足，则可出现脑垂体分泌促性腺激素功能下降，引发一系列的神经功能相关的症状体征，然正常性生理与性功能需天癸的推动和维持，所以天癸功能状态失常，就会引发一系列的神经功能相关的症状体征，如烦躁、失眠、瘙痒等[18]。老年女性绝经后雌激素下降，血清黄体生成素和卵泡刺激素水平高于绝经前，这些激素促使皮肤老化、表皮变薄、真皮萎缩、皮脂腺功能减退，也更易引起瘙痒[19]。现代医学一般认为男性40～50岁时，血中睾酮浓度逐渐降低，这与天癸竭规律一致。王玉珠等[20]发现老年男性皮肤瘙痒症患者血清中睾酮相对较低，采用止痒停联合止痒油膏内外结合治疗可提高睾酮含量，从而改善皮肤瘙痒症状，说明血清睾酮含量与老年皮肤瘙痒症发生有一定关联。
4 小结
从先秦时期至今，经过两千多年漫长发展，中医痒症辨证论治理论体系在病因病机、治则治法、选方用药等方面逐渐完善，通过系统总结梳理可以帮助人们更好地认识痒症，推动现代中医痒症的研究。老年皮肤瘙痒症是困扰老年人的一大顽症，且由于其发病机制至今尚不明确，发病因素又相对复杂，如何正确辨证论治成为临床的一大难题。本文通过分析老年皮肤瘙痒症与天癸竭的关系，梳理天癸竭对皮肤瘙痒的影响，可为临床辨证治疗提供思路。
来源：中国民间疗法 作者：姚业静 王彦瑾 杨思敏 张雪珥 杨峥茹 郭静
成都中医药大学 成都中医药大学附属医院